Хирургическое лечение кист яичников. Значение эндоскопических методов

Вопрос о необходимости операции при ФнК яичников в литературе дискутируется давно, единой точки зрения по этому поводу нет [163, 200, 260, 274, 283, 285, 303]. D. Querleu et al. (1993) считают, что ФК не должны оперироваться, так как существует возможность самостоятельного регресса.

Р.Р. Абузярова и доброкачественные

Оперативный подход приводит к увеличению доли операций у пациенток с ретенционными кистами [26, 52, 64], что необоснованно с позиций оптимизации репродуктивного здоровья [1]. Несмотря на очевидные разногласия в вопросах оперативного лечения должны существовать определенные диагностические критерии «функциональности» образования и чёткие показания к операции, следуя которым можно избежать ненужного хирургического вмешательства [13,252].

Показаниями к оперативному вмешательству (лапароскопия или лапаротомия) но поводу ФнК яичников являются гемоперитонеум при разрыве кисты, перекрут / подкрут яичника с опухоленодобным образованием, нагноение кисты, сочетании ФнК с бесплодием, уменьшение размеров кисты менее чем в 2 раза через 3 месяца после начала фармакотерапии, размеры образования более 6-8 см, персистенция более 2-3-х менструальных циклов даже в отсутствии клинических симптомов в связи с высоким риском на перекрут или разрыв, а также в некоторых случаях неполная ясность источника образования [27,28, 80, 100,115, 229, 285, 332, 349].

Вопросы оперативного доступа и объёма операции при кистах яичников дискутабельны [285], по мнению В.И. Кулакова, Л.В. Адамян (1995) являются центральными в современной гинекологии [72, 86]. Лапароскопический доступ в лечении образований яичников признан «золотым стандартом», а эндоскопические операции - эффекгивными и безопасными [3, 47, 68, 87, 128, 134, 146, 207, 252, 256, 257, 263, 275, 276, 319]. По мнению W.H. Parker,

J.S. Berek (1990), Е. Shalev et al. (1994), L. Attia et al. (2007) лапароскопия является адекватной альтернативой лапаротомии даже в пре- и постменопаузальном возрасте при тщательной дооперационной диагностике кисты [255, 325]. Однако, С. Кэмпделл и Э. Монг (2003) рекомендуют

проводить лапароскопию только пациентам моложе 35 лет (28]. Е. Serur et al. (2001) показали, что лапароскопический подход приемлем для лечения пациентов с кистами яичников неизвестной этиологии [324]. Несмотря на преимущества лапароскопии в лечении овариальных образований - меньшие интенсивность послеоперационной боли и вероятность развития пареза кишечника, сокращение койко-дня и более быстрое возвращение к нормальной активности, меньший риск образования спаек (убедительность этого тезиса поддерживается не всеми авторами) и лучший косметический эффект [3, 20, 59, 69, 73, 156, 176. 257, 290, 303, 337, 346], следует также помнить о таких существенных недостатках как опорожнение содержимого кисты в брюшную полость, неполное удаление стенки кисты и риск выявления при гистологическом исследовании злокачественного процесса [28].

L. Mettler et al. (2001) подчеркнули важность определения чётких показаний для выбора оперативного доступа, указав на предпочтение лапаротомии в группе пациенток с подозрительными кистами и/ или размерах образования более 10 см [254]. По мнению J. Yazbek et ai. (2007) критериями выбора лапароскопического доступа являются отсутствие ультразвуковых признаков подозрения на рак, преобладание кистозного компонента образования над солидным (при его величине менее 5 см), отсутствие признаков тяжёлого тазового эндометриоза, выраженного спаечного процесса и диаметр образования менее 10 см [252]. В.И. Кулаковым, Л.В. Адамян (2000) и Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазовой (1999) отмечено, что на выбор доступа также влияют возможность экстренной цитологической и гистологической диагностики, число и тяжесть сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [3, 67, 74].

D. Xiaoman et al. (2003) предлагают проводить хирургическое лечение пациентам с кистами в зависимости от величины образования [359]. При диаметре кисгы более 7 см авторы считают нецелесообразным динамическое наблюдение, при размере менее 7 см операция показана при персистенции образования; при этом сроки динамического наблюдения не оговорены.

W. Kuhn, R. Osmers (1994) предложили подход к лечению кист яичников, при котором все кисты диаметром более 3 см в постменопаузе, кисгы персиситируютие более 6-8 недель в премеиопаузе должны быть прооперированы [250]. При таком подходе злокачественные поражения яичников выявляются в 2,5% в пременопаузальном периоде, в 19,5% в постменопаузе. U.B. Knudsen et al. (2004) рекомендовано проводить хирургическое лечение кист в постменопаузе при размере образования более 5 см или повышении маркера СЛ-125 [264]. J.M. Aubert et al. (1998) и С. Conway et al. (1998) установили, что в постменопаузе кисты регрессируют в 8-26% случаев [327, 328].

Выбор объёма операции зависит от возраста, сопутствующей патологии, заинтересованности в сохранении фертильности, а также предполагаемого гистотипа кисты [355].

Мнения о последствиях оперативного лечения яичников для репродуктивного здоровья в литературе разноречивы. Часть авторов утверждает, что при органсохраняющей операции овариальный резерв не изменяется, что отражает сущность подобною подхода [70, 113, 114]. Однако, существует и противоположное мнение, согласно которому любое хирургическое вмешательство в зоне коры яичников часто заканчивается образованием периовариальных спаек и связанных с ним бесплодием [244].

РГ. Гатаулина (2003), A.B. Морозова (2007) считают, что операционная травма яичника ведет к глубоким расстройствам кровообращения и иннервации органа, гибели ключевых элементов и гормональному дисбалансу, обусловливающих низкую эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (26, 92].

Кроме того, энуклеации кистозного образования, как правило, сопровождается термическим гемостазом, несущим в себе несколько отрицательных моментов - более выраженную воспалительную реакцию в перифокальных зонах воздействия на яичники, непосредственное повреждение эндокринной ткани и токовое воздействие на овоциты, приводящими к снижению овариального резерва и увеличению вероятности рецидива кист [4, 20, 31, 57, 67, 69, 74, 85, 97, 129, 154, 186, 197, 297, 335, 340]. Разногласия, вероятно, связаны с различными методологическими подходами, в частности это касается объёмов операции - циегэктомия или частичная резекция, а также наиболее адекватных тестов оценки фертильности.

Основными техническими принципами лапароскопической элиминации кисты являются её полное интактное удаление и гемостаз ложа с использованием максимально щадящих хирургических энергий, обеспечивающие полную элиминацию патологического процесса, адекватное количество материала для патоморфологического исследования, более или менее сохранный овариальный резерв [28, 67, 74]. J.P. Hauuy et al. (1990) отметили, что при лапароскопической операции практически любое доброкачественное образование яичников может быть удалено полностью. Только при ограниченном разрастании эндометриоидной ткани и дермоидных кистах ткань стенки остаётся в 18% и 6% случаев, соответственно. По мнению авторов, удаление стенки всей кисты должно предупреждать рецидив и снижать риск образования спаек.

R. Marana et al. (1996) провели сравнительное исследование эффективности лапароскопической цистэкгомии и лечебной аспирации у 131 пациентки с кистами, частота рецидивов в группах состав ил а 4% и 84%,

Таким образом, оперативное лечение проводится только по строгим показаниям: персистенция бессимптомной «простой» кисты более 1-2 менструальных циклов / месяцев, в случаях осложнённого течения, требующего проведения экстренной операции (разрыв кисты и продолжающееся кровотечение, подкрут / перекрут яичника с кистой, нагноение), неэффективности противовоспалительной и гормонотерапии при осложнённом и неосложнённом течении в репродуктивном возрасте. В случаях выявления «сложной» кисты н / или размерах образования более 8 см в репродуктивном и пубертатном возрасте, 6 см - в пременопаузе, 3 см в постменопаузе рекомендовано проводить оперативное лечение после специального дообследования (дифференциальная диагностика с истинными опухолями). При выявлении «простой» кисты в пре- и постменопаузе при наличии клинической картины заболевания также необходимо специальное дообследование, играющее роль в выборе оперативного доступа и объёма операции.

Резюме. Обзор литературы показал, что клиническая значимость ФнК обусловлена высокой частотой встречаемости, преимущественно у женщин молодого возраста, нарушением репродуктивной функции, частым формированием осложненного и рецидивирующего течения.

Морфология кистозных образований яичников в литературе описана достаточно полно, однако не изученной остаётся взаимосвязь гистотипов кист с их клиническим течением.

Отсутствие патогномоничных симтомов заболевания существенным образом затрудняет дифференциальную диагностику с истинными опухолями яичников. Чрезмерная онкологическая настороженность даже при удовлетворительных результатах исследования опухолевых маркёров и специального дообследования нередко приводит к началу лечения ретенционных образований яичников с оперативного вмешательства в связи с необходимостью верификации диагноза. Нс унифицированными остаются не

соответственно [289]. Подобные исследования проведены J.N. Gugliclmina et al. (1997) [344]. Авторами показана частота рецидивов после пункции 12%, после цистэктомии - 9%. G. Mage et al. (1991), M.A. Bruhat et al. (1991) установлена частота рецидивов после операций по поводу доброкачеевтенных кист яичников (исключая эндометриоидные) - 2,7%. С И. Аскольской, Л.Г. Кочарян (2005) установлено, что риск повторной операции при рецидиве овариальных образований составляет 11% в год в периоде от 2-х до б лет после операции [8].

Первыми операциями, проводимыми пациентам с кистами и имеющими органсохраняющий характер, были лапароскопические фенестрации кист (создание отверстия в стенке образования путём иссечения небольшого участка для осмо гра внутренней структуры и аспирации содержимого). Рецидив ФнК яичников после такого рода операций по данным R. De Wilde ct al. (1989) выявлялся у 8% женщин через 20 месяцев от момента операции. При этом лютеиновые кисты рецидивировали чаще ФК, фактором способствующим рецидиву являлся спаечный процесс. В то же время в работе Н.М. Ilasson (1990) рецидив простых кист после лапароскопической фенестрации, биопсии подлежащей яичниковой ткани с использованием или без электрокоагуляции ложа составил 1,8%. Методика фенестрации ФнК по мнению J. Fromholt Larsen et al. (1986) имеет ряд преимуществ по сравнению с обычной аспирацией содержимого образования, что достигается возможностью проведения патоморфологического исследования удалённого фрагмента стенки образования с яичниковой тканью. Позже в гинекологическую практику была введена цистэктомия. F.W. Jansen et al. (1993) провели сравнительное исследование эффективности цистэктомии и аспирации кисты после её фенестрации, паказав лучший эффект первой процедуры, а также более высокую надёжность диагноза, так как патоморфологическому исследованию подлежало полностью всё образование. Авторами, одними из первых также отмечено преимущество лапароскопии перед лапаротомией у пациенток с персистирующими однокамерными кистами.

только показания к операции, но и её объём.

«Золотым стадаргом» оперативного лечения кистозных образований яичников является эндоскопическая циегэктомия. Вместе с тем использование эленлрохирургин с гемостатической целью увеличивает риск глубокого повреждения тканей яичников и формирования рецидива кист, молекулярно- клеточные механизмы которых не изучены. Кроме того, данные о влиянии оперативного вмешательства на репродуктивное здоровье в целом весьма противоречивы.

Накопленные в последние десятилетия многочисленные данные о механизмах реіуляции функции яичников расширяют представления о возможных звеньях патогенеза функциональных кист яичников. Научный интерес представляет изучение овариальных эффектов инсулина, который ваимодействуя с ферментами стероидогенеза, может индуцировать кисты яичников. Предложен целый ряд экспериментальных моделей с его использованием, однако многие из них не вполне адекватны клинике.