Беременные с ЗРП 1 степени (I группа)

Средний возраст 25 обследованных беременных c ЗРП 1 степени в I группе наблюдений составил 30,4±5,57 лет, c индивидуальными колебаниями от 21 до 37 лет, и достоверно не отличался от возраста пациенток контрольной группы (30±4,1).

Гинекологический анамнез был отягощен у 21 (84%) беременной. Чаще всего у пациенток диагностировалась эрозия шейки матки (15), дисфункция яичников (7), воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (5), эндометриоз (3), поликистоз яичников (2); оперативные вмешательства лапороскопическим доступом в анамнезе были произведены 4-м пациенткам по поводу эндометриоза, поликистоза яичников, внематочной беременности и у одной пациентки была проведена диагностическая лапароскопия по поводу бесплодия. Шести женщинам до беременности проводилась терапия по поводу наличия генитальных инфекций: микоплазмоза, уреаплазмоза, папилломавируса человека, вируса герпеса.

Проведенный анализ акушерского анамнеза показал, что большинство пациенток I группы (18) были первородящими (72%), беременность была первой у 14 (56%) женщин. Данные об исходах предыдущих беременностей у 7 повторнородящих пациенток представлены в таблице 2.

Исходы предыдущих беременностей у повторнобеременных I группы

У одной из 7 повторнородящих предыдущая доношенная беременность закончилась интранатальной гибелью плода массой 2800г.

Настоящая беременность наступила самопроизвольно у большинства пациенток с ЗРП 1-й степени. У 5 пациенток беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО - 4,

стимуляция овуляции - 1).

Анализ течения настоящей беременности показал, что в I группе пациенток угроза прерывания беременности в 1-м триместре наблюдалась у 5 беременных, у 5 - во втором триместре и в третьем - у 10 пациенток. При этом у 2 пациенток угроза прерывания наблюдалась на протяжении всей беременности. У 3 пациенток беременность в 3-м триместре осложнилась гестозом, во всех случаях это был гестоз средней степени тяжести, у одной на фоне ВСД по гипертоническому типу и у одной на фоне наследственной тромбофилии. Нередко встречающейся патологией оказалась анемия, которая наблюдалась у 7 из 25 беременных. Что касается инфекционных заболеваний, то только у 2 пациенток они были отмечены во второй половине беременности (в одном наблюдении пациентка перенесла ОРЗ без повышения температуры тела, у другой был пульпит). Прибавка массы тела за беременность колебалась от 7 до 22, при этом у 5 пациенток с ЗРП 1 степени она составляла < 10 кг.

Все пациентки I группы получали патогенетически обоснованное лечение как сопутствующей патологии, так и терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровотока: 20 беременным проводилось лечение актовегином, 20 курантилом и 16 пациенток получали курсы инфузий трентала, большинство пациенток получали комплексную терапию этими препаратами.

Сроки выявления отставания в росте плодов колебались от 26 до 37 недель беременности и в среднем составил 32 недели (табл. 3). Как видно из таблицы 3, у большинства пациенток I группы диагноз ЗРП впервые был поставлен в 32-34 недели беременности.

Сроки выявления ЗРП у пациенток I группы

При УЗИ у 18 из 25 (72%) беременных I группы была выявлена асимметричная форма ЗРП, симметричная форма - у 7 (у 2 из 7 беременных рост составлял менее 160 см, что не исключает конституциональную этиологию отставания от нормы фетометрических показателей их плодов).

Степень зрелости плаценты у большинства пациенток (23 из 25) соответствовала предполагаемому сроку гестации, но у 7 пациенток с ЗРП 1 степени отмечалось наличие петрификатов в плаценте. У 4 беременных была выявлена гипоплазия плаценты: у 2 с гестозом, у одной пациентки с рубцом на матке после кесарева сечения маленькая по площади плацента располагалась на передней стенке матки.

При динамическом ультразвуковом наблюдении прирост предполагаемой массы тела плодов за неделю в среднем составлял 180±62г, при этом у 62% наблюдений прибавка предполагаемой массы плода в неделю

составила менее 200г/нед (в контрольной группе этот показатель равнялся 250-300г/нед).

При исследовании кровотока в системе «мать-плацента-плод» нарушение кровообращения зарегистрировано у 11 из 25 пациенток (44%). У 9 беременных нарушения были изолированные, только у 2 - сочетанные. Детальный анализ вариантов выявленных нарушений кровотока в системе «мать-плацента-плод» представлен в таблице 4.

Таблица 4

Варианты нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод»

у пациенток с ЗРП 1 степени

Как видно из таблицы 3, нарушение кровотока в артерии пуповины наблюдалось у 5 пациенток в сроки гестации более 37 недель (С ДО от 3,0 до 3,8).

Что касается плодового кровотока, признаки централизации

кровообращения по данным кривых скоростей кровотока в СМА были выявлены у 3 беременных с ЗРП 1 степени.

По данным кардиомониторного наблюдения, которое проводилось 2 раза в день, у всех пациенток оценка сердечной деятельности плода составляла 8-9 баллов (по классификации Савельевой Г. М., 1984 г.), и только у одной беременной с предлежанием плаценты и оболочечным прикреплением пуповины в 39-40 недель на КТГ были зарегистрированы начальные признаки гипоксии плода (7 баллов).

Все 25 беременных I группы родили живых детей. Роды у 24 пациенток произошли в сроки 38-40 недель, и только у одной пациентки преждевременные роды наступили в 35-36 недель на фоне

преждевременного излития околоплодных вод.

Семь из 25 пациенток с ЗРП 1 степени родили через естественные родовые пути. Остальные беременные (18 из 25) были родоразрешены при помощи операции кесарева сечения (4 - в экстренном порядке, 14 - в плановом). Показаниями к плановому оперативному родоразрешению служили: возраст первородящей, состояние после ЭКО, рубец на матке после кесарева сечения, предлежание плаценты, тазовое предлежание плода и дистрофия сетчатки у матери. У двух пациенток экстренное кесарево сечение было произведено в связи с острой начавшейся гипоксией в родах, у 2 в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и отягощенным акушерским анамнезом.

Перинатальные исходы у беременных I группы с ЗРП 1 степени представлены в таблице 5. Всем новорожденным проводилась верификация диагноза внутриутробной гипотрофии по перцентильным таблицам, а также путем подсчета массо-ростового показателя.

Масса новорожденных I группы варьировала от 2620 до 3050г, массоростовой показатель составлял 56-59. Следует отметить, что в 5 наблюдениях вес самих пациенток при рождении составлял менее 3000г.

Перинатальные исходы у беременных I группы

Таблица 5

Как видно из таблицы 4, большинство новорожденных в I группе наблюдений (22 из 25) родились в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов. Трое детей родились в состоянии легкой асфиксии, все они были родоразрешены путем операции кесарева сечения (двое в экстренном порядке, как указывалось ранее в связи с острой начавшейся гипоксией плода).

Из 5 детей, у которых в раннем неонатальном периоде по данным нейросонографии были диагностированы гипоксически-ишемические

поражения головного мозга, у 3 антенатальный период был осложнен нарушениями кровообращения в системе «мать-плацента-плод» различной степени: 1А степень - 2, 1Б - 1; у одного из 3 детей во внутриутробном периоде определялись признаки централизации кровообращения (СДО в СМА - 2,68, ИР - 0,63). Следует отметить, что у одного новорожденного с церебральной ишемией в раннем неонатальном периоде показатели допплерометрии в сосудах системы «мать-плацента-плод» были в пределах нормы, однако в антенатальном периоде отмечались признаки гипоксии по данным КТГ (7 баллов).

Двадцать три ребенка были выписаны домой в удовлетворительном состоянии, в том числе и один новорожденный после единственных преждевременных родов в этой группе, произошедших на 35-36 неделе гестации. На 2-й этап выхаживания переведены двое детей: один в связи с СДР, внутриутробной пневмонией и церебральной ишемией 2 степени, второй ребенок в связи с аспирационным синдромом и синдромом полицитемии.

3.2.