Гестоз и кровотечения – современная лечебная тактика

Гестоз является одной из причин развития послеродовых акушерских кровотечений. Кровотечение является одним из самых тяжелых осложнений

беременности, родов и послеродового периода, снижающее качество жизни пациенток с гестозом и приводящее к их инвалидазации, а в ряде случаев и летальному исходу [12, 117, 126].

По данным современных авторов [12, 62, 76, 109, 117], частота массивных акушерских кровотечений составляет 2—8% от общего числа родов, а в некоторых странах достигает 11 %. Подобная статистика связана не только от социально-экономического уровня страны, осложнений течения беременности и родов (тяжелые формы гестоза, крупный плод, многоводие, многоплодие, аномалии родовой деятельности,), но и от частоты кесарева сечения, так как при оперативном родоразрешении вероятность развития послеродовых кровотечений увеличивается в 3—5 раз [76, 79, 109, 117, 183,

189, 198, 203, 206].

Данные статистического исследования мира указывают на то, что из 500-600 тыс. случаев материнской смертности в мире более 25 % из них связаны непосредственно с послеродовыми кровотечениями [68, 76, 118, 129,

176, 213, 218]. Актуальность вопроса акушерских кровотечений и осложнений, которые они могут вызвать, в РФ воспринимается особенно остро в условиях демографического кризиса.

По данным статистической обработки в Москве, материнская смертность в 2011 г. составила 16,5 на 100 000 родов, что гораздо выше по сравнению с развитыми странами (до 6 на 100 000 живорожденных) [75, 76,

176].

Существует мнение [89], что более ²/₃ случаев всех массивных акушерских кровотечений связано с нарушением в системе гемостза, т.е. являются первично коагулопатическими. Однако на сегодняшний день доминирующим остается представление о том, что причиной возникновения гипотонических кровотечений является недостаточность ретракции миометрия и, следовательно, тромбообразования в сосудах плацентарной площадки [130].

Кроме того, необходимо добавить, что четкое выявление причины маточного кровотечения в акушерстве не всегда возможно, так как гипотоническое кровотечение может привести к нарушению гемостаза.

К концу физиологической гестации в системе гемостаза женщины наблюдается такие изменения, которые с одной стороны препятствуют образованию тромбов в сосудистом русле, так называемая физиологическая гемодилюция, а с другой – способствуют быстрому тромбированию сосудов плацентарного ложа после отделения последа, что возможно только при адекватном сокращении матки после родов [133, 118]. Видимо, при гипотонии матки и состояниях с исходной коагулопатией, свойственной для гестоза, эти механизмы системы гемостаза физиологически протекающей беременности срабатывают не на должном уровне, либо не срабатывают вовсе, - возникает кровотечение.

Чрезмерная активация системы гемостаза приводит к избыточному образованию тромбина и ускоренному внутрисосудистому синтезу фибрина с последующей блокадой в микроциркуляторном русле. В результате, вторичная активация фибринолиза приводит к геморрагичесим проявлениям. Тканевой тромбопластин поступает в системный кровоток из поврежденных тканей при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами, внутриутробной гибели плода, гестозе тяжелой степени.

Необходимо отметить, что кровопотеря более 1000 мл, или >25% ОЦК, или >1,5% от массы тела ведет к развитию геморрагического шока [76, 118]. Ряд отечественных авторов считают, что гиперкоагуляционный синдром и гиповолемия, характерные для течения беременности на фоне гестоза, снижают толерантность женского организма в возникновении акушерских

кровотечений, а также приводят к срыву компенсаторных возможностей и появлению симптомов шока и при меньшей кровопотере [81, 83]. По мнению Лысенкова и соавт. (2004) на фоне геморрагического шока, вызванного акушерскими кровотечениями, в 85% случаях развивается ДВС-синдром [80].

Выделяют три формы ДВС-синдрома:

I. Компенсированная – соответствует первой стадии ДВС-синдрома (гиперкоагуляции), при которой нет кровотечения или оно не носит характер коагулопатического.

II. Субкомпенсированная форма соответствует более глубокой стадии острогог ДВС-синдрома, для которой свойственен коагулопатический характер кровотечения.

III. Декомпенсированная форма – полное несвертывание крови, сопровождающееся профузным кровотечением.

По сути, при тяжелых формах гестоза развивается полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация, которые являются непосредственной причиной материнской смертности от кровотечений.

Акушерская практика показывает, что с лечением акушерских кровотечений можно довольно быстро справиться путем использования комплекса стандартных мероприятий и компенсировать кровопотерю без серьезных изменений общего состояния со стороны организма пациентки и показателей гемодинамики. Диагностика и мероприятия по оказанию экстренной реанимационной помощи при массивных акушерских кровотечениях, особенно развивающихся на фоне гестоза, должны выполняться достаточно быстро. Основной причиной развития тяжелых осложнений при массивной кровопотере является гиповолемия.

Несомненно, стабильно высокая частота развития акушерских кровотечений заставляет обращать пристальное внимание современное научное акушерское общество и продолжать поиски, направленные на

разработку более эффективных методов лечения, направленных на сохранение репродуктивной функции.