Глава 2.6. Интегральная оценка показаний к релапаротомии при послеоперационных абдоминальных осложнениях

Повторные оперативные вмешательства по поводу абдоминальных

осложнений могут выполняться либо «по требованию», либо заранее

«програмированные». В последнее время количество програмированных вмешательств в структуре релапаротомии увеличилось.

«по требованию» неблагоприятное течение перитонита не предполагалось.

Если первичный источник перитонита не устранен или появились его новые источники также может возникнуть необходимость выполнения релапаротомий «по требованию». Может быть и так, что на первой операции стадия и распространенность перитонита несмотря на адекватную хирургическую коррекцию не позволяют добиться окончательного результата только с помощью послеоперационной консервативной антибиотикотерапии. Операция «по требованию» в ряде случаев может быть ошибочной, а показания к ее выполнению завышенными при неадекватной оценке тяжести состояния больного и игнорирования и двенадцатиперстной кишки и другие. К осложнениям, связанным непосредственно с оперативным вмешательством можно отнести недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза,

соскальзывания лигатур или клипс, перфорации на фоне длительной интубации.

Единственным противопоказанием к повторному оперативному вмешательству может служить прогрессирующая полиорганная недостаточность, не поддающаяся комплексному интенсивному лечению.

При формулировке показаний к релапаротомии перед хирургом стоит сложная задача, требующая принятия не всегда однозначного решения, в которой достаточно много субъективизма. Внезапное ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде, отсутствие положительной динамики, объективного использования всех предоперационных методов диагностики. К более поздним осложнениям перитонита можно отнести инфицирование гематомы, флегмоны забрюшинной клетчатки, ограниченные гнойники брюшной полости, а к ранним - спаечную кишечную непроходимость и кровотечение. На фоне перенесенного оперативного вмешательства возможно также и осложнений хирургических заболеваний несвязанных непосредственно с данной патологией. Это могут быть перфорация острых язв, нарушения мезентериального кровотока, кровотечения из хронических язв желудка статуса и состояния больного, нередко заставляет принять поспешные решения и выставить показания к релапаротомии. Существенной поддержкой в принятии этого решения становится прогрессированиевоспалительной реакции и парез кишечника, не подающийся медикаментозной стимуляции. Анализ сложившейся ситуации начинается с исключения или подтвержения наиболее вероятных осложнений, а также с оценки состояния брюшной полости по характеру отделяемого из дренажей и тяжести пареза кишечника.

В настоящее время дренирование брюшной полости уже не обсуждается в хирургическом мире. Необходимость дренирования поддерживается всеми практикующими хирургами, как в России, так и за рубежом. При этом дренаж не только позволяет контролировать характер

отделяемого из брюшной полости, но и обеспечивает отток патологического отделяемого из брюшной полости, обуславливающий тяжелый эндотоксикоз.

В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура максимально информативна и в качественном, и в количественном отношении. Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного периода всегда определяет показания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния больного.

Поступление по дренажу крови, желчи, кишечного содержимого является крайне тревожным признаком и в большинстве случаев ставит последнюю точку в размышлении хирурга о проведении повторного вмешательства, равно как и при отсутствии отделяемого по дренажу не может быть поводом для спокойствия при наличии других признаков неблагополучия.

Существенный сдвиг в определении тактики лечения в послеоперационном периоде стал возможен при использовании лучевых методов диагностики. Ультразвуковое сканирование, КТ брюшной полости дают значительное количество информации, позволяющей сформулировать необходимость релапаротомии.

Свободная жидкость в брюшной полости, вздутие тонкой кишки и наличие в ней большого количества содержимого, нарушение кровотока висцеральных органов, инфильтрация или гнойно-деструктивный распад забрюшиной клетчатки, гематомы – все это хорошо визуализируется. Даже при отсутствии клиники системной воспалительной реакции можно установить вероятность хирургических осложнений и в совокупности с другими методами исследования подтвердить показания к релапаротомии.

По принципу перехода диагностического поиска от простого к сложному, развеять сомнения помогает лапароскопия и лапароскопическая ревизия органов брюшной полости. По эффективности получаемых сведений при минимуме травматичности она стоит в одном ряду со стандартной релапаротомией. Ее лечебные возможности позволяют

ликвидировать такие осложнения, как спаечная кишечная непрходимость, кровотечение, выполнить санацию и дренирование брюшной полости. Однако при выраженном парезе кишечника лапароскопия не только может быть неэффективной, но и представлять опасность для жизни больного из- за возможного нарушения целостности кишки. Кроме того, лапароскопия не позволяет выполнить назоинтестинальную интубацию, так необходимую во всех случаях перитонита.

В тоже время, если учесть, что 10% повторных чревосечений носят диагностический характер, лапароскопические исследования в послеоперационном периоде всегда будет востребованы.

К числу малоинвазивных методов лечения послеоперационных абдоминальных осложнений можно отнести минирелапаротомии. Для ее выполнения необходимо снять швы на протяжении 4-5 см и путем ревизии тупфером или «шарящим катетером» определить состояние брюшной полости. При отсутствии в брюшной полости патологического отделяемого рана ушивается редкими швами через все слои, а при выявлении патологии выполняется полноценная релапаротомия.

При всей привлекательности, все вышеперечисленные методы диагностики, имеют ряд недостатков, либо они недостаточно информативны, либо излишне инвазивны и небезопасны, что заставляет вести поиск новых подходов к решению этой проблемы. Одним из таких направлений является интегральная оценка степени тяжести больного в послеоперационном периоде. Исходные показатели, а также сопоставление отдельных симптомов в динамике дает возможность четко определить тяжесть состояния больного и прогнозирвать дальнейшее течение перитонита, то есть открывается возможность выполнить повторную операцию не дожидаясь развернутой катастрофы брюшной полости. Именно эта концепция стала основным побудительным моментом создания бальных систем и прогнозирующих индексов в оценке тяжести состояния больного. Таких индексов и систем к настоящему времени разработано достаточно много. Основы любой системы универсальны. В них заложен

ряд практически значимых признаков, которые определяют имеющиеся на данный момент факторы риска и прогноз течения патологического процесса. Установлено, что приблизительно одинаковое количество баллов определяет равный риск вероятности летального исхода. Чаще всего применяются системы: APACHE II, SOFA, MODS. Они позволяют прогнозировать исход лечения, а оценка состояния больного по шкале APACHE II или SOFA может служить относительным показанием к проведению этапных вмешательств.

Прогностический индекс релапаротомий (ПИР) был предложен аргентинскими хирургами. Он получил высокую оценку т.к. стал широко использоваться в практике.

Таблица 6 Критерий используемый для подсчета прогностического индекса

релапаротомии

На основании этого индекса авторы предлагают алгоритм определения показаний к релапаротомии после плановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости (J. F. Pusajo et al., 1993).

У 53 пациентов для показаний к реолапаротомии, при неблагоприятном течении послеоперационного периода, мы использовали

шкалу ПИР, безусловно в совокупности с данными других лабораторных клинических и специальных методов исследования, при этом количестве баллов менее 10, показаний к операции возникли у 2 больных, от 11 до 12 у 6 больных, от 13 до 14 у 16 больных, при ПИР больше 18 необходимость релапаротомии возникла у 29 пациентов.

Основная цель программируемой релапаротомии - оценка состояния брюшной полости и коррекция обнаруженной патологии. При этом возникают проблемы связанные с неполным устранением патологического очага, поздняя диагностика и поздние сроки проведения повторного оперативного вмешательства. Поэтому продолжается разработка и внедрение в клиническую практику новых методов санации, декомпрессии, дренирование брюшной полости и ведение послеоперационного периода.

Концепция програмированного хирургического лечения перитонита основана на невозможности одномоментной ликвидации всех патологических проявлений фибринозно-гнойного перитонита, анаэробная инфекция, состояние лапаротомной раны, крайняя тяжесть состояния больного, когда невозможно выполнить операцию в полном объеме и весьма часто встречающийся синдром интраабдоминальной гипертензии.

Естественно, что определить тактику последующего хирургического лечения можно только интраоперационно, оценить состояние органов брюшной полости и тяжесть состояния пациента.

В нашей стране В. С. Савельевым (1998) предложено определение индекса брюшной полости (ИПБ). Не подвергая анализу все ее параметры следует считать крайне важным оценку адгезивного процесса в брюшной

полости, а именно наложение фибрина на петлях тонкой кишки, что дает возможность определить стадию развития перитонита и определить вероятность его прогрессирования.

Наличие более 13 баллов по этой шкале уже дает показания выставлять показания к повторным вмешательствам, а при ИБП более 23 баллов расчитывать на благоприятный исход не предоставляется возможным. Снижение ИПБ до 10 баллов показывает хороший результат лечения и возможность окончания программы релапаротомии.

Несмотря на безусловную необходимость повторных оперативных вмешательств выполненных по показаниям стало очевидным и возможность возникновения новых осложнений, связанные с повторной травмой, длительной интубации тонкой кишки, но и как следствие образования гигантских вентральных грыж. Сюда необходимо и включить повторный риск операции, длительный постельный режим, закрытие послеоперационной раны передней брюшной стенки и другие.

При выполнении релапаротомии «по требованию» всегда возникают проблемы, связанные с технической сложностью этого оперативного вмешательства, поскольку анатомическое состояние органов брюшной полости значительно меняется, уменьшается объем брюшной полости, появляется выраженный слипчивый процесс и фибринозные наложения. Нередко повторные оперативные вмешательства происходят на фоне воспалительного процесса в послеоперационной ране. Для выполнения такой операции требуется высокая профессиональная подготовка. Так как по результатам оперативного вмешательства возможны дискуссии юридического характера, это вмешательство необходимо выполнять врачу с большим хирургическим опытом. Однако это не значит, что врач выполнявший первую операцию не должен присутствовать на ней, наоборот его участие крайне необходимо как по техническим, так и по этическим соображениям. Оптимальным считается использование срединного доступа, поскольку он позволяет провести оптимальную ревизию брюшной полости. В том случае если разводятся края старой раны

необходимо ее расширить до получения оптимальной хирургической экспозиции. Что касается операционной раны, то необходимо удалить все некротические ткани, выполнив при этом адекватный гемостаз, снять все предыдущие швы и произвести ее санацию.

Бесспорно, что срединный доступ оказывается наиболее адекватным и с точки зрения быстроты и технической простоты.

Основная задача релапаротомии «по требованию» удалить источник перитонита и произвести адекватную санацию. При этом, параллельно возникают такие проблемы, как резекция и повторное наложение швов, декомпрессия тонкой кишки. В связи с высоким риском несостоятельности швов и анастамоза, наложенных в условиях перитонита, в ряде случаев кишечное соустие выполняется в отсроченном порядке. Для решения вопроса о сроках реконструктивных оперативных вмешательств используют интегральные критерии, отражающие регрессию перитонита. Наиболее приемлемыми условиями, при которых можно расчитывать на восстановление жизнеспособности кишки и хорошую консалидацию анастомоза, это снижение ИБП меньше 10 баллов, а также улучшение общего состояния больного до уровня ТФС не более 13 баллов, APACHE II не более 16 баллов. При наложении анастомоза желательно использовать однорядный внутриузелковый шов полигликолидовой нитью на атравматической игле. Как правило, при этих условиях повторные оперативные вмешательства не требуются. В сомнительных случаях, анастомоз может быть экстраперитонизирован для исключения возможного инфицирования брюшной полости в случае его несостоятельности.

Если ТФС остается на уровне 14 баллов, а APACHE II более 16 баллов, оперативное вмешательство должно быть минимальным, направленно на детоксикацию и отграничение источника перитонита, если возможность его полного удаления связана с высокой степенью агрессии и травмирование окружающих тканей. Фибринозные наложения, имеющиеся при запущенном гнойном перитоните необходимо удалять, но только в том случае, если эта манипуляция не приведет к нарушению целостности полых

органов брюшной полости. Отдельно стоит рассматривать вопрос о целесообразности кишечной декомпрессии. Для этих целей повсеместно используется назоинтестинальная интубация с последующей эвакуацией кишечного содержимого, что позволяет одноменто устранить до 50% интоксикации, ликвидировать парез тонкой кишки и восстановить кровоток в брыжейке и микроциркуляторном русле. С дезагрегационной целью проводится новокаиновая блокада тонкой кишки с добавлением 40 мг клексана.

Окончание оперативного вмешательства и ушивание передней брюшной стенки также ставит перед хирургом множество проблем. Одним из хорошо зарекомендовавших себя методов, это закрытие лапаротомической раны с помощью вентрофилов. Последние фиксируются к передней брюшной стенке, по краям раны отступив 4-5 см. Последующее сведение краев лавсановыми шнурами позволяет избежать раневых потерь, нагноения и в тоже время хорошо дренирует брюшную полость. Края раны стягиваются постепенно по мере уменьшения брюшной гипертензии.

При отсутствии вентрофилов возможно открытое введение брюшной полости с использованием лапаростомы. Абсолютным показанием в данном случае может служить анаэробное инфицирование брюшной полости, выраженный гнойно-некротический процесс в послеоперационной ране и IV стадия синдрома абдоминальной гипертензии.

Постепенное стягивание операционной раны по мере уменьшения внутрибрюшного давления должно заканчиваться наложением вторичных швов. В дальнейшем эти больные могут быть оперированы по поводу сформировавшихся послеоперационных грыж с использованием различных вариантов аллопластики.

Наиболее рациональная программа проведения оперативных вмешательств может быть следующей: первая операция может быть сделана через сутки, а последующая санационная релапаротомия через 48- 72 часа, в общем количестве от двух до пяти. Эти цифры, безусловно, не являются догматичными, поскольку зависят от общего состояния больного

по шкале APACHE и перитонеального индекса. Чаще всего, оптимальным считается выполнение трех-четырех санаций. При этом удается получить хороший лечебный эффект и наименьшее количество осложнений.

Решая вопрос о возможности окончания этапных санаций брюшной полости или о их продолжении необходимо основываться на интегральной оценке тяжести состояния больного, прогноз летального исхода не должен быть выше 20%.