4.1.Медико-социальные особенности пациентов с бесплодием

В ходе исследования нами проведен социологический опрос пациентов, обратившихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий, по анкете, включающей в себя вопросы медико-социального характера: возраст, социальное положение, доход семьи, образование, акушерско- гинекологический анамнез, наличие вредных привычек, информированность пациенток о методах лечения.

Опросник приведен в приложениях (см. Приложение №3).

Нами было опрошено 105 пар различных репродуктивных возрастов. При оценке возрастных характеристик пациентки с бесплодием были разделены на группы следующим образом: 1 группа – 20-25 лет, 2 группа – 26-30 лет, 3 группа – 31-35 лет и 4 группа - старше 35 лет. Такое деление по возрастам позволяет различить женщин более раннего, активного и позднего репродуктивного возраста. Подавляющее большинство, или 73,3%, опрошенных женщин в возрасте старше 30 лет, причем 38,1% из них входят в группу от 35 лет и старше. На ранний репродуктивный возраст (20-25 лет) приходится всего 4,8% бесплодных женщин, причем у большинства пациенток обращение в специализированный центр связано с мужским бесплодием, у 1% пациенток имеются пороки развития, при которых самопроизвольное наступление беременности вообще невозможно, еще у 1% женщин в анамнезе были либо 2 трубные беременности, либо гидро- , пиоасльпинксы, в связи с чем была произведена тубэктомия с двух сторон. На группу 26-30 лет приходится 21,9% бесплодных пациенток (рис. 18).

Полученные данные соответствуют наблюдаемым изменениям повозрастной рождаемости, подтверждая смещение реализации

репродуктивной функции на более поздний возраст, в котором пациенты гораздо чаще сталкиваются с проблемой бесплодия, а положительные исходы программ ВРТ имеют низкий процент.


38,1

4,8

35,2

21,9

20-25

26-30

31-35

старше 35

Рисунок № 18. Распределение женщин, обратившихся к ВРТ, по возрастным группам

Аналогичным образом, на группы по возрасту были распределены партнеры пациенток с бесплодием: 1 группа – 20-25 лет, 2 группа – 26-30 лет, 3 группа – 31-35 лет и 4 группа – 36 – 40 лет и старше 40. Наименьшая доля мужчин приходится на возраст 20-25 лет (1,9%), максимум составляют партнеры в возрасте 31-35 лет (31,7%), далее мужчины в возрасте старше 49 лет (27,9%) и одинаковый процент составляют мужчины в возрастах 26-30 лет и 36-40 лет, 17,3% и 21,2%, соответственно (рис. 19).

Повозрастное распределение наглядно демонстрирует, что среди пациенток с бесплодием преобладают женщины старших репродуктивных возрастов, так же, как и среди их партнеров, и во многих случаях в связи с возрастными особенностями, имеет место сочетание мужского и женского факторов бесплодия. Учитывая дисбаланс мужского и женского населения, мужчины старших репродуктивных возрастов активно участвуют в реализации детородной функции.

1,9


27,9

21,2

17,3

31,7

1 20-25

2 26-30

3 31-35

4 36-40

5 старше 40

Рисунок № 19. Распределение мужчин, обратившихся к ВРТ, по возрастным группам

Что же касается социального положения, то при оценке дохода семей и рода их деятельности, можно отметить, что большинство пациенток с бесплодием занимают активную жизненную позицию, являются социально востребованными, имеют высшее образование, средний доход и доход выше среднего. Наибольшая доля женщин относится к служащим (35,2%), рабочих и домохозяек приблизительно поровну (19% и 18,1%, соответственно), руководящие посты занимают 15,2% пациенток с бесплодием, по 2,9% приходится на научных работников и занятых иной деятельностью, не работают 6,7% женщин.

Среди мужчин на долю служащих приходится 34,4%, руководящие должности у 30,5%, рабочих 15%, заняты другой деятельностью (в основном, частный бизнес и предпринимательство) - 12,4% мужчин, научные сотрудники составляют 4,8%, не работают 2,9%. Таким образом, полученные данные подтверждают предположение о том, что многие пары стремятся реализоваться в социальной сфере и достичь определенного благосостояния, прежде чем родить ребенка.

В зарегистрированном браке состоят 70,5% женщин с бесплодием, в гражданском браке- 24,8% пациенток, в разводе – 3,8%, не замужем 1% из числа обратившихся. То есть, почти каждая третья пациентка (29,5%) из обратившихся в отделение ВРТ не состоит в зарегистрированном браке и не

рассматривает свое положение в качестве возможной причины отказаться от рождения ребенка вне брака, наоборот такое поведение подчеркивает осознанность решения реализовать детородную функцию.


0 0 5,7

88,6

5,7

1 незаконченное среднее

2

среднее

3 среднее

специальное

4

незаконченное

5

высшее

Рисунок № 20. Распределение женщин по уровню образования.

Подавляющее большинство женщин окончили высшие учебные заведения (88,6%), среднее специальное и незаконченное высшее образование имеют по 5,7% респондентов (рис. 20). Несколько иные результаты получены при изучении уровня образования у мужчин. Так, 76% составляют мужчины с высшим образованием, мужчины с незаконченным высшим – 10,5%, со средним специальным образованием составляют 9,6%. Среднее образование имеют 3,8% мужчин (рис. 21).


3,9 9,6

1 незаконченное


76,0

10,5

2

среднее

3 среднее

специальное

4

незаконченное

5 высшее

Рисунок № 21. Распределение мужчин по уровню образования

Для оценки дохода семей в анкету были включены вопросы, касающиеся жилищных условий и субъективной оценки дохода семьи. Большинство бесплодных пар проживают в отдельной квартире – 66,7% , частный дом имеют 17,1%, имеют комнату в квартире – 9,5%, 6,7% привели иные варианты ответов. Свой доход как ниже среднего оценили около 1,9% опрошенных, средний доход у 73,3%, выше среднего доход у 21%, высоким доход семьи посчитали 3,8% респондентов. Таким образом, большинство обратившихся за специализированной помощью имеют доход, позволяющий оплачивать программы ВРТ.

Среди вредных привычек оценивалось пристрастие к курению и употребление алкоголя. Большинство женщин - 74,3%, не имеют привычки табакокурения, 20% курят иногда в компаниях, к часто курящим отнесли себя 3,8%, курят постоянно 1,9% пациенток. Что же касается употребления алкоголя, то 30,5% женщин вообще не употребляют алкоголь, 69,5% употребляют спиртные напитки иногда, т.е. относятся к группе, называемой в англоязычной литературе, social drinking. Наличие профессиональных вредностей на рабочем месте отметили только 13,4% женщин. Среди них 46,1% к профессиональным вредностям отнесли работу с персональным компьютером; стрессовый фактор, отметили 23,1% пациенток, суточный график работы был у 7,7%. Вибрацию, как вредный производственный фактор, пыль, работу с вредными жидкостями отметили по 7,7% анкетируемых.

С целью оценки гинекологического анамнеза в анкету были включены такие вопросы, как возраст менархе, возраст начала половой жизни и вступления в брак, наличие различных заболеваний, оперативных вмешательств на органах малого таза, инфекциях передаваемых половым путем т.д. Средний возраст наступления менархе составил 12,9 ±1,3 лет (рис. 22). В целом, возраст наступления менструации варьировал от 10 до 18 лет.

Таблица № 8 Характеристика менархе у женщин, включенных в исследование

Возраст менархе N=105 %
11 лет и менее 15 14,3% Раннее менархе
12 - 14 лет 84 80%
старше 14 лет 6 5,7% Позднее менархе
Среднее значение 12,9

У большинства пациенток (80%) возраст менархе составил 12-14 лет. Раннее менархе выявлено у 14,3% женщин, позднее менархе – у 5,7% (таблица 8). Средний возраст начала половой жизни составил 18±1,9 лет (варьировал от 15 до 23 лет). Средний возраст вступления в брак или начала семейной жизни для состоящих в гражданском браке составил 23,9±4,7 года.

45

40

35

30

25 Менархе

20 Половая жизнь

15 Брак

10

5

0

1 21 41 61 81 101

Рисунок № 22. Средний возраст менархе, начала половой жизни, начала совместной жизни в гражданском или зарегистрированном браке

При анализе структуры бесплодия в исследуемой группе у 41% пациенток диагностировали первичное бесплодие, а у 59%, соответственно, вторичное. Среди женщин со вторичным бесплодием у 21% на момент

обращения в отделение ВРТ были дети. 7,6% женщин отметили, что дети от других браков есть либо у них, либо у их партнеров. В анамнезе от 2 до 4 беременностей отметили 12,4% женщин со вторичным бесплодием.

Таким образом, среди опрошенных женщин у 41% не было беременностей в анамнезе, т.е. эти пациенты обратились в отделение ВРТ по поводу первичного бесплодия. Учитывая тенденции к более позднему деторождению и наличие современных средств контрацепции, многие женщины откладывают зачатие и рождение ребенка до 30 лет, в связи с чем, возможен рост первичного бесплодия из-за снижения репродуктивной способности в этом возрасте. Кроме того, согласно литературным источникам, распространенность вторичного бесплодия среди всех женщин мира в возрасте 20-44 года почти в 2 раза больше, чем распространенность первичного. На 2010 год общее число бесплодных пар, на глобальном уровне, составило 48,5 млн., из них у 19,2 млн. пар диагностировано первичное бесплодие, у 29,3 млн. пар – вторичное. То есть, среди бесплодных пар почти у 40% выявлено первичное бесплодие, и еще 60% пар испытывают трудности с рождением очередного ребенка. Полученные нами данные сопоставимы с результатами других исследователей [107].

Наличие оперативных вмешательств на слизистой матки отметили более половины (64,8%) всех обратившихся женщин с бесплодием. У 15,2% из всех опрошенных женщин одна или несколько беременностей оказались неразвивающимися, в связи с чем было произведено инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание слизистой матки. Практически половина женщин с бесплодием (49,5%) в анамнезе имели аборты. С внематочной беременностью в анамнезе 3,8% пациенток, причем у 1% женщин с бесплодием были удалены обе маточные трубы. У 7,8% женщин в анамнезе обнаруживали миому матки с подслизистым расположением узлов, полипэктомия или выскабливание по поводу гиперплазии эндометрия была выполнена у 19% пациенток.

У всех пациенток со вторичным бесплодием было то или иное оперативное вмешательство на слизистой матки, в то время как у пациенток с первичным бесплодием такие вмешательства отмечены только у 23,3 % женщин.

При анализе гинекологической заболеваемости отмечено, что инфекции, передаваемые половым путем перенесли 66,7% опрошенных женщин, причем микстинфекция отмечена у 7,6% респондентов. Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе отметили 27,6%, миома матки различной локализации встречалась у 18,1%. Эрозия шейки матки выявлялась у 35,2% пациенток, 24,8% женщин имели в анамнезе эндометриоз различных локализаций, синдром поликистозных яичников диагностировали у 11,4%. Так же 21% женщин отметили нарушение менструальной функции различного характера. Преждевременное истощение яичников имело место у 6,7% женщин с бесплодием (14,2% - в возрастной группе 26-30 лет, по 42,9% - в возрастных группах 31-35 лет и старше 35 лет). Аномалии развития половых органов имели место в 1% случаев. Различные образования яичников, а так же апоплексии отмечены в анамнезе у 27,6% пациенток с бесплодием. Лишь 7,6% пациенток не имели в анамнезе гинекологических заболеваний.

Таким образом, полученные данные совпадают с данными литературного обзора и показывают, что с увеличением репродуктивного возраста отмечается накопление гинекологической патологии и увеличивается доля оперативных вмешательств на репродуктивных органах, что во многом влияет на результативность программ ВРТ.

Из всех опрошенных женщин впервые обратились за лечением в специализированный центр ВРТ 21% пациенток. 79% пациенток ранее лечили бесплодие либо в коммерческих центрах, либо в государственных учреждениях, причем некоторые обращались как в коммерческие, так и государственные центры. Среди женщин, проходивших лечение с помощью различным методик ВРТ, 24,3% пациенток ранее проходили программу ЭКО,

13,5% женщин – программу ЭКО+ИКСИ, 23% ранее прибегали к инсеминации, 1,4% пациенток ранее проходили лечение методом ЭКО в естественном цикле. Остальным пациенткам (37,8%) проводилось несколько различных программ. Многие пациенты пытаются пройти лечение в различных учреждениях в надежде забеременеть. Некоторым больным в связи с сопутствующей патологией или анамнестическими данными отказывают в одних центрах и они, утаивая информацию, которая, как они считают, может быть причиной отказа в лечении, обращаются в другой центр ВРТ.

Некоторые методики ВРТ, например, ИМСИ в связи с высокой стоимостью необходимого оборудования проводятся не во всех клиниках, поэтому при отсутствии необходимых методик ВРТ пациенты вынуждены искать другой центр, где им смогут оказать помощь с применением того или иного метода лечения.


35 31,0

30

25

20

15

10

5

0

28,4

18,9

10,8

4,1

1,4 4,1 1,4

1 2 3 4 5 6 7 более 7

Рисунок № 23. Распределение женщин по количеству попыток ВРТ в анамнезе

Число попыток программ ВРТ в анамнезе варьировало от 1 до 7 и более. Доля женщин уменьшается с ростом числа попыток ВРТ в анамнезе, т.е. максимальное число женщин имеют в анамнезе 1 попытку (31%), 2 попытки применили 28,4% пациенток, у 4% респондентов 7 попыток ЭКО выполнены ранее (рис. 23). Многие в надежде на наступление беременности проходят лечение в различных клиниках (79%). Ориентируясь на заявления СМИ о

самостоятельном наступлении беременности и родах у возрастных женщин, пациентки позднего репродуктивного возраста, не имеющие собственных детей, упускают возможность выносить и родить собственных детей, откладывая беременность на еще более поздний возраст, в связи с чем пациенткам требуются программы не только с использованием донорских клеток, но и с участием суррогатных матерей. Таким образом, при анализе количества попыток установлено, что у 40,6% пар в анамнезе более 2 попыток ВРТ, что свидетельствует о недостаточном обследовании, необходимости применения других программ ВРТ. Проведение медико- генетического консультирования и ПГД с целью дообследования позволит сэкономить время и средства больного и оптимизировать дальнейший выбор программ ВРТ для достижения положительного исхода.

По ответам на вопрос, как вы оцениваете свое здоровье, пациентки разделились на три группы: 48,6% женщин сочли свое здоровье хорошим, 44,8% - удовлетворительным и только 6,6% - плохим (рис. 24).


44,8

6,6

48,6

хорошее здоровье удовлетворительное плохое здоровье

Рисунок № 24. Распределение женщин по субъективной оценке состояния здоровья

При оценке продолжительности обследования и консервативного лечения в условиях поликлиники были получены следующие данные. Минимальная длительность обследования и наблюдения пациентки по бесплодию в поликлинике составила 6 месяцев, некоторые пары

наблюдались в женской консультации по поводу бесплодия в течение 10 лет, прежде чем обратиться в специализированный центр. В большинстве случаев врачи женской консультации обследовали в связи с отсутствием беременности и ждали самопроизвольного наступления беременности у пациенток в течение 2 лет до момента обращения в специализированный центр(36,5%), в течение 1 года или 3 лет наблюдалось по 18,8% пациенток. Приведенные данные показывают, что имеет место несоблюдение стандартов диагностики бесплодия и отсутствие преемственности в работе амбулаторно- поликлинических учреждений и специализированной помощью в центрах ВРТ. Интересно, что длительность наблюдения в консультации в течение 5 лет, отмечена у 12,5% женщин, в течение 6 месяцев, 1,5 лет, 4, 6 и 10 лет не

превышала 4% (2%, 4,2%, 3%, 3% и 1%, соответственно). С ответом затруднились 8,6% из всех опрошенных пациенток.

Средняя длительность наблюдения в женской консультации до момента обращения в специализированный центр составила 1,9 года. Отметим, что согласно приказу № 107, рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев, а в случае установления причины бесплодия и проведения лечения длительность наблюдения не должна превышать 12 месяцев, если беременность не наступает. Максимальный период наблюдения составил 10 лет (2,6%), минимальный – 6 месяцев (4,8%), кроме того 36% женщин в женской консультации вообще не наблюдались и сразу обращались в специализированные учреждения.

Так же следует отметить, что только лишь 35,2% женщин были направлены за получением специализированной помощи врачами женской консультации, 50,5% пациенток обратились самотеком, 14,3% женщин прибегли к помощи специалиста по настоянию родственников, что является примером нарушения этапности оказания медицинской помощи. В связи с отсутствием беременности 64,8% пациенток впервые обратились в различные государственные медицинские учреждения. 35,2% женщин

прибегли к помощи частных специалистов. Интересно отметить, что из всех опрошенных пациенток, несмотря на проводившееся врачами обследование и лечение, пытались самостоятельно вылечиться от бесплодия 12,4% женщин, что свидетельствует о низкой информированности самих женщин по вопросам бесплодия.

Средний возраст женщин, которым диагностировали бесплодие, составил 32,4±4,8 лет, его минимальное и максимальное значение составило 23 и 40 лет, соответственно. Чаще бесплодие диагностировали пациенткам в возрастной группе 31-35 лет (37%), бесплодие в возрастной группе 26-30 диагностировано у 31%, на группу 20-25 приходится 19%, в возрасте старше

36 лет бесплодие диагностируется в 13% случаев. 1,9% пациенток затруднились с ответом на вопрос, в каком возрасте им диагностировали бесплодие. Таким образом, средний возраст диагностики бесплодия у 50% женщин составил 30 и более лет, что существенным образом отражается на исходах программ ВРТ. Данный возрастной интервал как возраст диагностики бесплодия может определяться откладыванием реализации детородной функции на более старший возраст, либо неоправданно длительным наблюдением на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи, либо несоблюдением принципа преемственности оказания медицинской помощи.

В 23,8% случаев имело место сочетание мужского и женского факторов бесплодия. Чисто мужской фактор выявлен в 11,4% случаев, аналогичный процент пациенток не знают, какой фактор бесплодия у них имеется, так как обратились за специализированной помощью впервые или не проходили полноценное обследование. У 53,4% бесплодие обусловлено только женским фактором.

При анализе структуры женского бесплодия можно отметить, что в 23% случаев имеет место трубно-перитонеальный фактор, в 15,2% - эндокринная патология, шеечный фактор выявлен у 2% пациенток, абсолютный трубный фактор имеет место в 3,8% случаев, на маточный

фактор приходится 7,5%, а также в 7,5% случаев имеет место преждевременное истощение яичников (рис. 25). Еще 21% респондентов не знают точно, в чем причина бесплодия. Почти в 20% случаев имеет место сочетанная патология, приводящая к бесплодию.


21

20

7,5

7,5

23

3,8

15,2

Трубно-перитонеальный фактор Эндокринный фактор

Шеечный фактор

Трубный фактор Маточный фактор Истощение яичников

2 Сочетанный генез

Причина не установлена

Рисунок № 25. Распределение женщин по причинам бесплодия

Известно, что в связи с диагностикой бесплодия могут изменяться психологическое состояние, поведение в социуме, поэтому в анкету были включены вопросы, позволяющие определить, что изменилось в жизни пациентов после диагностики бесплодия (рис. 26). 28,6% женщин отметили, что после постановки диагноза в их жизни ничего не изменилось, у 1% опрошенных брачные отношения стали крепче, в 4,9% процентах случаев распался брак, 3,9% женщин сменили работу. 6,8% пациенток сообщили, что у них ухудшились отношения в семье, в 7,7% процентах случаев диагностика бесплодия привела к ухудшению интимных отношений, 10,5% пациенток погрузились в работу, что привело к карьерному росту, 8,6% женщин из-за бесплодия отказались от вредных привычек, 18,2% женщин считают, что к ним стали больше проявлять внимания родственники и коллеги. У 9,6% женщин диагностика бесплодия привела к изменению нескольких из вышеперечисленных жизненных аспектов. Таким образом, только у 28,6%

женщин не изменился характер социального функционирования после диагностики бесплодия, в то время как остальные респонденты нуждались в тех или иных реабилитационных мероприятиях.


35 28,6

30

25

20

15

10

5

0

18,2

10,5 9,6 8,6 7,7 6,8

4,9 3,9

1

Рисунок № 26. Изменения в жизни женщины после диагностики бесплодия (%)

Существуют различные мотивации, которые заставляют супружеские пары обратиться к ВРТ. 75% женщин обратились к вспомогательным репродуктивным технологиям, так как хотят родить ребенка, 2% сообщили, что прибегли к ВРТ, так как бесплодие партнера не поддается лечению. В 1

% случаев мотивом для обращения в медицинское учреждение послужило отчаяние, 2% обратились за помощью в связи с анатомическими изменениями, в результате которых самопроизвольная беременность невозможна, еще 14,5% респондентов затруднились с ответом.

80

60

40

20

0

Рисунок № 27. Частота ответа пациенток с бесплодием, на вопрос о том, что послужило причиной для обращения к методикам ВРТ

Наличие какого-либо дефекта или ощущение своей неполноценности у человека часто приводит к отрицанию проблемы, изменению поведения, скрытности. Так и пациенты с бесплодием зачастую скрывают, что прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям. По нашим данным, 36% пациенток отрицательно отнеслись к тому, чтобы кто-то узнал о том, что они родили ребенка «из пробирки», 58% женщин нейтрально относятся к тому, чтобы окружающие знали о их проблеме, и почти 6% охотно рассказывают о своем состоянии.

При изучении доступности ВРТ некоторыми авторами отмечено, что получение медицинских услуг по лечению бесплодия недоступно в финансовом отношении для многих граждан [18]. Согласно нашим данным, 80% женщин сообщили, что деньги на лечение – это личные сбережения. В 13% случаев лечение помогает оплатить семья, кредит взяли почти 3% опрошенных, как личные средства, так и семейные сбережения вложили в лечение почти 4% женщин, кредит и личные сбережения использует почти 1% пациенток. 40% опрошенных женщин считают, что стоимость лечения с помощью репродуктивных технологий, высокая, 55% считают, что цена приемлемая. Таким образом, немаловажное значение имеет вопрос об оказании помощи по лечению бесплодия в рамках программы ОМС.

В связи с актуальностью проблемы бесплодия особое значение имеет информированность врачей амбулаторного звена и самих бесплодных пар о современных методах лечения бесплодия. 89,5% опрошенных женщин обратившихся за специализированной помощью имеют представление о методе лечения с помощью технологий ВРТ в то время, как 10,5% не знают, в чем заключается суть метода. 3,2% женщин получили информацию о методах ВРТ от врачей гинекологов женских консультаций (рис. 28), от врачей других специальностей – 38,3%. Поиском в интернете занимались 22% опрошенных пар, и чуть более 2% супругов получили информацию либо из медицинской литературы, либо от знакомых. Остальные 34,5% предпочли осведомиться в нескольких источниках. Таким образом, врачи первичного звена не являются основным источником информации о том, что такое вспомогательные репродуктивные технологии.


34,5

2

3,2

22

38,3

ж.к.

врач-специалист интернет

литература, знакомые

несколько источников

Рисунок № 28. Источник информации для женщин о ВРТ

При выборе учреждения многие руководствуются информацией, полученной из совершенно разных источников. Так, 32,5% респондентам рекомендовали центр по лечению бесплодия врачи гинекологи женской консультации и врачи других специальностей, в 28,5% случаев основным источником информации явился интернет. По рекомендации знакомых лечебное учреждение выбирают 39% респондентов. Что касается

осложнений, то при обращении за специализированной помощью 80% пациенток были предупреждены о возможных осложнениях.

В 17% случаев обратившиеся в специализированное учреждение пациенты желают проконсультироваться у других специалистов, таких как генетик, иммунолог, эндокринолог, уролог/андролог.

На вопрос, сложно ли найти информацию о методах лечения бесплодия и другие сведения, касающиеся ВРТ, 72% пациентов сообщили, что информацию найти не сложно, противоположного мнения придерживаются 20% опрошенных, еще 8% вообще не искали информацию.

При изучении того, как настроены пациенты, обращающиеся за лечением с помощью ВРТ, нами установлено, что 27% женщин готовы лечится «до победного», 3% уже забеременели, еще 28,5% настроены на различное число попыток (от 2 до 10), по 1% нацелены сразу забеременеть или лечиться так долго, на сколько хватит терпения. Еще 39,5% затруднились ответить на данный вопрос.

<< | >>
Источник: Машина Мария Андреевна. Оптимизация специализированной медицинской помощи бесплодной паре. 2015

Еще по теме 4.1.Медико-социальные особенности пациентов с бесплодием:

  1. Глава 4. Изучение медико-социальных характеристик пациентов с бесплодием и анализ факторов риска нарушений репродуктивной функции
  2. Генетические особенности пациентов с бесплодием
  3. Особенности медико-социальной экспертизы больных с последствиями травм органа зрения
  4. Медицинские и социальные проблемы бесплодия
  5. Социально-правовые и медико-социальные аспекты глазного травматизма
  6. Глава 6. Изучение исходов программ ВРТ у пациентов с генетическими аспектами бесплодия
  7. Часть III. Паллиативная помощь пациентам с ВИЧ/СПИД. Истории пациентов и интервью с социальными работниками
  8. Оценка реципиентами почечного трансплантата и пациентами на программном гемодиализе социальной значимости заболевания и лечения и ее роль в формировании качества жизни пациентов
  9. 1.5. Порядок проведения медико-социальной экспертизы
  10. Медико-социальная экспертиза нетрудоспособности
  11. Порядок проведения медико-социальной экспертизы гражданина
  12. Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу
  13. 1.2. Медико-социальная экспертная комиссия (МСЭК), функции, состав