<<
>>

1.1. Классификация, этиология, патогенез преждевременных родов

По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 недель беременности (154-259 дней беременности, считая от первого дня менструации) [2]. Однако, в Российской Федерации до 2012 года, согласно приказу МЗ РФ №318 от 1992 года, преждевременными считались роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 недель беременности (196-259 дней беременности), а регистрации в органах ЗАГСа подлежали лишь новорожденные, родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000г и более (в случае неизвестной массы тела при рождении - длиной тела 35 см и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000г в случае многоплодных родов.

Самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 27 недель было выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременны родам. При таких прерываниях беременности в акушерских стационарах принимали меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка, но новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г., регистрировались в органах ЗАГСа в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток). Это обусловливало не только различие в статистике данных российских и зарубежных авторов, но и изменило подход к ведению родов в этих сроках. Все протоколы ведения ПР [44], методическое письмо МЗ РФ от 16.12.2011 г. «Преждевременные роды» опираются на данный Приказ [45].

С 2012 года на основании приказа МЗ и СР РФ №1687н от 27 декабря

2011г РФ перешла на классификацию ПР согласно критериям ВОЗ [45]:

-­‐ очень ранние преждевременные роды (22- 27недели):

для выживания новорожденным требуется наиболее интенсивный, дорогостоящий уход [92]. В развитых странах их выживаемость составляет

90%, но они могут страдать от пожизненных форм физической и неврологической инвалидности, испытывать трудности обучении [96,97,105,109,112,121,122,164,168,176]. В странах с низким уровнем жизни выживают лишь 10% таких детей.

-­‐ ранние преждевременные роды (28-33 недели):

этим детям требуется особый уход и наблюдение, многие из них выживает.

-­‐ преждевременные роды (34-37 недель):

большинство из новорожденных выживает при необходимом уходе.

Очень ранние преждевременные роды ответственны за самые высокие показатели перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации [83,117,118,131,141,145,148,162]. Это ставит перед акушерами и неонатологами ряд серьезных проблем:

-­‐ крайне низкая выживаемость новорожденных в 22-24 недели гестации,

- частое развитие декомпенсированной фето-плацентарной недостаточности, что ухудшает прогноз,

- сложный выбор метода родоразрешения при очень ранних преждевременных рoдах,

- трудности в выхаживании глубоко недоношенных детей.

Чем меньше срок гестации, тем выше показатели перинатальной смертности.

Существует похожая классификация в соответствии с гестационным возрастом новорожденных, в которой выделяют четыре группы недоношенности [44,51]:

- глубокая недоношенность (до 28 (27н 6 д) недель - около 5%):

вес детей до 1000 г – выраженная незрелость легких ( хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.

-­‐ тяжелая недоношенность (28-31 неделя - около 15%):

вес детей до 1500г. – очень низкая масса тела, легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться ускорения созревания легких. Исход родов для плода более благоприятный.

-­‐ недоношенность средней степени (32-33 недели - около 20%).

-­‐ близко к сроку (34-36 недель 6 д - 60-70%). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания сурфактанта. Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся на сроке 34-37 недель, значительно ниже по сравнению с более ранними сроками. Пролонгирование беременности в этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.

Согласно приказу МЗ и СР РФ № 1687н от 27 декабря 2011 года [45], рекомендована следующая терминология: все дети с массой тела от 1500 гр.до 2500- это новорожденные с низкой массой; от 1000г.

до 1500г. - очень низкой массой; от 500г. до 1000г.- экстремально низкой массой тела при рождении.

В современной классификации ПР в клинико-диагностическом аспекте делят так же угрожающие ПР, начинающиеся ПР, начавшиеся ПР. Выделение данных групп целесообразно для определения тактики ведения, проведения своевременной о полноценной профилатики респираторного дистресс синдрома (РДС) плода [44].

По особенностям развития ПР делятся на самопроизвольные и индуцированные.

Самопроизвольные ПР - это синдром с многочисленными предрасполагающими факторами и причинами, включая инфекцию, гипоксию плода, эндокринные/ паракринные изменения плаценты и оболочек плода [31,44,64,71].

Самопроизвольные ПР могут начаться с излития околоплодных вод (25- 40% случаев) или с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50% случаев) [28,44,56,75].

Индуцированные ПР проводятся в ситуациях, требующих завершения беременности по медицинским показаниям со стороны матери и /или плода до 37 недель беременности путем родовозбуждения или операции кесарево сечения. В 20-30% случаев производится плановое досрочное родоразрешение при артериальной гипертонии беременных, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях с декомпенсацией, угрожающих жизни матери, осложнениях беременности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP- синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.), внутриутробной задержки развития плода, врожденных аномалий у плода, прогрессивное ухудшение состояния плода, антенатальная гибель плода [8,41].

Этиология ПР остается до конца неизвестной и методы их предотвращения отсутствуют [108]. Факторы риска ПР в настоящее время достаточно хорошо изучены [73,74,86,89,119,160,175,179]. Однако, без видимой причины происходят 30-50% ПР [16]. К наиболее значимым факторам риска развития самопроизвольных ПР можно отнести социально- демографические и медицинские.

К социально-демографическим факторам относят: низкое социально- экономическое положение, психо-эмоциональный стресс, неблагоприятные условия труда, активное и интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков, возраст младше 18 и старше 35 лет, национальная принадлежность [4,28,82,137].

Медицинские факторы ПР следует разделить на две группы: 1 -

существующие до беременности, 2 - возникшие при данной беременности.

К медицинским факторам 1 группы следует отнести: ПР в анамнезе (одни ПР в анамнезе увеличивают риск их повторного возникновения в 4 раза, а двое ПР- в 6 раз) [27,140], привычное невынашивание, отягощенный акушерский анамнез (два и более выскабливаний полости матки, конизация/ампутация шейки матки), высокий паритет родов, интервал между беременностями менее 6 месяцев, экстрагенитальные заболевания, болезни и

аномалии мочеполовой системы, низкий индекс массы тела, ожирение, генетическая предрасположенность (низкий вес самой матери при рождении, аллельная принадлежность беременной по гену GPIIIA) [10,18,98,129,136,142].

Ко второй группе медицинских факторов ПР относятся: многоплодная беременность (около 30% ПР), много- и маловодие, индуцированная беременность, ЭКО, истмико-цервикальную недостаточность, кровотечения в дородовом периоде (патология плаценты - отслойка, предлежание ), маточные кровотечения в 1 и 2 триместрах беременности, хирургические вмешательства (операции на органах брюшной полости), предраковые состояния шейки матки, плод мужского пола, пародонтит, преждевременный разрыв плодных оболочек (25-30%), гипер/гипотензия, преэклампсия, анемия, фето-плацентарная недостаточность, ВПР плода, изосенсибилизация, тромбофилия[123,152,158], инфекции (в т.ч. b- стрептококк, бактериальный вагиноз, бессимптомная бактериурия, хламидиоз, хориодецидуальный воспалительный синдром-ХВС) [8, 10,16,57,171].

Существуют работы, показывающие, что локальное воспаление децидуальной оболочки и хориона вблизи шейки матки, а так же наличие персистирующей условно-патогенной микоплазменно-вирусной микрофлоры в эндометрии служит одной из ведущих, но недооцениваемых причин как выкидышей во 2 триместре, так и очень ранних и ранних ПР [21,42,152,165,172].

Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, но известно, что они наступают вследствие патологических процессов, либо идиопатической ранней активации родовой деятельности.

Для объяснения механизма начала родовой деятельности предлагаются две теории: падение уровня прогестерона-окситоциновой стимуляции и децидуальной активации [5,44,110].

Лучше всего изучена первая теория (падения уровня прогестерона) [113],

согласно которой, с приближением родов повышается чувствительность

надпочечников плода к адренокортикотропному гормону, и в результате усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17-гидроксилазы, что в свою очередь приводит к снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной выработке эстрогенов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская механизм, приводящий в итоге к началу родов [91].

В современных условиях ПР принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют такие механизмы, как инфекция или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные процессы, обусловленные иммунной системой [46].

Многообразие причин преждевременных родов диктует необходимость знания механизмов родовой деятельности, что позволит индивидуализировать терапию угрозы преждевременных родов [62]. Родовой акт начинается и завершается в результате взаимодействия многих систем организма матери и плода, тогда как при преждевременных родах имеется асинхронность между зрелостью плода и процессами развития родов [27].

Сокращения миометрия определяются структурными изменениями в молекулах актина и миозина, требующими энергии, т.е. увеличения АТФ. АТФ образуется под воздействием энзима (миозин легкоцепочечная киназа), который является ключевым в процессе стимуляции и ингибирования сокращения матки [56]. Активность киназы регулируется внутриклеточным путём через повышение уровня кальция и снижение цАМФ. Этот процесс активации и является основным в развитии маточных сокращений.

Ингибиторами сократительной деятельности матки являются паратиреоидсвязанный протеин с рецептором, находящийся в миометрии.

Его действие усиливается в присутствии прогестерона и трансформирующего фактора роста, и осуществляется путём увеличения уровня внутриклеточного цАМФ [56]. Релаксин играет главную роль в

ингибировании сокращений и в регулировании соединительнотканных изменений в шейке матки. Активирует аденилатциклазную активность, увеличивая продукцию цАМФ, и ингибирует окситоциновый метаболизм, посредством нарушения процессов фосфорелирования связанного с G- протеином [1,56]. Другим ингибитором сократительной деятельности матки является простациклин, который действует так же путём увеличения уровня цАМФ. В последние годы возрос интерес к роли оксида азота, который активирует цГМФ (гуанозинмонофосфат), что ведёт к расслаблению миометрия [1,66]. Однако, данные литературы по этому вопросу противоречивы. Согласно мнению Сидельниковой В.М.( 2008г.), оксид азота потенцирует действие прогестерона [56]. Абрамс и Халеман (2004г.) полагают, что он не играет важной роли ни в своевременных, ни в преждевременных родах [62]. Другие ингибиторы маточной активности (кальцитонин, вазоактивный интестинальный пептид и др.) действуют так же через увеличение уровня цАМФ и/или через снижение внутриклеточного кальция.

Помимо этого, для реализации сокращения и расслабления миометрия, требуется высокоразвитое клеточное взаимодействие, которое осуществляется посредством межклеточных «щелевых контактов». Протеины этих «щелевых контактов» называются «коннексинами», которые регулируются под влиянием стероидов и механического растяжения матки при прогрессировании беременности. Так коннексин-43 значительно увеличивается с началом родов, в то время как коннексин-26 способствует расслаблению матки.

В последние годы широко обсуждается роль прогестерона в процессе беременности и в процессе родов [12,23,47,90,101,114,147,166,185]. Известно, что своё основное действие прогестерон оказывает через рецепторы, которых описано три вида (PR-B, PR-A, PR-C), при этом PR-B функционирует как основной модулятор действия прогестерона.

Следовательно, падение уровня прогестерона может вовлекать антогонизм действия на уровне его рецепторов. Это обусловлено:

- снижением экспрессии рецепторов,

- подключением к рецепторам неактивных изоформ,

- увеличением экспрессии эндогенных антагонистов прогестерона (кортизол, фосфолипиды, β-трофобластический глобулин фертильности). Действие антагонистов прогестерона обусловлено связыванием его рецепторов, кроме кортизола, конкурирующего с прогестероном в регуляции гена кортикотропин релизинг гормона (уровень которого много выше в нижнем сегменте матки, чем в дне). Кортизол блокирует активность простагландиндегидрогеназы в плаценте, способствуя образованию простагландинов [57,99,103,107].

Уровень протеинов простагландинсинтетазы 1 и 2 представлен больше в нижнем сегменте матки, чем в дне. В противоположность этому коннексина- 43 больше в дне матки, что обеспечивает размягчение и дилатацию шейки матки в процессе родов параллельно развитию сокращений миометрия. Эта регионализация сокращений обусловлена действием прогестерона. Прогестерон вызывает высокую экспрессию простагландиндегидрогеназы, ингибирует активацию генов сократительных протеинов в миометрии и поддерживает его в состоянии покоя, ингибирует «щелевые контакты», препятствуя координации сокращений миометрия.

Ранее считали, что триггером начала родов является плод за счёт активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а началом активации родов является падение уровня прогестерона. По данным J. Challis (2002 г.), снижения уровня прогестерона перед родами не происходит, т.к. он требуется для регионализации сокращений миометрия и релаксации нижнего сегмента матки, а плод определяет продолжительность беременности [91].

Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода в ответ на гипоксию – основной аспект преждевременных родов (увеличивается продукция кортизола, АКТГ, ДЭА в надпочечниках плода,

эстрогенов, которые активизируют миометрий) [142,146]. Эстрогены усиливают мембранный потенциал клеток и образование щелевых контактов, усиливают ответ миометрия на окситоцин, усиливают синтез простагландинов, стимулируют протеолитические ферменты в шейке матки, что ведёт к активации сократительной деятельности миометрия [80,173]. Окситоцин стимулирует маточную активность, когда матка уже активирована другими механизмами [159].

Простагландины, в свою очередь, оказывают прямое и опосредованное действие на миометрий (стимулируют сокращения миометрия, повышают чувствительность матки к утеротоническим агентам, синхронизируют сокращения миометрия и ускоряют синтез гормонов). Кроме того, выявлены различия в продукции простагландинов при своевременных (простагландины повышены в децидуальной оболочке матки и в миометрии) и преждевременных родах (простагландины повышены в амнионе и хорионе) [106,182].

Согласно данным многочисленных исследований, отмечено, что β- симпатомиметики, которые часто используются для торможения сократительной деятельности матки, увеличивая уровень цАМФ, также увеличивают уровень простагландинов в амнионе и децидуальной оболочке, т.е. β-миметики эффективны короткое время путём увеличения цАМФ. При длительном их применении не только снижается число бета- адренорецепторов в миометрии, но и подъём цАМФ может увеличить уровень простагландин-синтетазы 2, в результате чего увеличивается синтез простагландинов, то есть наблюдается увеличение утеротонической активности [7,57,80,174].

Основной энзим метаболизма простагландинов – простагландин – дегидрогеназа (при низком его уровне наблюдаются преждевременные роды). Активность простагландин –дегидрогеназы снижается при наличии инфекционного процесса в клетках трофобласта, а так же под воздействием глюкокортикоидов (кортизола, дексаметазона). С другой стороны,

глюкокортикоиды подавляют функцию гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой оси плода, снижает синтез предшественников эстрогенов в надпочечниках плода и уровень эстрогенов, и в результате происходит ингибирование сократительной чувствительности миометрия. Поэтому действие глюкокортикоидов на активацию миометрия носит транзиторный характер, а так же может быть ингибировано применением прогестерона или его аналогов [57].

Помимо этого, ещё Д.Г.Красниковым (1986 г.) было указано на то, что наличие гиперактивности симпатического звена вегетативной нервной системы (повышение содержания дофамина и норадреналина в амниотической жидкости) способствует преждевременному развитию родовой деятельности. Существует мнение о наличии порочного круга в патогенезе развития преждевременных родов, согласно которому снижение кровотока в матке, обусловленное усиленными симпатическими влияниями, может быть причиной активности сократительной деятельности, что вызывает гипоксию плода и гиперпродукцию симпатических медиаторов. Это активирует синтез простагландинов, снижает маточный кровоток и повышает сократительную активность миометрия [1,24].

По данным Г.Ю.Пестриковой (1998г.), преждевременные роды – это срыв адаптационных процессов в организме женщины в результате эндогенной интоксикации метаболическими процессами, повреждающими клеточные структуры, в том числе ткани плодово-плацентарного комплекса.

В большинстве случаев причины ПР являются сочетанными, действующими по различным, но зачастую пересекающимся и перекрывающимся патофизиологическим путям. Преждевременные роды правильно рассматривать как полиэтиологический симтомокомплекс, в проявлении и реализации которого принимают участие важнейшие системы организма беременной женщины и в результате их взаимодействия формируется патологический ТН1 клеточный ответ на антигены трофобласта в эндометрии и соответственно следующий за ним каскад

местных патологических реакций, приводящих к недонашиванию беременности [32,56,57].

Некоторые авторы делят факторы риска ПР на две группы: анамнестические и относящиеся к данной беременности, но в целом они остаются теми же [40].

Очень ранние преждевременные роды (22-27 недель) чаще всего обусловлены инфекцией (около 30%) [10,13] и пороками развития плода, выявляемыми к этому сроку беременности.

В структуре ранних преждевременных родов (28-33 недели) чрезвычайно высок процент индуцированных ПР в связи с тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями течения беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность), в основе которых лежат приобретенные и врожденные тромбофилические нарушения [14,15,30,41].

Преждевременные роды (34-37 недель) приближаются по причинам и исходам к своевременным родам [44].

<< | >>
Источник: Черниговa Иринa Влaдимировнa. ОCОБЕННОCТИ ВЕДЕНИЯ ОЧЕНЬ РAННИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Скачать оригинал источника

Еще по теме 1.1. Классификация, этиология, патогенез преждевременных родов:

  1. ТЕМА № 24 ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
  2. Аномалии сократительной деятельности матки (этиология, патогенез, классификация)
  3. ЛЕКЦИЯ №11. ТЕМА: ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ.
  4. Группы риска по развитию преждевременных родов. Выделяют материнские и плодовые факторы.
  5. ОСОБЕННОСТИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.
  6. 1.1. Этиология, патогенез, клинические проявления детского церебрального паралича.
  7. Этиология, патогенез и клиника воспалительных заболеваний ЖРС.
  8. 1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и клинике неврастении
  9. ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
  10. СОДЕРЖАНИЕ
  11. ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ ( обзор литературы)
  12. 1.1. Классификация, этиология, патогенез преждевременных родов
  13. 1.2 Профилактика преждевременных родов
  14. Особенности течения и ведения преждевременных родов
  15. Перинатальные исходы при преждевременных родах
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -