ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВУЛЬВЫ И ГРУПП ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках настоящей работы на базе кафедры акушерства и гинеколонии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ГБУЗ ГКБ№55 ДЗМ с 2009 г. по 2012 г. проведено обследование и лечение женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы

В исследовании приняли участие 97 пациенток, которым после предварительного тщательного обследования был поставлен диагноз дистрофических заболеваний вульвы (склеротический лишай и/или плоскоклеточная гиперплазия).

Возраст пациенток находился в интервале от 26 до 80 лет. Средний возраст составил 57,6 года, среднее квадратичное отклонение составило ±11,3 года. Распределение больных по возрастным группам представлено на рисунке 3.1.

Рис. 3.1. Распределение пациенток по возрастным группам

Как видно из представленной диаграммы, подавляющее большинство больных (88%) находится в пременопаузальном и постменопаузальном возрастных периодах. Больные в репродуктивном возрасте составили 12% от общего числа.

У 74 (76,3%) пациенток менопауза уже наступила. Причем у больных склеротическим лишаем менопауза наступила у 54 пациенток (73,0% от всех больных склеротическим лишаем), а у больных плоскоклеточных гиперплазией - у 15 пациенток, что составило 83,3% от всех больных с диагнозом плоскоклеточная гиперплазия. У всех пациенток с сочетанием склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии менопауза наступила.

На основании собранного акушерско-гинекологического анамнеза было выяснено, что средний возраст менархе соответствовал норме и составил 13,0 ±1,3 лет. У 7 пациенток (8,3%) отмечалось запоздалое становление менструальной функции (в возрасте 15 лет и старше).

Средняя продолжительность менструального цикла составила 28,0±3,4 дней. Длительность менструаций 5,2±1,4 дня.

Средний возраст наступления менопаузы составил 50,8±2,8 лет, что соответствует норме.

Средняя продолжительность заболевания у пациенток в постменопаузе составила 8,2±0,8 лет. У женщин в репродуктивном и раннем пременопаузальном периоде длительность заболевания в среднем составила 2,2±0,3 года. Эти данные позволяют сделать вывод о наличии связи между продолжительностью заболевания и длительностью периода угасания репродуктивной и менструальной функции.

Оценка гормонального профиля в наблюдаемых группах женщин не показала достоверной связи с периодом развития заболевания: содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), а также эстрадиола соответствовало возрастным нормам у всех пациенток.

По результатам гистологического исследования биоптатов тканей вульвы был установлен окончательный диагноз. У наблюдаемых больных были диагносцированы все виды дистрофических заболеваний вульвы: склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия, а в нескольких случаях смешанная форма (сочетание склеротического лишая плоскоклеточной гиперплазии).

Распределение заболеваний представлено в таблиице 3.1.

Таблица 3.1.

Распределение больных по заболеваниям

В подавляющем большинстве случаев (77,3%) у больных наблюдался склеротический лишай как самостоятельное заболевание, плоскоклеточная гиперплазия встречалась значительно реже (в 18,6% случаев).

Характер распределения заболеваний по возрасту представлен в таблице 3.2

Распределение заболеваний по возрасту больных

Таблица 3.2.

Склеротический лишай встречался во всех возрастных группах, но чаще в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте. Плоскоклеточная гиперплазия чаще всего встречалась в возрастном интервале 56 - 65 лет. В возрастном диапазоне до 45 лет плоскоклеточная гиперплазия не была отмечена ни у одной пациентки.

Основными жалобами, которые предъявляли пациентки, являлись зуд, жжение, сухость тканей вульвы. диспареуния. Кроме того, из-за выраженности этих симптомов некоторые пациентки испытывали нервные расстройства, которые выражались в раздражительности, депрессии, нарушениях сна, проблемами в сексуальной жизни.

В некоторых случаях заболевание протекало бессимптомно и было выявлено при плановом осмотре гинеколога.

Анализ жалоб пациенток приведен на рисунке 3.2.

Без симптомов Нервные расстройства Диспареуния Сухость Жжение

3,1%

32,0% 27,8%

62,9%

54,6%

Зуд

95,9%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

? Без симптомов

? Нервные расстройства

? Диспареуния

? Сухость

? Жжение

? Зуд

Рис. 3.2. Жалобы, предъявляемые больными до начала лечения

Для больных дистрофическими заболеваниями вульвы характерным является комплекс симптомов, как видно из приведенных данных.

Основной и наиболее мучительный для пациенток симптом - это зуд, на который жалуются почти все пациентки (95,9%). Более половины женщин отмечают сухость тканей вульвы и жжение (62,9% и 54,6% соответственно). Разнообразные нервные расстройства и диспареунию, также ухудшающие качество жизни, отмечают соответственно 32,0% и 27,8% женщин, участвовавших в исследовании. Лишь 3 пациентки (3.1%) не отмечали у себя никаких симптомов и не предъявляли жалоб.

Длительность течения заболевания варьировалась от 1 года до 25 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 6,8±0,7 лет. У 11 (11,3%) пациенток диагноз дистрофического заболевания вульвы был впервые поставлен после обследования при госпитализации в первое и второе гинекологические отделения ГБУЗ ГКБ№55 ДЗМ по поводу других заболеваний. Симптомы обычно нарастали постепенно.

Как правило, больные не сразу обращались к врачу, пытаясь облегчить беспокоящие их симптомы самостоятельно. После обращения к врачу многим больным (81,4%) назначались курсы лечения различными консервативными методами.

Использовавшиеся методы консервативного лечения представлены в таблице

3.3.

Консервативные методы лечения в анамнезе

Большинство пациеток получало комбинированное консервативное лечение, используя несколько препаратов одновременно или поочередно.

Облегчение состояния и смягчение проявления симптоматики отмечали у 29 пациеток (36,7% больных, прошедших консервативное лечение). Однако улучшение носило кратковременный характер, и в течение нескольких месяцев симптоматика вновь нарастала.

3 пациенткам после неудачного консервативного лечения было проведено хирургическое лечение: 1 больной была проведена криодеструкция вульвы, 2 пациентки перенесли лазерную аргоно-плазменную коагуляцию вульвы. У всех пациеток через 6-8 месяцев наступили рецидивы, а после лазерной коагуляции вульвы образовалась грубая рубцовая деформация, на поверхности которой вновь развился рецидив.

Помимо дистрофического заболевания вульвы все пациентки имели в анамнезе различные гинекологические заболевания. Гинекологическая патология исследованных больных представлена в таблице 3.4.

Г инекологические заболевания в исследуемых группах

Наиболее часто у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы встречались воспалительные заболевания половой сферы (более 55%) и миома матки (более 50% случаев).

У всех пациенток в анамнезе было самостоятельное наступление беременности. У 5 женщин в анамнезе имелась внематочная беременность, у одной из них - повторно, что привело к развитию вторичного бесплодия. В целом,

необходимо отметить, что репродуктивная функция наблюдаемых пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы не была не нарушена.

Все исследуемые пациентки имели сопутствующую соматическую патологию различной степени выраженности, описанную в таблице 3.5.

Таблица 3.5.

Частота сопутствующей соматической патологии у исследуемых больных

Поскольку большинство пациенток находились в средних и старших возрастных группах, они имели комплекс сопутствующих соматических заболеваний, часто сочетающихся между собой. Этот комплекс соматических заболеваний, как правило, является противопоказанием к применению консервативной гормональной терапии, а тем более, хирургических методов лечения, требующих применения анестезиологического пособия.

Наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (у 91,8% исследованных больных). Наиболее тяжелыми проявлениями сердечнососудистых заболеваний в анамнезе явилось наличие инфаркта миокарда у 3 пациенток и острых преходящих нарушений мозгового кровообращения у 2 больных.

На втором месте по распространенности идут заболевания эндокринной системы (у 73,2% исследованных больных). У всех пациенток нарушение жирового обмена сочеталось с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, а у части этих больных - с сахарным диабетом преимущественно второго типа.

Поскольку, как видно из обзора литературы (глава 1), дистрофические заболевания вульвы рассматриваются как фон при развитии рака вульвы, а в настоящее время доказана роль вируса папилломы человека в злокачественной трансформации вульвы, мы изучали распределение вируса папилломы человека у исследованных пациенток. Результаты представлены в таблице 3.6.

Наличие вируса папилломы человека у исследованных больных

Полученные нами данные несомненно подтверждают связь наличия вируса папилломы человека с возрастом пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы: у женщин репродуктивного возраста в превалирующем большинстве случаев было выявлено носительство вируса папилломы человека, причем в большинстве своем высокоонкогенных типов (16, 18, 31, 33). С возрастом наблюдаются изменения данных показателей в сторону снижения частоты распространения вируса папилломы человека и тенденции к снижению доли высокоонкогенных штаммов в сторону низкоонкогенных (6, 11, 42, 43, 56) у женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы при достижении постменопаузы.

Рис.3.3. Распределение по возрасту носительства ВПЧ у пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы На представленной на рисунке 3.3. диаграмме отчетливо прослеживается следующая закономерность: высокоонкогенные типы ВПЧ достоверно чаще (при p65 лет

Рис. 3.4. Распределение по возрастам в группах

Можно отметить, что группы подобраны так. что разница по распределению пациенток по возрастным группам оказывается статистически незначимой при р