ГЛАВА IV. ЧРЕСКОЖНЫЕ ПУНКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯ (4-Я ГРУППА)

Данная группа состояла из 31-й больной. Это были пациентки преимущественно 3-й возрастной группы или 1-й и 2-й группы, у которых длительность заболевания превышала 3 недели. У них при обследовании был выявлен плотный инфильтрат малого таза с признаками абсцедирования и с явлениями выраженной интоксикации.

Все чрескожные вмешательства проводились в условиях специально оборудованной рентгеноперационной. Пункцию жидкостных скоплений осуществляли под контролем УЗИ с помощью УЗ-аппарата «ALOKA-500» (Япония), манипуляции по установке дренажа – под контролем С-дуги

«STENOSKOP» (General Electric). Датчики ультразвукового операционного аппарата, пункционные приставки и рабочий инструмент подвергали стерилизации 0,5 % раствором хлоргексидина.

Для наружного дренирования использовали инструментарий фирмы

«СOOK» (Дания): атравматичные иглы Chiba 18G, проводники различной модификации и степени жесткости, ультратановые наружные дренажи диаметром 10-12Fr модификации «pig tail» или «корзинка» (Рисунки 5 и 6) в зависимости от конфигурации полости деструкции.

Манипуляцию производили под внутривенным обезболиванием. В области предполагаемой точки пункции выполняли местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки, используя для этого 0,25 % раствор Новокаина или Лидокаина (с учётом лекарственной непереносимости).

Рисунок 5. Ультратановый дренаж («pig tail») 10,2Fr.

Рисунок 6. Дренаж «корзина» 18 Fr.

Доступ в полость деструкции производили методом «свободной руки» под постоянным УЗ-контролем.

В большинстве случаев вмешательство осуществлялось в два этапа по методике Сельдингера, когда изначально выполняли пункцию полости,

частичную эвакуацию гнойного содержимого, затем вводили контрастное вещество, по игле проводили мягкий J-образный проводник и после

Рисунок 7.1. Тубоовариальное образование с признаками абсцедирования (показано стрелками).

Рисунок 7.2.

Фистулография ТО.

Рисунок 7.3.

Результат проведенного лечения.

Рисунок 7. Этапы дренирования тубоовариального абсцесса.

бужирования пункционного канала устанавливали дренаж необходимого диаметра и модификации. Высокая разрешающая способность УЗИ создавала условия для практически безопасной чрескожной пункции гнойного очага, в том числе и небольшого объема, например пиосальпинкса (Рисунок 8).

Рисунок 8. Фистулография при дренировании левостороннего

пиосальпинкса.

При выявлении ТО с несколькими несвязанными друг с другом полостями проводилось дренирование несколькими дренажами (Рисунок 9). Максимальное количество установленных дренажей – 3.

Рисунок 9. Дренирование тубоовариального абсцесса двумя

дренажами.

Полученный при пункции материал всегда отправляли на бактериологическое исследование.

Принятая тактика ограничивала возможность более широкого использования пункционного метода, так как этап дренирования предъявляет более строгие требования к оценке доступа по сравнению с пункцией.

Принципом безопасности был также обусловлен выбор двухэтапной методики. Она является предпочтительной по сравнению с одномоментным дренированием стилет-катетером из-за большей ее безопасности на этапе пункции гнойной полости. После эвакуации содержимого абсцесса проводили промывание полости абсцесса антисептическим раствором.

При этом количество вводимого раствора контролировали по объему (оно не должно было превышать количество эвакуированного гноя), чтобы избежать подтекания гнойного содержимого за пределы полости.

Контрастирование полости позволяло оценить ее контуры, размеры и возможную связь со свободной брюшной полостью и соседними органами. В последующие дни осуществляли ежедневное промывание дренированной

полости растворами антисептиков (Хлорид натрия 0,9 % с Диоксидином 1 %

– 10,0-20,0 или водный раствор Хлоргексидина) и УЗ-контроль за размерами и формой полости.

Критериями эффективности дренирования и показаниями для удаления дренажа являлись:

1) клинические: нормализация температуры тела в течение 2-3 дней после чрескожного дренирования, нормализация общего анализа крови, исчезновение клинических симптомов;

2) инструментальные: резкое уменьшение или отсутствие полости при контрольном УЗИ и фистулографии;

3) местные: незначительное количество прозрачного отделяемого по дренажу или отсутствие отделяемого.

Показание для удаления дренажа было достижение эффекта по всем трем критериям. Признаками неадекватного дренирования являлись сохранение клинических симптомов интоксикации в течение 1-3-х суток после дренирования, отсутствие отделяемого по дренажу, отсутствие уменьшения полости абсцесса при контрольном УЗИ или фистулографии. Данная ситуация требовала либо проведения повторной пункции и дренирования, либо решения вопроса о проведении открытой операции.

Начиная внедрение этого метода, его рассматривали как этап предоперационной подготовки, позволяющий удалить гнойный субстрат, снизить явления интоксикации и провести радикальную операцию в отсроченном порядке. Это давало возможность провести противовоспалительную терапию, тем самым отграничив зону поражения; коррекцию метаболических нарушений; лечение декомпенсированной соматической патологии и адекватное обследование пациентки.

Таблица 19

Использование пункционных методов для больных различных возрастных групп

Наши данные показали, что при отсутствии или удалении ВМК сочетание чрескожного дренирования и адекватной консервативной терапии может привести к положительным результатам без последующих операций.

Повторная аспирация и промывания полостей производилась в дальнейшем каждые 24 часа, общим количеством до 3-5 раз. По ранее описанным критериям проведена оценка эффективности метода ЧД в сочетании с консервативной терапией.

Таблица 20 Оценка динамики температуры тела у больных 4-й группы

Диаграмма 4.

Снижение болевого симптома происходило, как правило, сразу после эвакуации гнойного содержимого, в дальнейшем, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, пациентки не требовали назначения обезболивающих препаратов, и полное купирование болевого синдрома происходило к 6-10-м суткам.

Во всех случаях в послеоперационном периоде проводилось УЗИ малого таза. В тех случаях, когда послеоперационный период протекал гладко, это исследование проводилось на 3-и, затем 7-е сутки. При неадекватном сохранении температуры, отсутствие положительной динамики лабораторных показателей, – осуществлялось дополнительно. При положительной динамики отмечалось уменьшение размеров инфильтрата, отсутствие или значительное уменьшение полости абсцесса, восстановление анатомических соотношений органов малого таза.

При оценке динамики количества лейкоцитов, степени палочкоядерного сдвига, СОЭ в клиническом анализе крови у данной группы

пациенток до и после хирургического вмешательства лейкоцитоз сохранялся на протяжении 2-3-х суток послеоперационного периода.

Нормализация палочкоядерного сдвига достоверно отмечалась к 6-7-м суткам. Снижение СОЭ постепенно происходило к 9-10-м суткам, как правило, не ниже 25 мм/ч. Снижение болевого синдрома, нормализацию температуры тела, нормализация показателей лейкоцитарной формулы крови и тенденция к снижению СОЭ, выявление УЗ-критериев улучшения ситуации

– расценивалось как «положительная динамика», а сохранение хотя бы одного из перечисленных показателей – «слабоположительная». В этом случае ситуация требовала проведения более радикальных методов лечения.

Если предполагалось оперативное лечение открытым доступом, то к моменту его проведения проводились следующие виды обследования: СА- 125, ирригоскопию, ректороманоскопию или колоноскопию, гастроскопию, экскреторную урографию, провести кольпоскопию и цитологическое обследование шейки матки, тем самым максимально снижались риски, связанные с сопутствующей гинекологической и соматической патологией и решался вопрос об адекватном объеме операции.

Таблица 21

Причины проведения радикальных операций после чрескожной пункции и дренирования тубоовариального образования в четвертой группе n=5 (14%)

При анализе клинических ситуаций, выявлено 3 случая, когда от проведения метода ЧД пришлось воздержаться: в 1-м (3,2 %) – в связи с отсутствием адекватного доступа для проведения операции, и в 2-х (6,4 %) ввиду отсутствия технических возможностей (отсутствие специалиста, владеющего данной методикой). Из общего числа пролеченных по данной схеме одной пациентке (3,2 %) потребовалось срочное оперативное лечение в объеме аднексэктомии, т.к. причиной возникновения тубоовара в этом случае было нагноение дермоидной кисты. Операция данной пациентке выполнена была лапаротомным доступом. В 2-х случаях (6,4 %) динамика послеоперационного течения заболевания была расценена как

«слабоположительная» и пациенткам была выполнена операция лапаротомным доступом. Одна пациентка (3,2 %) поступила через 12 месяцев с рецидивом тубоовариального абсцесса, развившимся после смены полового партнера. Эта пациентка не соблюдала предписанные ей рекомендации, после выписки не посещала врача женской консультации. При повторной госпитализации ей после проведения однократной пункции и обследования была произведена операция в объеме двусторонней аднексэктомии.

Одна пациентка (3,2 %) была оперирована в плановом порядке, через 6 месяцев после выписки, так как в процессе дальнейшего обследования был выявлен односторонний сактосальпинкс и сохранялся умеренно выраженный болевой синдром. Больной произведена тубэктомия лапароскопическим доступом.

К лин ич е с кий приме р 1.

Пациентка К., 21 год, студентка, постоянно проживает в Москве. Доставлена в стационар скорой помощью в состоянии средней тяжести. При поступлении предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела до 38 градусов, озноб, учащенное мочеиспускание, общую слабость. Жалобы возникли сразу после окончания очередной менструации. Из анамнеза известно, что около 10-и дней назад

отметила появление гноевидных белей, по поводу чего обратилась в коммерческую клинику, где были взяты анализы на «все половые инфекции». До получения результатов анализов лечение не было назначено.

В анамнезе: Менструальная функция не нарушена. Половой жизнью живет с 16-и лет, в настоящее время имеет 3-х половых партнеров, предохраняется периодически барьерным методом. Гинеколога посещала нерегулярно. Ранее обследовалась в коммерческих клиниках, неоднократно получала лечение по поводу гарднерелеза, уреаплазмоза.

Клинический диагноз по результатам проведенного обследования: Острый сальпингоофорит с формированием пиосальпинкса слева и тубоовариального инфильтрата справа.

По классификации особенностей поведения ближе всего к группе

«Ответственная».

Начато проведение инфузионной, антибактериальной и симптоматической терапии по традиционной методике. На следующие сутки после поступления пациентке в условиях рентгеноперационной произведены пункция и дренирование пиосальпинкса ультратановым дренажом («pig tail») 10,2Fr по методике Сельдингера. Повторная аспирация и промывание полости водным раствором Хлоргексидина и УЗ- контроль производились в дальнейшем каждые 24 часа, общим количеством 3 раза. Пациентка получала инфузионную, 2-х этапную антибактериальную терапию. После удаления дренажа, на фоне снижения болевого синдрома, субфебрильной температуры начата физиотерапия. Достигнут клинический эффект, пациентка выписана на 16-е сутки от начала лечения в удовлетворительном состоянии.

После выписки из стационара было рекомендовано в течение 6 месяцев принимать КОКи и при планировании беременности провести метросальпингографию для определения проходимости маточных труб. Однако по информации, полученной из женской консультации, через два

месяца пациентка обратилась за направлением для проведения медицинского аборта. Дальнейшую судьбу пациентки отследить не удалось.

К лин ич е с кий приме р 2.

Пациентка Р., 46 лет, парикмахер-стилист, уроженка Украины постоянно проживает в г. Москве. Доставлена в стационар скорой помощью в состоянии средней тяжести. При поступлении предъявляет жалобы на постепенно усиливающиеся боли в нижних отделах живота в течение месяца, повышение температуры тела до 38-39-и градусов, озноб в течение 3-х дней после окончания очередной менструации.

Из анамнеза: Менструации в последние годы обильные, болезненные. Около 10-и лет назад диагностирована множественная миома матки,

аденомиоз, неоднократно лечилась по поводу воспаления придатков матки, но «полностью так и не вылечилась, потому что не встретила нормальных врачей». Состоит в браке. Беременностей – 6, родов – 1 (в 16 лет), абортов

– 5. В настоящее время не предохраняется.

На основании обследования установлен клинический диагноз:

Обострение хронического сальпингоофорита с формированием тубоовариального абсцесса справа. Сопутствующий диагноз: Множественная миома матки. Аденомиоз. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Ожирение. Гипертоническая болезнь.

По классификации особенностей поведения относится к группе «Я сама все знаю». Сразу при поступлении и в последующие дни пациентка категорически отказывается от оперативного лечения. Начато проведение инфузионной, антибактериальной и симптоматической терапии по традиционной методике.

На 3-и сутки после начала лечения, после очередной разъяснительной беседы пациентка дала согласие на проведение пункции и дренирования абсцесса. В условиях рентген операционной произведены пункция и дренирование полости абсцесса ультратановым дренажом («pig tail»)

10,2Fr по методике Сельдингера. Повторная аспирация и промывание полости водным раствором Хлоргексидина и УЗ-контроль производились в дальнейшем каждые 24 часа, общим количеством 5 раз.

Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки от начала лечения с рекомендациями продолжить противовоспалительную терапию. За время пребывания в стационаре с пациенткой удалось установить контакт, благодаря чему в последующем она регулярно являлась на осмотр 1 раз в 6 месяцев.

Муж пациентки обследован, получил курс противовоспалительной терапии по поводу хронического простатита. В настоящее время: пациентке 49 лет, в течение последнего года отмечается нарушение менструальной функции, тенденции к олигоменорее. Субъективно чувствует себя хорошо, за время наблюдения рецидивов воспаления не было.

Таким образом, в исследовании группы пациенток, получивших лечение с использование пункционных методов лечения, установлено следующее:

1. Показания к чрескожным пункционным методам лечения в сочетании с консервативной терапией в ходе лечения больных с тубоовариальными образованиями малого таза:

· длительность заболевания более 3-х недель, что предполагает наличие плотного инфильтрата с признаками абсцедирования;

· отсутствие ВМК или удаление ВМК в начале лечения;

· наличие возможности безопасного доступа для проведения пункций и дренирования под контролем УЗИ;

· наличие соматической патологии, являющейся противопоказанием для проведения лапароскопии, и высокий риск анестезиологического пособия;

· наличие спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу.

2. Условия выполнения:

· надежная адекватная УЗИ диагностика;

· наличие специалиста, владеющего пункционными методиками в штате больницы;

· возможность контроля лабораторных показателей.

3. Преимущества чрескожных пункционных методов лечения в сочетании с консервативной терапией:

· данный метод при условии возможности адекватного дренирования может позволить избежать оперативного лечения, а в ряде случаев позволяет, улучшив клиническую ситуацию, подготовить больную к оперативному лечению;

· возможность выполнения органосохраняющих операций;

· возможность неоднократного проведения операции с объективной оценкой результата лечения.

4. Недостатки чрескожных пункционных методов лечения в сочетании с консервативной терапией:

· возможность рецидивов;

· спаечный процесс и как следствие – нарушение репродуктивной функции;

· синдром тазовой боли;

· высокие требования к оснащению и уровню подготовки кадров медицинского учреждения.