Анализ подходов к лечению больных с осложненными формами воспалительных заболеваний гениталий

Исторический экскурс по этому вопросу обращает внимание на то, что развитие методов лечения осложненных воспалительных процессов гениталий можно условно разделить на этапы, которые отражают наиболее яркие и существенные события в развитии медицинской науки за последние десятилетия.

В лечении тубоовариальных образований придатков матки ведущим в настоящее время является оперативный метод. Между тем, он приводит к потере менструальной и детородной функции, а в ряде случаев к хирургической кастрации (I. Bukovsky и соавторы, 1995, P. Monnier- Barbarino, 2001 [130], [144]). При этом следует учитывать возможное негативное влияние наркоза на состояние больных, а так же

«неблагоприятные отдаленные последствия органоуносящих операций,

связанных с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза» (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2005 [114]).

Необходимо помнить и о том, что хирургическое лечение, особенно, проведенное по экстренным показаниям, когда отсутствуют условия для адекватной предоперационной подготовки и обследования больной, представляет высокий риск для пациентки [117].

Анализ источников по проблематике диссертации показал, что современными исследователями рассмотрены различные аспекты лечения воспалительных образования органов малого таза (А.В. Кадрев [44], Д.Ф. Костючек [60] и др.), описана методика длительной микрокатетерной терапии тубоовариальных гнойных образований придатков матки (З.Д. Каримов, Ф.М. Азимова, Ю.У. Пулатова [52] и др.); изучены критерии эхографической диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (В.Н. Демидов, А.И. Гус [32], А.М. Стыгар [125], [126]. М.В. Медведев [90]); обоснованы современные принципы диагностики и лечения ургентных гинекологических заболеваний, в том числе, осложненных форм

ВЗОМТ (Р.А. Абрамян [1]); определены пути лечения воспалительных образований малого таза путем дренирования (А.С. Григорьев [29] и др.); изучены вопросы трансвагинальных пункций и дренирования патологических очагов органов малого таза у женщин (О.П. Ландеховская, [77], [170], Д.Ф. Курбанова [76], Л.К. Рязанова [105] и др.); определены возрастные аспекты воспалительных заболеваний придатков матки [104] и т.д.

В диссертационных работах последних лет представлены методы экстракорпоральной гемокоррекции и малоинвазивной хирургии в лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (Н.Л.

В целом, на современном этапе поиск новых эффективных методов лечения осложненных форм ВЗОМТ занимает одно из первых мест в гинекологии, так как последствия этих заболеваний чреваты инвалидизацией, потерей репродуктивной функции [68]. Кроме того, лечение тубоовариальных образований является затратным, сложным и в ряде случаев малоэффективным. Оперативная гинекология всегда находится на стыке двух сверхзадач. С одной стороны, важно максимально снизить риски рецидивов заболеваний, с другой – предпринять все возможное для сохранения эндокринной, репродуктивной функции женщины [85], [86], [102]. Зачастую эти задачи становятся взаимоисключающими. Хирургическая кастрация, произведенная в любом возрасте, крайне негативно сказывается на качестве жизни пациентки, а потеря матки, обрекающая молодую женщину на бесплодие, может стать полной трагедией. Поэтому в настоящее время при наличии больших возможностей консервативной противовоспалительной терапии операции в объеме экстирпации матки с придатками являются скорее исключением и должны выполняться только при наличии очень серьезных показаний, как-то: объективные признаки

гнойного эндомиометрита и панметрита, наличия сопутствующей патологии гениталий (миомы и аденомиоза) [140], [155].

При сформировавшемся пиосальпинксе считается целесообразным удалять маточную трубу или трубы, при пиоваре и тубоовариальном абсцессе, как правило, проводится аднексэктомия. Иными словами, подход к лечению тубоовариальных абсцессов соответствует общехирургическим принципам – гнойный очаг должен быть удален [8], [36].

Ранний репродуктивный возраст пациентки и невыполненная ею репродуктивная функция могут поставить оперирующего хирурга перед необходимостью пойти на огромный риск и даже в этих условиях пойти на органосохраняющую операцию. В.И. Краснопольский называет это

«ситуациями и операциями осознанного риска» [62].

На сегодняшний день проведены работы, позволяющие определить и оценить факторы, влияющие на выбор объема оперативного лечения.

В последнее время появляются публикации о применении у больных с тяжелой формой перитонита лапаростомии с программированной санацией брюшной полости [67], [75]. Критерием эффективности программных санаций брюшной полости и хорошим прогностическим признаком может быть смена в микробной ассоциации основного возбудителя после каждой санации. Это явление, определяемое антагонистическими отношениями микроорганизмов в ассоциации, не позволяет развиться суперинфекции [14]. Лапаростомия, как и любой метод лечения, кроме положительных сторон имеет недостатки, приводящие к осложнениям. Наиболее частым осложнением являются пневмонии. Среди внутрибрюшных осложнений первое место занимают кишечные свищи. Следующим по частоте

внутрибрюшным осложнением является нагноение лапаротомной раны и возникшая в связи с этим эвентрация органов брюшной полости [139].

В послеоперационном периоде всем больным проводится интенсивная терапия, которая включает инфузию солевых растворов, обеспечивающих изоосмолярное состояние водных секторов. Наряду с инфузионной терапией, направленной на обеспечение адекватной тканевой перфузии (кристаллоидные, коллоидные растворы), проводится мощная дезинтоксикационная терапия. Учитывая, что пациенты с гнойно- септическими заболеваниями органов малого таза относятся к группе высокого риска по развитию ТЭЛА, в послеоперационном используется введение, как высокомолекулярного Гепарина, так и его низкомолекулярных фракций (Фраксипарин). Кроме того, этим больным для профилактики полиорганной недостаточности необходима органоспецифическая поддержка, включающая введение гепатотропных препаратов, кардиотоников и вентиляционная поддержку [103]. Антибактериальная терапия проводится в два этапа: 1-й этап – эмпирическое назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия с антианаэробной терапией, 2-й этап – смена режима антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры [41].

Следует отметить, что в гинекологической практике достаточно часто приходится сталкиваться с неоправданно длительным консервативным ведением больных с тубоовариальными образованиями, что вызывает

сенсибилизацию организма, приводит к развитию кандидоза и дисбактериоза, что при сохранении гнойно-деструктивного очага только усугубляет тяжесть состояния больной. [8], [28]. Причиной такой неоправданной терапии чаще всего является ошибка в постановке диагноза, а именно отсутствие возможности провести дифференциальную диагностику между тубоовариальным абсцессом и тубоовариальным инфильтратом.

В последние десятилетия в науке и практике ведется активная работа по внедрению новых технологий лечения в области малоинвазивной хирургии [6], [69], [71]. Существуют показания и противопоказания для проведения лапароскопических операций при тубоовариальных образованиях.

Во-первых, лапароскопические манипуляции при инфильтративном процессе чрезвычайно опасны, так как могут привести к ранениям кишечника, мочевого пузыря, мочеточника, резко возрастает риск интраоперационных кровотечений. Несмотря на высокую вариабельность течения ТО (абортивное течение), принято считать, что плотный инфильтрат формируется через 21 день от начала заболевания [9], [56]. Во-вторых, относительными противопоказаниями для лапароскопических операций являются так же спаечный процесс как исход ранее перенесенных полостных операций, особенно по поводу перитонита, тяжелое состояние больной, сопровождающееся нарушением гемодинамических показателей и ряд соматических заболеваний [9], [78], [84], [161], [163], [166].

И.Н. Коротких, Н.В. Савельева, Г.А. Шемаринов, Е.И. Попова [78] разработали тактику хирургического лечения эндоскопическим методом больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, позволяющую сохранить менструальную и репродуктивную функции и обосновали целесообразность органосохраняющих операций у больных фертильного возраста с гнойными тубоовариальными образованиями [108], [181], [183]. В ряде случаев лечение больных репродуктивного возраста с

гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки проводится путем выполнения динамических лапароскопий. Всем больным, по данным выше указанных авторов, проводилось лабораторное исследование, включающее микроскопию мазков, общий анализ крови, УЗИ органов малого таза. Лапароскопия выполнялась в первые трое суток после госпитализации на фоне антибактериальной терапии. В послеоперационном периоде на вторые сутки проводилась санационная лапароскопия, в результате которой удалялся раневой экссудат, разъединялись рыхлые спайки. Послеоперационный период после лапароскопий составил, в среднем, шесть койко-дней. Через 3-6 месяцев проводилась контрольная лапароскопия для выполнения адгезиолизиса [51].

Проведенное исследование доказывает, что лапароскопический доступ:

· обеспечивает более щадящее оперативное вмешательство при ГВЗПМ;

· позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию;

· позволяет объективно определить наличие деструкции в органах, оценить степень распространенности процесса.

Общим недостатком и традиционных операций и эндохирургических вмешательств является возможное негативное влияние наркоза [9]. Необходимо учитывать и неблагоприятные отдаленные последствия органоуносящих операций, связанных с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза.

В связи с вышеизложенным, особую актуальность приобретают вопросы органосохраняющего лечения больных. Вопрос о целесообразности и эффективности пункционного дренирования гнойных придатковых образований дискутируется на протяжении многих лет. Камнем преткновения для противников пункционных и органосохраняющих методик является наличие «пиогенной капсулы», сохранение даже части которой, по мнению ряда авторов [11], [38], ведет к неизбежному рецидиву

тубоовариальных образований. Аспирация содержимого и санация воспалительных образований малого таза в гинекологической практике использовалась задолго до появления метода ультразвуковой диагностики. И.Л. Брауде при наличии «гнойной опухоли» придатков, особенно при угрозе разрыва большого пиосальпинкса, использовал пункцию длиной иглой со стороны влагалищного свода или брюшной стенки. После эвакуации гноя в полость вводился пенициллин, пункцию повторяли несколько раз на протяжении нескольких недель. Почти во всех, описанных им случаях, наступал стойкий лечебный эффект [18].

Э.А. Мандельштам указывает, что «пробная пункция образования малого таза имеет не только крупное диагностическое значение, но в ряде случаев является и терапевтическим мероприятием [81]. Так, при наличии гноя в трубе эвакуация «даже небольшого количества его дает эффективный толчок к заметному уменьшению или даже полному рассасыванию содержимого трубы». Я.П. Сокольский и Л.И. Иванюта применили метод трансвлагалищных пункций гнойных образований придатков матки для эвакуации гноя и введения в очаг воспаления антибиотиков и ферментов. При серозном экссудате пункции проводятся 2 раза в неделю (до 2-3-х раз), при гнойном – через день (от 4-х до 10-и пункций). В полость абсцесса при этом вводились смеси, состоящие из антибиотиков с Хлорфилиптом или Химотрипсином. Данные авторы считают, что именно данный метод позволяет создать в очаге воспаления высокую концентрацию антибиотиков и обеспечить терапевтический эффект [106].

По мнению Г.М. Савельевой, Л.В. Антоновой, пункцию серозных и гнойных образований через задний свод влагалища можно производить с диагностической и лечебной целью (с введением лекарственных препаратов) при отсутствии симптомов раздражения брюшины. Большинству больных проводилось 2-3 процедуры с интервалом 2-3 дня. Противопоказаниями к пункции являлись, по их мнению, двусторонний процесс или наличие

перитонеальных явлений. По данным авторов методики, при одностороннем тубоовариальном образовании излечение составило более 80 % [107]. А.С. Григорьев проводил дренирование односторонних гнойных образований малого таза у 66-и пациенток с помощью дренажных катетеров малого диаметра чрезвлагалищным доступом [29]. Дренажная трубка находилась в полости абсцесса до 7-10 дней. В полость вводились антибиотики, протеолитические ферменты, антисептики. Под наблюдением автора стойкое излечение наступило в 79 % случаев. У 14-и пациенток (21 %) случаев наступил рецидив через 4-26 месяцев, из них 10-и больным проведена консервативная терапия с благоприятным исходом, а 4-м – проведено оперативное лечение в объеме «надвлагалищная ампутация матки с пораженными придатками». Осложнений при дренировании не наблюдалось.

В 1995 г. В.Н. Кустаров, Р.Б. Адамчик, Р.С. Горгиджанян использовали метод контролируемой пункции для лечения воспалительных образований малого таза, заключающийся во взятии аспирата непосредственно из полости образования на бактериологическое исследование, определении чувствительности флоры к антибиотикам, удалении гноя и традиционной антибиотикотерапии [29]. Проведенная работа показала, что:

· механическое удаление экссудата из полости воспалительного образования малого таза без дополнительного воздействия на пиогенную капсулу не усиливает репаративные процессы в пораженном органе, и не очищает стенки от некротических тканей, что может способствовать рецидиву гнойного процесса;

· традиционное введение антибиотиков не способствует накоплению последних в регионарном коллекторе лимфооттока от пораженных воспалением органов малого таза и, в частности, от воспалительных образований придатков матки.

Методика, предложенная О.Г. Пекаревым, И.О. Маринкиной, М.С. Любарским, В.Н. Ершовым, А.И. Шевелой, отличалась тем, что под

контролем ультразвукового трансвагинального датчика после эвакуации гнойного содержимого в полость абсцесса вводился протеолитический фермент Иммозимаза и одновременно проводилось лимфотропное введение антибиотиков в паховые лимфатические узлы. Этот метод, помимо эвакуации гноя, позволяет существенно повлиять на течение воспалительного процесса за счет расщепления белков воспалительного детрита до аминокислот, которые в свою очередь являются мощными стимуляторами репаративного процесса [39]. Многие авторы на сегодняшний день считают трансвагинальный пункционный метод лечения гнойно-воспалительных образований (неосложненных пельвиоперитонитом, перфорацией и параметритом) оптимальным.

B. Caspi и соавторы проводили одноступенчатую аспирацию тубоовариального абсцесса с внутриполостным введением раствора из трех разных антибиотиков под УЗИ контролем [156]. Контрольная группа состояла из 10-и женщин. Причем, 8-и пациенткам пункция проводилась трансвагинальным доступом, а двум – трансабдоминальным. В гнойном содержимом определялась чувствительность флоры к антибиотикам. В случае выявления многокамерного образования каждая полость пунктировалась отдельно. Клиническое улучшение достигнуто без хирургического исследования. У трех женщин отмечен рецидив воспалительного процесса, но оперативного лечения не потребовалось. Осложнений после пункций не наблюдалось. A.S. Cevrioglu, C. Polat,

V. Fenkci, M. Yilmazer, S. Yilmaz, O.N. Dilek [157] проводят ретроспективный анализ пункций и санаций тазовых абсцессов под контролем ультразвукового сканирования (УЗИ). В исследование было включено 13 тубоовариальных абсцессов и 14 послеоперационных абсцессов малого таза. Культуры аэробных и анаэробных патогенных микроорганизмов были выявлены только в 51 % случаев. Средний диаметр абсцессов составил 86 мм.

Трансвагинальное дренирование было успешным в 25-и из 27-и случаев (92,6 %).

L. Marianowski, R. Debski, J. Korzycki, T. Rokicki [168] проводили трансвагинальные пункции 302 пациенткам с тубоовариальными абсцессами. 93,4 % женщин были успешно излечены, авторами не выявлено ни одного случая осложнения.

Д.Ф. Курбанова применила пункционную методику для лечения 48-и больных в возрасте от 17-и до 45-и лет с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки. После пункции и аспирации содержимого под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования осуществлялась двух-, трехкратная санация полости растворами антисептиков и введении в нее антибактериальных препаратов, а также 70 % раствора этилового спирта в качестве склерозирующего вещества. Лечебный эффект автор оценивал как по клинико-лабораторным показателям так и по данным трансвагинальной эхографии [76]. У большинства пациенток через 24-36 часов от момента дренирования гнойной полости резко уменьшались симптомы интоксикации: нормализовалась температура тела, снижался уровень лейкоцитов и лейкоцитарный сдвиг. На эхограммах определялось незначительное расширение просвета патологического образования, заполненное однородным содержимым (реактивный экссудат, лечебные растворы). Изучение отдаленных результатов подобного лечения показало, что в 87,5 % наблюдений применение этой методики в комплексе с адекватной консервативной терапией позволило избежать традиционного хирургического вмешательства.

Показания и противопоказания к выполнению лечебно- диагностических пункций объемных образований малого таза под контролем УЗИ–сканирования, критерии, позволяющие прогнозировать эффективность лечебных пункций в зависимости от клинических данных и эхографической картины были подробно описаны работах последних лет [44], [66], [100],

[152], [154], [191]. Пункции, описанные этим автором, проводились чрезвлагалищным доступом. Анализируя результаты работы, автор следующим образом формулирует причины неэффективности пункционной терапии тубооваров:

· наличие в образовании трех и более камер, средний диаметр образования более 7 см;

· густой гной, препятствующий полной эвакуации;

· длительное (более 1-го месяца) течение процесса;

· подозрение по клиническим данным на вторичный аппендицит, подтвержденное затем данными оперативного вмешательства.

Оппоненты аспирационного лечения гнойных образований придатков матки считают, что нельзя добиться полной эвакуации содержимого гнойных образований ввиду наличия в них многочисленных гнойных полостей различного диаметра. Кроме того, по их мнению, внутреннее расположение микробов и необратимые деструктивные процессы в тканях создают предпосылки к развитию очередного рецидива. Данные авторы указывают, что непрерывное орошение гнойной полости антибиотиками может, во- первых, способствовать возрастанию резистентности микробной флоры, а во- вторых, может быть неэффективно, т.к. пиогенная капсула абсцесса не позволяет воздействовать на окружающие воспалительные ткани, точнее на микроорганизмы, поддерживающие воспалительный процесс. В исследовательских работах упоминается также о возможности формирования придатково-влагалищных свищей в результате применения аспирационного метода. В.И. Краснопольский и С.Н. Буянова допускают применение пункционных методик однократно, в рамках обследования и подготовки к операции [63].

По мнению же Э.К. Айлмазян и И.Т. Рябцевой [8], А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой [121], а также B.C. Lee, J.P. McGahan, B. Bijan [164] использование ультразвукового сканирования во время проведения пункций

обеспечивает не только высокую эффективность подобного лечения, но и минимальный риск осложнений. В упомянутых работах представлен опыт трансвагинальных методов дренирования и санации тубоовариальных образований [151], [186], [188], [190].

Между тем, в общей хирургии в последние годы широко используется чрескожный способ санации абсцессов брюшной полости различной локализации. При этом право выбора доступа определяется хирургом в соответствии с принципами безопасности и удобства [2], [23], [42], [54], [56]. В данном контексте большой интерес представляют работы Ю.В. Кулезнёвой, Р.Е. Израилова [72], в которых обобщен значительный практический материал по применению трансабдоминального дренирования абсцессов брюшной полости (аппендикулярный, межкишечный, забрюшинный и др.) под контролем УЗ в условиях рентген-операционной [73], [74].

Доказанным является факт, что чрескожные пункции и катетерное дренирование разнообразных жидкостных образований у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, в том числе абсцессы, могут являться как окончательной лечебной процедурой, так и этапным вмешательством, облегчающим выполнение последующей лапаротомной операции и позволяющим улучшить ее исходы [13], [54].

Американским обществом гастроэнтерологической эндоскопии (АSGE) была сделана попытка разработать алгоритм лечения больных с различными видами локализаций острых жидкостных скоплений брюшной полости. В этих исследованиях подчеркивается, что результаты лечения зависят от вида и локализации жидкостного скопления. При этом отмечается, что использование миниинвазивных методик возможно только при высочайшей квалификации специалистов и наличии в клинике хирургического отделения и отделения интервенционной радиологии [180].

Между тем, наличие таких осложнений, как тубоовариальные образования малого таза, как и любое запущенное осложнение, свидетельствует о серьезной проблеме не только медицины, но и общества в целом. Возникает вопрос о необходимости глубокой профилактической работы в области воспитания ценностного отношения к собственному здоровью, основ гигиены и здоровых сексуальных отношений [10], [24], [39], [79], [116], [138], [143]. Нельзя не согласиться с тезисом, что «в настоящее время проблема ухудшения состояния здоровья отдельных индивидов и общества в целом выходит за пределы медицинской науки и постепенно становится предметом анализа социологии, психологии, социальной философии, социальной истории и ряда других» [20].

В целом, теоретическое исследование проблематики осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза и анализ подходов к их лечению показали:

1. В этиологии и патогенезе практически всех гинекологических патологий обязательно присутствует воспалительный процесс – хронический или ранее перенесенный, который либо является непосредственной причиной, либо фоном, на котором развиваются такие заболевания, как миома, аденомиоз, гиперпластические процессы и онкологические заболевания и др.

2. Факторы риска формирования тубоовариальных образований можно разделить на три группы: генитальные, социальные, поведенческие.

3. Достаточно подробно изучены вопросы этиологии и патогенеза ВЗОМТ.

4. На современном этапе поиск новых эффективных методов диагностики и терапии осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза занимает одно из важных мест в

современной гинекологии, так как последствия этих заболеваний чреваты последующей инвалидизацией и потерей репродуктивной функции. Кроме того, традиционные способы хирургического лечения тубоовариальных образований являются затратным, длительными и связаны с риском интра- и послеоперационных осложнений

5. Определено, что в медицине существует ряд самых разнообразных подходов к лечению тубоовариальных образований, причем каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки.

6. В настоящее время не определена роль пункционных методов лечения тубоовариальных абсцессов и практически отсутствует информация об опыте чрескожного дренирования ТА.

Разрабатываемый в диссертации дифференцированный подход должен быть основан на четких диагностических критериях, что предполагает выделение групп пациенток, каждая из которых нуждается в определенной методике лечения.

Большая часть больных с диагнозом «тубоовариальное образование» являются пациентами городских скоропомощных больниц. В условиях ургентного стационара крайне важным является наличие единого алгоритма действий в той или иной ситуации. Именно разработка этого алгоритма, который позволит успешно комбинировать консервативные, оперативные, эндоскопические и пункционные методы лечения гнойных тубоовариальных образований, является одной из задач данной работы.