ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (4, 5)

1. Этика паллиативной помощи

Медицинская этика состоит в применении этических принципов к медицинской практике и медицинским исследованиям. Вопросы медицинской этики требуют осмысления в спорных случаях.

Соответственно, жестких правил решения этических проблем в медицине нет. Тем не менее, специалисты единодушно считают, что принятие решений в паллиативной помощи должно строиться на четырех основных принципах.

Уважать мнение пациента. Этот принцип подразумевает, что каждый человек имеет право и способности решать за себя сам, руководствуясь собственными взглядами, убеждениями и жизненным опытом. Иными словами, пациент имеет право выбрать не тот метод лечения, который ему советует врач. Решение пациента должно отражать его взгляды, быть основано на предоставленных ему исчерпывающих сведениях и принято после подробного обсуждения. Так, отказ от того или иного метода лечения может быть обоснован религиозными убеждениями. Помешать выяснить предпочтения пациента могут многие факторы, среди которых и психические расстройства, и обусловленный болезнью стресс, и сложности во взаимопонимании. Уважение мнения пациента требует, чтобы врач был честен с пациентом и сообщал ему правду о его состоянии, целях и доступных методах лечения, возможных исходах. Следует также учитывать, что во многих странах с ограниченными ресурсами сохранились традиции семейной общины и право старших влиять на решения и принимать их. Очень часто женщина не предпринимает никаких действий без разрешения своего мужа, либо только муж принимает все важные решения относительно лечения своей жены.

Действовать во благо. Соблюдение этого принципа требует от врача предотвращать и устранять все, что для больного плохо, и при этом делать и развивать все, что для него хорошо. Этот этический принцип наиболее широко применяется в медицине. Иными словами, медицинские работники должны стремиться принести пациенту максимальную пользу. Практический пример применения этого принципа: действенная обезболивающая или другая симптоматическая терапия, проводя которую, медицинские работники чутко поддерживают больного и его близких, оказывая им всевозможную помощь.

Не навредить. В этом случае речь идет о недопустимости намеренного причинения вреда. Примеры нарушения этого принципа: бестактное сообщение неблагоприятных сведений, неверное лечение боли или других симптомов, проведение интенсивных мер, недопустимых при данном состоянии больного, применение транквилизаторов без согласия больного, отказ в лечении или неоправданное его прекращение.

Таким образом, самоубийство с помощью врача, которое часто ошибочно воспринимают как средство избавления от боли и страданий, следует расценивать как причинение вреда. Подобные действия неприемлемы в любом случае, их никогда не следует путать с паллиативной помощью, которая направлена на укрепление жизни.

Быть справедливым. Данный принцип подразумевает, что помощь должна быть беспристрастной. Это означает, что пациент должен получать ту помощь, которая ему необходима по медицинским показаниям и по закону. Справедливость можно понимать как «всеобщее равенство», «каждому — по потребностям» или «каждому — должное». Однако сами понятия «должное», «равенство» и «приоритет» определяются по-разному. Примеры применения принципа справедливости: выбор реципиента при трансплантации органов, сортировка больных в приемном покое, прием в стационарное или амбулаторное отделение хосписа. Кому отдать предпочтение? Справедливость при оказании помощи требует рассматривать понятия о добре и других общественных ценностях с точки зрения общественного здравоохранения.

Упомянутые принципы важно учитывать при любом принятии решения в паллиативной помощи. Следует помнить, что в определенных обстоятельствах любой человек может иметь преимущества перед другим. Ниже мы в общих чертах рассмотрим более жизненные и конкретные вопросы, чтобы помочь медицинским работникам на практике соблюдать четыре основных этических принципа.

1. Мнение пациента

Чтобы принимать решения относительно паллиативной помощи, пациенту необходимо:

■ понимать физиологическую суть своей болезни и воспринимать смерть как естественное и неизбежное явление;

■ уметь рассуждать и осознавать последствия своих решений (данная способность приобретается в стадии формирования мышления в ходе умственного развития);

■ обладать способностью действовать самостоятельно, не отступая перед авторитетом врача или родителей.

Можно выделить четыре основных уровня участия пациента в принятии решений:

■ получение информации;

■ получение консультации;

■ выражение взглядов, которые должны быть учтены при принятии решения;

■ непосредственное принятие решения.

Чтобы действовать независимо, необходимы целенаправленность, сознательность и свобода от внешних влияний. Уважая независимость пациента, врач должен не только позволить ему принять собственное информированное решение, но и помочь ему. Для этого важно убедиться, что пациент хорошо осведомлен и на него не давят страх, боль или депрессия — состояния, способные повлиять на способность здраво и свободно мыслить.

Коротко говоря, чтобы действовать независимо, пациент должен показать, что он сознает, в каких обстоятельствах находится и к каким последствиям могут привести принятые им решения. Кроме того, пациент должен суметь донести до врача свое решение.

Особые сложности в вопросах независимости пациента возникают при паллиативной помощи ребенку. Ребенок — это и младенец, который не умеет говорить, и подросток, жаждущий самостоятельности. Способность ребенка принимать информированное решение зависит не только от уровня его развития, но и от его жизненного опыта. Так, восьмилетний ребенок с хроническим заболеванием, благодаря приобретенному им опыту, может быть более значимым участником процесса принятия решений, чем подросток, который раньше ничем серьезным не болел.

Даже в тех случаях, когда лечением ребенка руководят взрослые, некоторые решения он способен принимать сам. К примеру, он может решить, когда принимать анальгетики, или выбрать, в каком месте проводить венепункцию. Получая полномочия такого рода, ребенок обретает ощущение собственной силы, которое положительно влияет на его отношение к лечению. Кроме того, даже в тех случаях, когда ребенок не способен действовать самостоятельно, взрослые должны учитывать его пожелания и интуитивные стремления и целенаправленно выяснять их.

Наконец, как было сказано выше, важно помнить, что во многих странах с ограниченными ресурсами сохраняются традиции семейной общины и право старших влиять на решения и принимать их. Очень часто женщина не предпринимает никаких действий без разрешения своего мужа, либо только муж принимает все важные решения относительно лечения своей жены.

3. Дееспособность

Каждый пациент, даже маленький ребенок, имеет право знать обо всех решениях, влияющих на его будущее. Ребенка необходимо привлекать к принятию решений в максимально возможной для его уровня развития степени. Более того, крайне важно понимать, что неспособность ребенка говорить или участвовать в своем лечении отнюдь не означает, что его страдания не должны приниматься в расчет при сопоставлении пользы и вреда, которые может повлечь то или иное решение.

Ниже перечислены факторы, от которых зависит дееспособность пациента.

■ Умственные способности. Судить о них можно по тому, как пациент рассказывает историю своей болезни, описывает свое состояние, понимает варианты лечения и оценивает последствия того или иного решения. Кроме того, следует принять во внимание образование пациента, разговорную речь, его способность принимать решения.

■ Расстройства мышления (психические расстройства).

■ Пациент 18 лет и более считается дееспособным, и в конечном счете сам отвечает за решения относительно своего лечения. Тем не менее, такие пациенты часто обращаются за советом к родным. Ограниченно совершеннолетний пациент по закону имеет право согласиться на лечение, но не имеет права на отказ от реанимации, если его родители против.

■ Пациентов 16-18 лет, как правило, считают дееспособными и, таким образом, относят их в категорию ограниченно совершеннолетних. Пациентов младше 14 лет обычно признают недееспособными. Дееспособность пациента 14-16лет оценивают тщательнейшим образом.

Следует отметить, что в разных странах возраст совершеннолетия разный, и именно его, равно как и культурные традиции, следует учитывать при оценке дееспособности. B то же время, дети развиваются с разной скоростью, и ребенок 10 лет может быть более зрелым и принимать более взвешенные решения, чем подросток 14 лет. Таким образом, судить о дееспособности ребенка следует строго индивидуально (5).

Заключение о дееспособности пациента необходимо внести в медицинские документы.

2. Реанимационные мероприятия

Современный врач, при наличии достаточных средств, располагает целым арсеналом реанимационных и поддерживающих жизнь мероприятий. Их применение определяется пользой, которую они способны принести конкретному пациенту. B то же время иногда лучшее, что можно сделать для больного — не применять такие мероприятия.

Не применять или прекратить реанимационные мероприятия бывает целесообразно в пяти указанных ниже случаях:

■ смерть мозга, установленная в соответствии со стандартными диагностическими критериями;

■ хроническое вегетативное состояние, при котором у пациента наблюдается «длительная и необратимая утрата восприятия себя и действительности, неспособность к общению на любом уровне»;

■ безнадежное состояние, при котором реанимационные мероприятия только отдаляют смерть, не принося больному облегчения;

■ безвыходная ситуация, в которой реанимационные мероприятия могут позволить пациенту выжить, но его психическое или физическое состояние будет настолько тяжелым, что его существование станет невыносимым;

■ невыносимая ситуация, в которой дальнейшее лечение прогрессирующего необратимого заболевания становится таким тяжелым, что пациент не в состоянии его переносить.

Решения о проведении реанимационных мероприятий принимают на основании сопоставления пользы и вреда. Любое мероприятие оправдано, если его ожидаемая польза превосходит возможный вред. Под вредом следует понимать упорную боль, инвалидность, эмоциональные страдания и другие последствия, существенно снижающие качество жизни. По мере прогрессирования заболевания некогда бесспорная целесообразность того или иного вмешательства становится все более сомнительной. Так, мероприятия, безусловно оправданные на ранних стадиях болезни, когда пациент ведет полноценную жизнь, на поздней стадии болезни уже не столь целесообразны.

Независимо от возможности выздоровления, долг медицинских работников — утешать больного и заботиться о его благополучии, делая все возможное, чтобы предотвратить боль и не допустить страданий.

3. Практика принятия решений и уверенность

B табл. 4 перечислены вопросы, на которые должен ответить каждый, кто принимает решения относительно ведения больного.

Таблица 4. Вопросы в основе принятия решений

■ Способно ли данное вмешательство остановить развитие болезни?

■ Как данное вмешательство отразится на качестве жизни больного?

■ Облегчит ли данное вмешательство имеющиеся симптомы?

■ Ухудшит ли данное вмешательство состояние больного?

■ Как долго больной будет чувствовать себя хуже?

■ Что будет, если данное вмешательство не применять?

■ Как данное вмешательство повлияет на исход болезни?

Чтобы принять решение, не обязательно быть полностью уверенным в его правильности. Здесь, как и во многих других областях медицины, абсолютно правильных решений может не существовать, и потребуется серьезно размышлять, чтобы выбрать верный путь.

Иногда польза того или иного метода лечения не очевидна. B таких случаях, возможно, целесообразно его опробовать в течение четко определенного и заранее оговоренного срока. Если по истечении этого срока лечение не принесет пользы, либо неблагоприятные последствия превзойдут его пользу, его следует отменить.

6. Воздержание от реанимации и ее прекращение

На споры о том, есть ли разница между воздержанием от реанимации и ее прекращением, потрачено много сил. Безусловно, и родственники пациента, и участвующие в его лечении медицинские работники гораздо тяжелее переносят прекращение реанимационных мероприятий, например ИВЛ, поскольку в этом случае смерть наступает мгновенно. Однако ни с этической, ни с юридической точек зрения разницы между воздержанием от реанимации и ее прекращением нет. Понимать это крайне важно, поскольку иногда реанимацию не начинают из страха не суметь оправдать ее неизбежное прекращение. Тем не менее, любое мероприятие, от которого этически оправдано воздержаться, столь же оправдано прекратить. Таким образом, как уже говорилось выше, часто реанимацию целесообразно начать, но заранее определить срок, по истечении которого она будет прекращена, если не принесет пользы.

7. Кто должен принимать решения по поводу паллиативной помощи?

B принятии решений, которые касаются умирающего пациента, должны участвовать сам больной (по возможности), его родственники и все обслуживающие его медицинские работники. Главным условием принятия таких решений является откровенность между медицинскими работниками и семьей пациента.

Родные пациента лучше других понимают его стремления, желания и предпочтения. Их роль особенно велика, когда речь идет о ведении ребенка или больного, не способного высказать свое мнение в силу тяжелого состояния. Втаких случаях интересы пациента в первую очередь должны представлять члены его семьи. Следует отметить, что иногда лучше других пациента знают и понимают не самые близкие его родственники, и тогда их тоже необходимо привлечь к принятию решения. Так, бабушки и дедушки ребенка, не получив возможности узнать о его состоянии от врачей, часто бывают обеспокоены и расстроены решениями, принятыми без их участия. Об этом крайне важно помнить при ведении пациентов в странах с ограниченными ресурсами, поскольку в них понятие «семья» часто шире, чем в развитых странах, и включает не только ближайших родственников. Медицинские работники должны стремиться выявить всех, кто хочет или должен участвовать в принятии решения по поводу ведения ребенка (например, опекунов).

Продолжая тему ведения детей, следует еще раз подчеркнуть необходимость оценивать дееспособность пациента. Кроме того, важно помнить, что мнение ребенка следует учитывать всегда. Даже если он слишком мал, чтобы выразить свои взгляды, необходимо постараться понять, как бы он мог отнестись к тому или иному решению. Безусловно, точно установить это невозможно, но попытаться действовать в интересах ребенка хотя бы чисто символически важно.

Медицинский работник обязан рассказать пациенту и его родным о достоинствах и недостатках каждого варианта лечения. На основании собственного опыта он может сообщить, какой из них отвечает интересам пациента в наибольшей степени. Кроме того, мнение о наиболее целесообразном методе ведения необходимо узнать у всех членов бригады, ведущей пациента (если таковая имеется), поскольку каждый из них может иметь свой взгляд на его предпочтения и пожелания его семьи. Важные для принятия решения сведения способны предоставить медсестры, которые проводят много времени со своими подопечными. Конечно, не стоит ждать, что с решением будут согласны все, однако у каждого, кто помогал пациенту, должно остаться ощущение, что к его мнению прислушались. Наконец, важно помнить, что свою значимость и причастность к принятию решений должны чувствовать все, кому эти решения доведется исполнять —медицинские сестры, нянечки, санитарки.

4. Разногласия

Общество предоставляет каждому из нас право решать вопросы, касающиеся нашего лечения. Иногда пациенты (или родители больного ребенка) настаивают на лечении, которое медицинским работникам представляется неоправданным, или, напротив, наотрез отказываются от лечения, которое врачи считают полезным. Именно для того, чтобы лечение максимально отвечало интересам пациента, в принятии решения должны участвовать и пациент или его родные, и медицинские работники.

Большинство разногласий устраняется в ходе открытого и честного обсуждения. Принятие решений следует рассматривать не как отдельно взятое событие, а как процесс. Пациентам и их родственникам часто требуется время, чтобы воспринять и осмыслить сложные медицинские сведения. Разрешить стойкие разногласия помогает мнение постороннего специалиста. Часто полезно привлечь к обсуждению других родственников, либо обратиться за советом к авторитетным гражданам — представителям культурной либо религиозной общины.

5. Распоряжения на случай утраты самостоятельности

Когда человек тяжело болен, следует помнить о возможности постепенного или внезапного ухудшения его состояния. Медицинские работники должны помочь пациентам и их близким подготовиться к подобной ситуации, чтобы избежать применения вмешательств, не способных принести пользу. Предпочтительно (а кое-где и обязательно) составить письменные распоряжения и внести их в историю болезни.

B распоряжениях пациента должны быть указаны:

■ обсужденные вопросы;

■ лица, присутствовавшие при обсуждении;

■ принятое решение;

■ воля пациента в отношении различных вмешательств;

■ лица, к которым следует обратиться при ухудшении состояния пациента.

Во многих странах требуется составлять распоряжения на случай утраты самостоятельности — устно или письменно изложенные пожелания пациента относительно его ведения перед смертью на случай утраты способности к принятию решений. Пример такого распоряжения: «Прошу не проводить мне сердечнолегочную реанимацию, парентеральное питание, ИВЛ и гемодиализ, если единственной их целью будет являться продление жизни». Распоряжения на случай утраты самостоятельности могут быть составлены только добровольно.

B некоторых странах понятие самостоятельности пациента не сложилось, и люди не решаются или отказываются составлять подобные распоряжения. Кроме того, в таких странах в отношении некоторых вмешательств пациенты не имеют права принимать решения. Наконец, в разных странах и даже в разных областях одной страны распоряжения пациентов имеют разную юридическую силу.

Рассматривая распоряжения пациента, главное — убедиться, что они составлены не под влиянием сиюминутного настроения, а хорошо продуманы и останутся неизменными. Пока пациент не страдает тяжелым заболеванием, ему сложно серьезно взвесить распоряжения на случай утраты самостоятельности. Следовательно, при выявлении такого заболевания важно выяснить, остаются ли составленные ранее распоряжения в силе, или их необходимо изменить. Если распоряжения противоречивы или неоднозначны, принимать решения следует на встрече многопрофильной медицинской бригады с членами семьи, либо обратиться за помощью в комиссию по медицинской этике.

Распоряжения на случай утраты самостоятельности не могут быть исчерпывающими. Если польза того или иного вмешательства очевидна, отказываться от него нецелесообразно. Тогда как распоряжения пациента прежде всего направлены на выбор тактики ведения перед смертью, важно учесть не только волю пациента, но и предпочтения его семьи и общественные ценности. Медицинские работники должны уважать чувства близких больного и учитывать их при подготовке распоряжений.

10. Эвтаназия

IAPAC и другие медицинские ассоциации и объединения заняли жесткую непримиримую позицию в отношении практики активной эвтаназии (6). Чрезвычайно важно различать качественную медицинскую помощь и эвтаназию. Первая подразумевает вдумчивую оценку необходимости любого вмешательства с точки зрения интересов пациента. Если вмешательство не может быть оправдано интересами больного (его вред превосходит пользу), от него воздерживаются, либо отменяют его. Врач может понимать, что в результате пациент умрет, однако смерть не является целью его действий. Задачей эвтаназии (и пассивной, и активной), напротив, является смерть больного. Медицинские работники не желают смерти своим пациентам. С другой стороны, они не хотят продлевать страдания пациентов, продолжая лечение, не способное им помочь. IAPAC и другие противники эвтаназии четко разграничивают паллиативную помощь и эвтаназию.

B практике паллиативной помощи часто встает вопрос: не приблизит ли симптоматическая терапия наркотическими анальгетиками смерть пациента? Данных, которые подтвердили бы, что наркотические анальгетики и транквилизаторы ускоряют смерть, на сегодня нет (речь идет о правильном применении этих средств, которое заключается в постепенном повышении дозы препарата на основании его переносимости и тяжести симптомов). Напротив, знания и навыки, приобретенные за тридцатилетнюю историю паллиативной помощи показывают, что симптоматическая терапия наркотическими анальгетиками и транквилизаторами, проводимая в соответствии с принятыми правилами, вполне безопасна и не становится причиной разногласий.

6. Обеспечение пищей и водой

Если больной способен есть и пить, он должен получать жидкость и пищу естественным путем. B данном разделе речь пойдет об искусственном питании (через назогастральный зонд, гастростому, в/в и так далее). Большинство специалистов считают, что искусственное питание ничем не отличается от прочих медицинских вмешательств и его оправданность следует оценивать обычным путем, сопоставляя его потенциальную пользу и вред. Так, пользу зондового питания следует сопоставлять с его отрицательными сторонами —неприятными ощущениями и риском осложнений. B соответствии с другой точкой зрения, поскольку вода и пища являются основой жизни, воздерживаться от их введения или прекращать его нельзя ни в коем случае.

Последняя точка зрения шире распространена в педиатрии, поскольку вскармливание является основой выхаживания ребенка и недостаточное введение жидкости и питательных веществ для маленьких детей особенно опасно. B терминальной стадии заболевания потребность ребенка в питании и жидкости падает, и он сам перестает есть и пить. B таких случаях необходимости в искусственном питании нет. Особое внимание и поддержка персонала потребуются родителям, поскольку для них оставить ребенка без еды и пищи особенно тяжело.

Как искусственное питание влияет на срок наступления смерти, не ясно. Кроме того, до сих пор не вполне понятно, влияет ли введение пищи и жидкости на самочувствие умирающего больного. B то же время, по некоторым последним данным, предсказать, при каком уровне гидратации больной не будет чувствовать жажду, невозможно. Следует учесть также, что дегидратация способствует побочному действию наркотических анальгетиков, развитию делирия и запора. Соответственно, эти тяжелые расстройства служат показаниями к регидратации.

7. Медицинская этика и культурные традиции

Изложенные принципы медицинской этики, по большей части, основаны на культурных традициях Запада. Безусловно, они в значительной мере справедливы для большинства философских систем. B то же время, в условиях ограниченных ресурсов многие взгляды, ценности, этические понятия отличаются от принятых в более благополучном обществе с развитой паллиативной помощью. Таким образом, в каждом случае основой паллиативной помощи является обсуждение всех решений с пациентом и его родственниками. Bажно помнить, что даже в одной культурной среде общественные нормы и этические принципы могут существенно различаться.

<< | >>
Источник: Паллиативная помощь при ВИЧ-инфекции. 2017

Еще по теме ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ (4, 5):

  1. Этические проблемы паллиативной медицины
  2. ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ П ОМОЩИ.
  3. Некоторые проблемы в области предоставления паллиативной помощи
  4. 1. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И ЭВТАНАЗИЯ: ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ XXI ВЕКА
  5. 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
  6. 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
  7. Глава 1 Определение, содержание и философия паллиативной помощи. Принципы паллиативной помощи и формы ее организации
  8. Приложение 2 Основные группы пациентов, подлежащих педиатрической паллиативной помощи (Европейская ассоциация паллиативной помощи, 2009)
  9. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ. Особенности организации паллиативной помощи силами сестер милосердия, 2017
  10. Перечислите основные деонтологические и этические проблемы в психосоматике.
  11. 62)Перечислите основные деонтологические и этические проблемы в психосоматике.
  12. «У нас нет специальных палат для больных, которые нуждаются в паллиативной помощи». Интервью с врачом СПИД-центра, который задействован в оказании помощи паллиативным больным.