Этиопатогенетические особенности и факторы риска хронического эндометрита

Распространенность хронического эндометрита в популяции варьируется в пределах 2,3-67,7%, и определяется особенностями выборки обследуемых больных, разнообразием диагностических подходов и нерешенными вопросами морфологической верификации диагноза [59,100,119,130].

Среди факторов риска развития хронического эндометрита выделяют лечебно-диагностические манипуляции в полости матки (выскабливание полости матки, гистероскопия, метроосальпингография), инфекционно- воспалительные осложнения беременности и родов, применение внутриматочной контрацепции, воспалительные заболевания придатков и шейки матки, дисбиотические и воспалительные процессы влагалища, постлучевые поражения эндометрия [86,97,101].

Этиологическая структура хронического эндометрита определяется увеличением частоты микстинфекции, которая представлена условно- патогенной флорой и вирусами, и отличается с высоким уровнем резистентности к фармакологическим препаратам [68,108].

Ведущими возбудителями хронического воспалительного процесса в эндометрии являются облигатно-анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептострептококки) в ассоциации с микроаэрофилами (микоплазмы, гарднереллы) и факультативно-анаэробные микроорганизмы (эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В). Показано, что у

пациенток с невынашиванием беременности хронический эндометрит в 55,1% наблюдений обусловлен сочетанным вирусно-бактериальным поражением эндометрия, 51,8% – моновирусно-бактериальным и в 12,3% – изолированным бактериальным инфицированием эндометрия.

Риск инфицирования эндометрия многократно увеличивается при дисбиотических изменениях влагалища. По данным И.К.Колесниковой (2004) проявления бактериального вагиноза обнаруживаются у 70% пациенток с хроническим эндометритом, обусловленным условно- патогенной флорой и у 26,7% женщин со стерильными посевами эндометрия. В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер (2002) считают, что хронические воспалительные процессы в эндометрии в 40% случаев обусловлены воспалительными заболеваниями шейки матки, вызванными длительно персистирующими патогенами – С.

Причиной развития воспалительных заболеваний органов малого таза, и в частности, эндометрия, в 15- 30% случаев является М. hominis. При обследовании пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом микоплазмы и уреаплазмы выявляются у 13% больных [57].

М. Peuchmaur (1989) впервые описал ВИЧ-ассоциированный эндометрит, когда в моноцитарно-макрофагальных клетках стромы эндометрия обнаруживалась репликация ВИЧ, что имеет чрезвычайное значение в передаче инфекции при гетеросексуальных контактах и через плаценту.

D. Kleiman (1994), T.F.Kowalik (1994) показано, что клетки эндометрия имеют высокую чувствительность к цитомегаловирусной

инфекции, длительная персистенция которой инициирует развитие хронического эндометрита. Установлено, что у 55,8% женщин с невынашиванием беременности выявляется бессимптомно протекающая вирусно-бактериальная контаминация эндометрия с участием вирусов герпеса и цитомегалии и у 36,3% в эндометрии присутствует моновирусная контаминация эндометрия этими вирусами.

Необходимо отметить, что герпетическое поражение эндометрия является ведущим фактором невынашивания беременности, что связано с отсутствием или нетипичными проявлениями клинической симптоматики при вирусном поражении эндометрия, что предопределяет диагностические ошибки и несвоевременное назначение этиотропной терапии, зачастую после многократных курсов антибиотиков. Эндометрит, обусловленный герпетической инфекцией, чаще возникает у пациенток с атипичными или латентными формами генитального герпеса. [69].

Распространенность хламидийной инфекции у обследованных по поводу бесплодия варьируется от 50% до 75%. При наличии трубно- перитонеальных форм бесплодия поражение маточных труб сочетается поражением эндометрия.

Достаточно часто, в среднем около 30% наблюдений, при морфологически верифицированном хроническом эндометрите выявляется отсутствие роста флоры, что свидетельствует о превалировании условно- патогенных микроорганизмов в развитии инфекционно обусловленного поражения эндометрия, и/или отсутствии комплексного подхода в

диагностике вирусных и хламидийных инфекций [108,190]. Идентификация возбудителя является одной из основных проблем в диагностике хронического эндометрита – использование рутинных методов обследования при воспалительных заболеваниях органов малого таза в большинстве случаев не позволяет выявить этиологический фактор, что обуславливает усложнение клинико-диагностических подходов и расширяет возможности применения эмпирической антибактериальной терапии.

Альтерация эндометрия условными и абсолютными патогенами инициирует локальные воспалительные реакции, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции, хемотаксисом лейкоцитов в зону воспаления, активацией нейтрофилов и макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно синтезируют цитокины, факторы роста, активные формы кислорода, перекиси водорода, запуская процессы перекисного окисления липидов и повреждение клеточных мембран. Дальнейшие механизмы развития воспалительного процесса взаимосвязаны с межклеточными взаимодействиями лейкоцитов, цитокинов и факторов роста с деградацией компонентов внеклеточного матрикса за счет действия протеолитических ферментов. Диффузные нарушения микроциркуляции, сладж-синдром, склероз стенок сосудов инициируют ишемически- гипоксические расстройства в тканях, которые усугубляют процессы неоангиогенеза и дальнейшего склерозирования.

предполагает разнообразные варианты снижения эффективной защиты организма и длительной персистенции патогенных микроорганизмов [37,14].

Одним из важнейших факторов воспаления и реакций клеточного иммунитета является трансформирующий фактор роста TNF-α, активирующий пролиферацию и дифференцировку нейтрофилов, фибробластов, гемопоэтических и эндотелиальных клеток, клеток, Т- и В- лимфоцитов, гепатоцитов; модулирующий пролиферацию и дифференцировку клеток воспаления; стимулирующий продукцию других провоспалительных цитокинов IL-1 и IL-6; непосредственно действующий на клетки, вызывая их гибель [42,84].

Тканевые реакции на внедрение возбудителя связаны со склеротическими изменениями в тканях, которые обусловлены выработкой активированными макрофагами, Т- и В-лимфоцитами профибротического фактора роста TGF-β. Этот фактор роста синтезируется в латентной форме, которая активируется белками теплового шока, липосахаридами, протеолитическими ферментами макрофагов, активаторами системы плазминоген-плазмин [155]. TGF-β даже в малых концентрациях обладает выраженным митогенным и пролиферативным эффектом, воздействуя на мезенхимальные клетки, индуцирует синтез внеклеточных матричных протеинов, из которых состоят волокнистые структуры соединительной ткани.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF является основным регулятором ангиогенеза в тканях, повышающим пролиферативную активность эндотелияльных клеток и проницаемость сосудов [41]. Экспериментально установлено, что стероидные гормоны регулируют продукцию VEGF, экспрессия которого коррелирует с менструальным циклом и синтезом половых стероидов.

Известно, что морфологические изменения эндометрия при инфекционно-воспалительном процессе, во многом обусловлены балансом процессов программированной клеточной гибели и пролиферации клеток эндометрия.

Состояние рецепторного аппарата эндометрия взаимосвязано с его функциональными особенностями как во время менструального цикла, так и при реализации процессов репродукции [85]. Установлено, что во время менструального цикла решающую роль играет не только концентрации стероидных гормонов, но, прежде всего, количество функционирующих рецепторов, что определяет нормальное развитие эндометрия, необходимое для успешной имплантации и наступления беременности.

Одной из характерных особенностей хронического эндометрита является снижение чувствительности рецепторов эндометрия к половым гормонам и неполноценность циклических изменений, даже в случае достаточного уровня эстрогенов и прогестерона [8]. В исследованиях, связанных с бесплодием и привычным невынашиванием беременности неясного генеза, нарушение рецепции эндометрия имеет ведущее значение в формировании этих патологических состояний.

Эндометрий содержит значительное количество иммунокомпетентных клеток, представленных популяцией лейкоцитов, доля которых в пролиферативную фазу цикла составляет около 8% от всех клеток эндометрия, в секреторную фазу около 60%, лимфоциты и макрофаги, являющиеся основными источниками цитокинов, благодаря которым опосредуются реакции межклеточного взаимодействия [11].

Таким образом, развитие хронического воспаления взаимосвязано с этиологической составляющей, реакциями иммунной защиты, структурными и, следовательно, функциональными изменениями эндометриальных клеток, что определяет варианты клинической симптоматики заболевания и потенциальные возможности редукции этих нарушений.