2.1. Характеристика клинических наблюдений
Больные с тубоовариальными образованиями представляют собой в целом достаточно неоднородную нозологическую группу. Вследствие этого возникает необходимость четкой дифференциации каждой подгруппы, а также выделения определенных критериев для подобной классификации.
В соответствии с целью и задачами исследования был проведен анализ обследования и лечения 108-и пациенток с тубоовариальными образованиями. Данные по проблеме диссертации, полученные при анализе работы гинекологического отделения Московской городской клинической больницы № 68, а так же Женских консультаций №№ 50, 36, 17 за период с 2006 по 2013 годы, показали, что в структуре гинекологической заболеваемости воспалительные процессы органов малого таза составляли 60-70 % от всего числа гинекологических заболеваний. Из этого числа от 82 до 86 % составляли воспалительные заболевания, локализующиеся в придатках матки. Данная патология в 87-89 % отмечается у пациенток репродуктивного возраста [41], [42]. После проведения диагностических мероприятий разрабатывалась лечебная тактика, в том числе объем и сроки проведения предстоящей операции, которые выполнялись:1. Лапаротомным доступом: n=38.
2. Лапароскопическим доступом: n=19.
3. С использованием чрескожного дренирования под контролем УЗИ и рентгеноскопии: n=31.
Отдельную группу составили пациентки, которые получали консервативную терапию без применения инвазивных методик с положительным эффектом: n=20. В результате исследования были выделены следующие критерии для классификации больных:
· Возраст.
· Длительность существующего заболевания (до 3 недель – 36 %; 3 недели и более – 64 %).
· Наличие или отсутствие внутриматочного контрацептива (отсутствие ВМК – 45,3 %; наличие ВМК – 54,7 %, при этом в 14 % случаев отсутствовала возможность удаления ВМК при первичном осмотре).
· Характер процесса определялся на основании данных осмотра и ультразвукового обследования, что позволило диагностировать наличие перитонита (17,6 %) и пельвиоперитонита (82,4 %), наличие абсцедирования тубоовариального образования (67,6 %) и инфильтрата без признаков абсцедирования (33,4 %), двусторонний (45,7 %) или односторонний (54,3 %) процесс; плотный (64 %) или рыхлый характер инфильтрата (36 %).
· Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний: заболевания, требующие сами по себе оперативного лечения (14,8 %), заболевания, не требующие оперативного лечения (27,8 %), отсутствие сопутствующих гинекологических заболеваний (57,4 %).
· Наличие или отсутствие в анамнезе ранее перенесенных полостных операций.
· Сопутствующие соматические заболевания: сердечно- сосудистые заболевания, хронический пиелонефрит, нарушения липидного обмена, хронический панкреатит, сахарный диабет, хронический холецистит и др.
· Реализация репродуктивной функции: невыполненная репродуктивная функция (13 %); роды в анамнезе, но планирует беременность в последующем (37 %) и выполнившие репродуктивную функцию (50 %).
Данные критерии позволили четко структурировать избранную тактику лечения [42].
1. Возраст пациенток (Таблица 3) колебался от 17-и до 50-и лет, что позволило разделить их на три группы: от 17-и до 27-и (n=16); от 28-и до 38- и (n=34); от 39-и до 49-и (n=58).
Таблица 3 Разделение пациенток на группы по возрастному критерию
Возрастная группа | Доля от общей численности (%) |
1-я группа. 17-27 лет | n=16 (14,8 %) |
2-я группа. 28-38 лет | n=34 (31,5 %) |
3-я группа. 39-49 лет | n=58 (53,7 %) |
2. Длительность существующего заболевания (Таблица 4). Определяющим выбран период до 3-х недель и после 3-х недель:
поскольку основным источником информации являлась сама пациентка, точно установить эту временную границу не всегда представлялось возможным.
Разделение пациенток на группы по критерию
«длительность заболевания»
Таблица 4
Длительность заболевания | Доля от общей численности (%) |
До 3-х недель | n=39 (36,0 %) |
Три недели и более | n=69 (64,0 %) |
3. ВМК (Таблица 5):
Отсутствие ВМК: n=49 (45,3 %).
Наличие ВМК: n=59 (54,7 %). К этой группе относятся пациенты, у которых отсутствовала возможность удалить ВМК без внутриматочного вмешательства (отсутствие усов или обрыв их при попытке удаления вследствие длительного стояния ВМК): n=15 (14 %).
Разделение пациенток на группы по критерию
«наличие или отсутствие ВМК»
Таблица 5
Наличие ВМК | Доля от общей численности (%) |
Отсутствие ВМК | n=49 (45,3 %) |
Наличие ВМК | n=44 (40,7 %) |
Отсутствие возможности удалить ВМК | n=15 (14,0 %) |
4. Характер процесса определялся на основе объективных данных осмотра и ультразвукового обследования. Это позволяло диагностировать:
ТО с перфорацией и развитием разлитого перитонита: n=19 (17,6 %).
ТО с явлениями пельвиоперитонита: n=89 (82,4 %).
ТО с признаками абсцедирования: n=73 (67,6 %).
ТО в виде инфильтрата, без признаков абсцедирования: n=35 (33,4 %).
Двусторонний ТО: n=44 (40,7 %).
Односторонний ТО: n=56 (49,3 %).
Плотный инфильтрат: n=46 (41,6%)
Рыхлый инфильтрат: n=62 (57,4%)
5. Наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии (Таблица 6):
Миома матки, аденомиоз или сочетание этих патологий, которые сами по себе требуют оперативного лечения: n=14.
Миома матки, аденомиоз, не требующие оперативного лечения: n=30.
Истинные опухоли яичников (зрелая тератома, эндометриоидная киста): n=2.
Отсутствие иной гинекологической патологии: n=62.
Разделение пациенток на группы по критерию
Таблица 6
«характер сопутствующей гинекологической патологии»
Характер сопутствующей гинекологической патологии | Доля от общей численности (%) |
1-я группа. Миома матки, аденомиоз или сочетание этих патологий, которые сами по себе требуют оперативного лечения | n=14 (13,0 %) |
2-я группа. Миома матки, аденомиоз, не требующие оперативного лечения | n=30 (27,8 %) |
3-я группа. Истинные опухоли яичников | n=2 (1,8 %) |
4-я группа. Отсутствие иной гинекологической патологии | n=62 (57,4 %) |
6. Ранее перенесенные полостные операции (Таблица 7):
Операций в анамнезе не было: n=95 (88,0 %).
Наличие в анамнезе лапаротомий. Особое внимание уделялось операциям по поводу гнойных процессов органов брюшной полости: n=13 (12,0 %).
Разделение пациенток на группы по критерию
«ранее перенесенные полостные операции»
Таблица 7
Ранее перенесенные полостные операции | Доля от общей численности (%) |
Операций в анамнезе не было | n=95 (88,0 %) |
Наличие в анамнезе лапаротомий | n=13 (12,0 %) |
7. Соматическая патология (Таблица 8):
Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, обуславливающую высокую степень анестезиологического риска.
Отсутствие существенной экстрагенитальной патологии. В ходе исследования были обобщены данные по выявленным сопутствующим соматическим патологиям.
Характер сопутствующей соматической патологии в возрастных группах
Таблица 8
Сопутствующая соматическая патология | 1-я возрастная группа (17-25 лет) | 2-я возрастная группа (26-35 лет) | 3-я возрастная группа (36-50 лет) |
Анемия | n=1 (0,9 %) | n=2 (1,9 %) | n=7 (6,5 %) |
Бронхопневмония | n=1 (0,9 %) | - | n=3 (2,8 %) |
Нарушение липидного обмена | n=1 (0,9 %) | n=7 (6,5 %) | n=21 (19,4 %) |
Сахарный диабет | - | n=2 (1,9 %) | n=4 (3,7 %) |
Сердечно-сосудистая патология | - | - | n=19 (17,6 %) |
Хр. панкреатит | - | - | n=12 (11,1 %) |
Хр. пиелонефрит | - | n=2 (1,9 %) | n=26 (24 %) |
Сопутствующая соматическая патология | 1-я возрастная группа (17-25 лет) | 2-я возрастная группа (26-35 лет) | 3-я возрастная группа (36-50 лет) |
Хр. холецистит | - | - | n=12 (11,1 %) |
Эпилепсия | n=1 (0,9 %) | - | n=1 (0,9 %) |
8. Реализация репродуктивной функции (Таблица 9):
Группа пациенток с невыполненной репродуктивной функцией: n=14.
Группа пациенток, имеющих в анамнезе роды, но планирующих беременность в последующем: n=40.
Группа пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального возраста: n=54.
Разделение пациенток на группы по критерию
«реализация репродуктивной функции»
Таблица 9
Реализация репродуктивной функции | Доля от общей численности (%) |
1-я группа. Молодые пациентки с невыполненной репродуктивной функцией | n=14 (13 %) |
2-я группа. Молодые пациентки, имеющие в анамнезе роды, но планирующих беременность в последующем | n=40 (37 %) |
3-я группа. Пациентки позднего репродуктивного и перименопаузального возраста | n=54 (50 %) |
Характер предполагаемого плана лечения больных был разработан, исходя из результатов проведенного комплексного обследования [70]. Главная задача состояла в выборе таких лечебных мероприятий, которые позволили бы не только купировать воспалительный процесс и максимально снизить риск рецидивов в дальнейшем, не только, во что бы то ни стало
удалить очаг воспаления, но и провести лечение максимально бережно, избежав риски интраоперационных и анестезиологических осложнений. В ряде случаев сверхзадача виделась и в сохранении репродуктивной функции пациентки.
Заслуживает отдельного обсуждения социальный аспект проблемы лечения тубоовариальных образований [43], [44]. Подавляющее большинство пациенток – женщины низкого социального уровня, зачастую со сниженным интеллектом, по роду трудовой деятельности – низкоквалифицированные или неквалифицированным работники, проживающие в плохих бытовых условиях. У многих больных выявлены признаки хронического или бытового алкоголизма. Курение отмечено практически в 95 % случаев. В процессе работы был проведен анализ особенностей поведенческих реакций пациенток, что позволило выделить их некоторые общие закономерности, объединить пациенток в группы и присвоить метафорические (условные) наименования:
«Я сама все знаю»: n=21 (19,5 %). Больные не хотят верить, что заболевание серьезное, считают, что врачи «сгущают краски», потому что ничего не понимают или хотят запугать. Как правило, поступают в стационар под давлением родственников.
«Жертвы обстоятельств»: n=42 (38,9 %). Признают, что больны, но сетуют на то, что не находят времени чтобы обратиться к врачу. Типичны высказывания: «О себе ведь в самую последнюю очередь думаешь», «Я сама принимала таблетки», «Неужели у меня так все серьезно?», «Мне было тяжело решиться», «Я боялась, не решалась обращаться». Здесь можно указать на такие виды психологической защиты как вытеснение, непризнание заболевания; фрустрация в форме «шока осознания» факта заболевания.
«Море по колено»: n=18 (16,7 %). Легкость, с которой пациентки принимают информацию о заболевании, в ряде случаев обусловлена состоянием алкогольного опьянения или деменцией. Подобный тип
поведения может также указывать на незаметное для пациентки, латентное развитие заболевания или на игнорирование ею сигналов о заболевании, о которых она сообщает при сборе анамнеза.
Контакт и сбор анамнеза нарушены в связи с наличием языкового барьера: n=15 (13,9 %) – это относится к уроженкам стран ближнего зарубежья, живущим в Москве нелегально или по временной регистрации.
«Ответственные»: n=12 (11 %). Больные демонстрируют адекватную готовность к лечению и осознание тяжести своего состояния.
Оценить отдаленные результаты лечения (за период от 1 до 6 лет после выписки) удалось у 76-и пациенток (70,3 %). Остальные пациентки не попали в поле зрения московских женских консультаций и не посещали лечащих врачей, несмотря на предложенный им график посещения.
Еще по теме 2.1. Характеристика клинических наблюдений:
- Частота выявления аксиальных рефлексов во всех клинических наблюдениях
- Объем клинических наблюдений, общая характеристика и структура групп обследованных больных
- Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
- ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
- ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава II Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.
- 2.1. Характеристика клинических наблюдений
- Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.
- Общая характеристика клинических методов исследования и лечения.
- ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.
- 2.1. Характеристика клинических наблюдений.
- ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
- 2.1. Характеристика клинических наблюдений
- ГЛАВА 8 РАЗРАБОТКА РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОККЛЮЗИОННО- ОБУСЛОВЛЕНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ОККЛЮЗИИ