Клинические, инструментальные, лабораторные методы обследования
В процессе исследования проводились следующие методы обследования пациенток:
· общеклинические методы;
· лабораторная диагностика;
· трансабдоминальная и трансвагинальная эхография (а также эхография брюшной полости, почек, УЗИ с дополнительным контрастированием прямой кишки);
· лапароскопия;
· компьютерная томография
· колоноскопия, ректороманоскопия.
· эхография почек;
· цистоскопия, внутривенная урография;
· рентгенологические методы;
· математико-статистические методы.
1. Общеклинические методы исследования (жалобы, анамнез, данные осмотра).
Все пациентки поступали в стационар по экстренным показаниям и при
обращении в 100 % случаев предъявляли жалобы на:
· боли в нижних отделах живота;
· повышение температуры тела до 37-40 градусов;
· гноевидные выделения из половых путей;
· общую слабость.
В ряде случаев пациентки указывали, что ухудшению состояния предшествовали изменившийся характер менструального цикла по типу дисменореи, олигоменореи или менометроррагии: n=23 (21,2 %).
Пациентки указывали на явления диспариунии: n=39 (36 %).
Достаточно часто при развитии воспаления придатков в процесс вовлекаются другие органы малого таза, и больные отмечали:
· дизурические явления: n=42 (38,8 %);
· нарушение функции кишечника: n=14 (12,9 %).
При опросе пациенток учитывалось наличие в анамнезе ранее перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, осложненных абортов и родов, раннее начало половой жизни, смена полового партнера и наличие у него каких-либо специфических жалоб.
Особое внимание занимал вопрос о наличии внутриматочного контрацептива (n=59; 54,7%) и длительности его ношения:
· длительность ношения ВМК до 5 лет: n=18 (30,5%);
· длительность ношения ВМК от 5до 10 лет: n=14 (23,7%);
· длительность ношения ВМК более 10 лет: n=27 (45,8%);
· в 2-х случаях у пациенток имелась ВМК «Мирена».
Для получения информации о длительности заболевания требовались уточняющие вопросы [43]. Почти все на вопрос о длительности заболевания отвечали, что заболели от нескольких часов до 2-х суток назад. Однако при
более детальном опросе выяснялось, что первые признаки заболевания возникали иногда более чем за 3 месяца до первичного обращения. К таким симптомам относились: снижение работоспособности, нарастающая слабость, головные боли, снижение аппетита, периодические самостоятельно купирующиеся боли в нижних отделах живота, отмечались эпизоды подъемы температуры до субфебрильных и фебрильных цифр. Интересен тот факт, что в отсутствии «уточняющих вопросов», длительность заболевания у 75 % пациенток составляла от нескольких часов до 3-х суток, а после более подробного, активного сбора анамнеза, количество таких пациенток снизилось до 15 %, что позволило в ряде случаев правильно спланировать тактику лечения. В 95 % случаях пациентки своевременно не обращались за медицинской помощью. Как правило, они самостоятельно принимали обезболивающие и жаропонижающие препараты, иногда, так же самостоятельно – антибактериальные препараты. В лучшем случае самолечение не приводило к какому-либо эффекту, что заставляло пациентку обратиться к специалисту. Если же неадекватное лечение приводило к субъективному улучшению состояния, что лишь отдаляло время обращения за медицинской помощью и усугубляло патологический процесс. Ряд манипуляций, например, горячие ванны, согревающие грелки способствовали резкому ухудшению состояния. Осмотр гинеколога позволял составить представление о распространении и локализации процесса, выявить наличие перитонита или пельвиоперитонита. При осмотре в зеркалах оценивалось наличие «усов» ВМК, характер патологических выделений, состояние шейки матки.
При двуручном гинекологическом обследовании у больных с осложненными формами гнойно-септических заболеваний, как правило, выявлялись следующие клинические признаки:
· наличие конгломерата с нечеткими контурами, плотной, плотно- эластичной или неравномерной консистенции: n=95 (87,9 %):
а) односторонний: n=54 (50 %); б) двусторонний: n=41 (37,9 %);
· ограниченная подвижность или полная неподвижность образований: n=68 (63 %);
· размеры образований варьировали от 8-10 до 25-30 см в диаметре;
· болезненность при проведении исследования выявлена в 100 % случаев.
В 13-и случаях (12 %), ввиду выраженного болевого синдрома, неадекватного поведения пациентки и в силу других факторов, бимануальное исследование было неинформативным. Поэтому лишь в незначительном количестве случаев при осмотре представлялось возможным определить более или менее точные размеры конгломерата, что было обусловлено выраженным болевым синдромом, нечеткими контурами образования. Информация о точных первичных размерах патологического очага крайне важна с точки зрения динамического наблюдения и оценки качества терапии, поэтому первичные размеры образований оценивались при проведении УЗИ. Проведение прямокишечно-влагалищного исследования позволяло выявить пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки, что отражало факт и степень вовлечения в воспалительный процесс передней стенки прямой кишки. Во время осмотра осуществлялся забор анализов для проведения микроскопического и бактериологического исследований. При наличии ВМК при первичном осмотре по возможности производилось ее удаление. В ряде случаев (в 30 %) был взят материал для проведения ПЦР- диагностики.
2. Лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика проводилась в соответствии с требованиями МЭС и включала:
· общеклинический анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· обследование пациентки на ВИЧ, RW, HCV Ag и HBS Ag;
· определение группы крови и резус-фактора;
· микробиологический метод исследования мазка из влагалища и цервикального канала;
· бактериологический метод отделяемого из половых органов и содержимого тубоовариального абсцесса;
· методы ПЦР для выявления инфекций, передающихся половым путем;
· клинический анализ мочи.
У всех больных с ТО наблюдалась интоксикация продуктами гнойного распада в той или иной степени. Определение состояния больных по общеизвестным критериям (температура тела, лейкоцитоз, СОЭ, количество белка в крови) позволяет уточнить не только степень интоксикации, но и остроту воспалительного процесса (Таблица 10).
Таблица 10
Критерии оценки степени интоксикации у больных с осложненными формами гнойного воспаления
по Краснопольскому В.И. [57]
Степень интоксикации в группе обследованных пациенток | Критерии оценки интоксикации | |||
Кол-во лейкоцитов, х109/л | СОЭ, мм/ч | Общий белок, г/л | Температура тела, C | |
Легкая: n=5 (4,6 %) | 6-8 | до 25 | 7-8 | нормальная или до 37,3 |
Средняя: n=15 (13,9 %) | до 10 | до 30-40 | до 7-6 | нормальная или 37,4-37,8 |
Тяжелая: n=88 (81,5 %) | более 10 | свыше 40 | ниже 6 | 37,8 и выше |
Бактериологическое исследование входило в обязательную программу обследования всех больных с гнойными воспалительными заболеваниями. Материалом для проведения данного метода являлись отделяемое из
половых органов содержимое абсцесса, кровь, моча. Проводилось обследование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (хламидиоз, герпес, гонорея, гарднереллёз, уреаплазмоз и пр.) [45].
Данные бактериологического метода и других методов верификации инфекционного процесса не являлись предметом исследования, но определяли тактику консервативной терапии: в частности, выбор антибиотика в соответствии с общими рекомендациями.
3. Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография.
Метод показан всем больным, противопоказаний нет. Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗ-сканирование органов малого таза является доступным высокоинформативным неинвазивным методом диагностики гнойных воспалительных заболеваний гениталий. Данный метод можно назвать главным в диагностике тубоовариальных образований органов малого таза (Рисунок 1). Эхография брюшной полости проводилась для исключения межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов.
Рисунок 1. Тубоовариальное образование с признаками абсцедирования (показано стрелками).
Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Aloka-SSD 500, Logiq-300, Logiq-700, «General Electric» с использованием секторного и
трансвагинального датчиков в режиме двухмерной визуализации и в цветном допплеровском режиме, поскольку чувствительность и точность диагностики при этом приближается к методу компьютерной томографии [125]. Исследования выполняли как в кабинете УЗИ, так и у постели пациентки с помощью конвексного датчика с частотой излучения 3,5 МГц. Диагностика тубоовариальных образований (уточнения характера их взаимоотношения с дистальными отделами кишечника) значительно облегчалась при использовании разработанного в Московском областном НИИ Акушерства и Гинекологии метода дополнительного контрастирования прямой кишки с помощью тонкостенного баллона (кондом), закрепленного на полиэтиленовом ректальном зонде [130]. Непосредственно перед исследованием зонд вводился в прямую кишку и продвигался под контролем ультразвука до «зоны интереса» – чаще всего верхнеампулярного отдела прямой кишки или ректосигмоидального отдела. Затем с помощью шприца баллон заполняется жидкостью (350-400 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия). Появление, наряду с первым (мочевой пузырь) второго акустического окна в малом тазе (контрастированная прямая кишка) позволяло более четко ориентироваться в измененных анатомических соотношениях и определять отношение стенки тазового абсцесса к дистальным отделам кишечника.
Для больных с осложненным течением гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов при проведении УЗ-диагностики были характерны следующие признаки:
1. Выраженный спаечный процесс в полости малого таза. Во всех случаях патологические придатковые образования были фиксированы к ребру и (или) задней стенке матки, определялись подпаянные петли кишечника: n=108 (100 %)
2. Определялись сопутствующие признаки эндомиометрита: увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1 см, наличие в
полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной), а на стенках матки – линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура) толщиной 0,2-0,3 см, отражающих наложение фибрина и гноя, и локальные изменения структуры миометрия в виде включений пониженной эхогенности: n=98 (90,7 %)
3. Для панметрита характерно наличие в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных структур и на стенках матки – эхопозитивных структур толщиной более 0,5 см, диффузное изменение структуры миометрия в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (участки микроабсцедирования): n=8 (7,4 %).
У больных с ГВЗПМ, развившимися на фоне эндомиометрита и ВМК, в полости матки четко определялся контрацептив: n=59 (54,7 %).4. Воспалительные инфильтраты малого таза определялись в виде неправильной формы эхопозитивных образований без четкой капсулы, без точных контуров и границ, различных размеров, доходящих в отдельных случаях до костей таза. Инфильтраты отличались пониженной эхогенностью относительно окружающих тканей, а при нагноении содержали одно (n=33; 30,5%) или множество (n=30; 27,8 %) кистозных образований с четкой капсулой и густым гетерогенным содержимым.
5. Форма воспалительных образований при осложненном течении часто была неправильной.
6. Размеры образований варьировали от 8-10 см до 25-30 см:
Размеры тубоовариальных образований (максимальный размер в см.) | Число случаев |
8-10 см | n=25 (23,2 %) |
10-15 см | n=32 (29,6 %) |
Размеры тубоовариальных образований (максимальный размер в см.) | Число случаев |
15-20 см | n=29 (26,9 %) |
20-25 см | n=13 (12 %) |
25-30 см | n=9 (8,3 %) |
7. Внутренняя структура гнойных воспалительных образований отличалась полиморфизмом, она была неоднородна и представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Ни в одном случае не удалось эхоскопически четко отграничить маточную трубу и яичник в структуре тубоовариального образования, лишь у трех больных (8,1 %) определялись фрагменты ткани, напоминающей яичниковую. Если же такая возможность предоставлялась, то речь шла о наличии пиосальпинкса или пиовара (Рисунок 2).
Рисунок 2. Пиосальпинкс.
8. Контуры гнойных очагов были представлены такими вариантами:
· эхопозитивная толстая капсула (до 1-го см) с четкими контурами;
· эхопозитивная капсула с участками неравномерной толщины;
· эхопозитивная капсула с участками резкого истончения;
· образование без четких контуров (капсула на всем протяжении четко не прослеживалась).
9. При оценке состояния кровоснабжения гнойных тубоовариальных образований выявлялось, как правило, отсутствие сосудистой сети внутри образования: показатели кровотока в яичниковой артерии представлены следующими числовыми значениями сосудистой резистентности: С/Д – 5,9+/-0,7 и ИР – 0,79+/-0,08.
10. Эхографические признаки инфильтратов без абсцедирования характеризовались наличием неправильной формы эхопозитивного образования без четкой капсулы с пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям за счет повышения гидрофильности: n=35 (33,4 %).
Таблица 11
Клинически значимые эхографические характеристики тубоовариальных образований
Эхографические характеристики | Число (доля) пациенток |
Двустороннее тубоовариальное образование | n=44 (40,7 %) |
Одностороннее тубоовариальное образование | n=56 (49,3 %) |
Тубоовариальный инфильтрат | n=35 (33,4 %) |
Тубоовариальный абсцесс, в том числе: - пиосальпинкс - пиовар | n=73 (67,6 %) n=34 (31,4 %) n=15 (13,8 %) |
Тубоовариальный абсцесс с перфорацией | n=19 (17,6 %) |
4. Лапароскопия.
Использовалось лапароскопическое оборудование фирмы «Karl Storz». При формировании плотного инфильтрата, когда брюшина малого таза,
стенки прилежащих петель кишечника, сальник и параметральная клетчатка, спаиваясь друг с другом, образуют конгломерат, закрывающий вход в малый
таз, попытка проведения каких-либо манипуляций связана с высоким риском кровотечения, повреждения органов, входящих в состав тубоовариального комплекса. В этом случае, кроме констатации факта плотного инфильтрата никакой другой информации получить не удается.
Тем не менее, в ряде случаев именно благодаря лапароскопии удавалось диагностировать разлитой перитонит и провести своевременное оперативное лечение. В исследуемой группе пациенток было 4 случая, когда клиника перитонита была стертой (3 случая – на фоне антибактериальной терапии, 1 случай – на фоне алкогольного опьянения).
В 15-и случаях при проведении лапароскопии, диагноз ТО был опровергнут и диагностирован пельвиоперитонит. В 4-х – выявлен аппендикулярный инфильтрат. Данные случаи не вошли в группу исследования.
При наличии рыхлого инфильтрата, лапароскопию следует рассматривать не как способ диагностики, а как этап самостоятельной операции.
5. Компьютерная томография.
Ввиду малодоступности и высокой стоимости, данное исследование проводилось ограниченному числу больных. Например, пациенткам с ранее перенесенными полостными операциями с исходно существующим спаечным процессом в малом тазу и брюшной полости. Противопоказанием служит повышенная чувствительность к рентген-контрастным веществам. Данное исследование проводилось 7-и пациенткам (6,4 %). Тем не менее, диагностические возможности компьютерной томографии у больных с гнойными заболеваниями гениталий, являются одними из самых высоких среди всех неинвазивных методов исследования.
Тубоовариальные образования определяются на томограмме в виде патологических объемных структур с нечеткими контурами, неоднородной структурой и плотностью от 16 до 40 Хаунсфилд-единиц. Количество
гнойных полостей варьирует от одной до 5-и, в отдельных случаях полости сообщаются. При проведении данного исследования появлялась возможность оценить степень вовлечения кишечника в воспалительный процесс. При этом оценивалось следующее:
1. Насколько тесно воспалительное образование спаяно с прилежащим отделом кишечника.
2. Имеются ли признаки вовлечения стенки кишки в воспалительный процесс (утолщение её стенки).
3. Состояние клетчатки в зоне поражения.
4. Степень угрозы перфорации тубоовариальных абсцессов и формирования придатково-кишечных свищей, что характеризовалось наличием в структуре тубоовариального образования участков, в которых стенка кишки примыкала к капсуле без четкой границы; наблюдалось усиление изображения в стенке кишечника, соответствующее плотности детрита, что косвенно указывает на разрушение стенки кишки до слизистой оболочки.
6. Колоноскопия, ректороманоскопия.
Основным показанием для проведения данных исследований являлось подозрение на формирование свищей в дистальных отделах кишечника. Ректроманоскопия была проведена 14-ти (n=13 %), а колоноскопия 5-ти (n=4,6 %) пациенткам. Диагноз был подтвержден в 3-х случаях. При функционирующих свищах на измененной слизистой оболочке определялась фистула в виде воронкообразного втяжения с выделяющимся из нее гноем. Предварительное окрашивание слизистой оболочки кишечника метиленовым синим способствовало выявлению измененного участка слизистой.
7. Эхография почек и сосудов нижних конечностей.
Эхография почек была показана всем больным с осложненными формами гнойного воспаления. Противопоказаний нет.
При развитии гидронефрита в результате воспалительной стриктуры мочеточника или пиелонефрита диаметр почечной лоханки, как правило, превышал норму (3 см), и соотношение толщины паренхимы и чашечно- лоханочной системы было смещено в сторону последней, составляя 1,5:1 или 1:1 при норме 2:1. Диагноз «гидроуретера» ставился при диаметре мочеточника, равном 1 см и более. В рамках предоперационного обследования пациенток старше 40 лет, а также пациенток с клиническими проявлениями хронической венозной недостаточности и хронических заболеваний вен нижних конечностей проводилось ультразвуковое сканирование в режимах эхографии и эходопплерографии, включающей все виды (спектральная, цветовая) импульсной допплерографии во время дуплексного и/или триплексного отображения процесса исследования. Применяемая технология включала комплексную визуализацию сосудистого просвета, стенки и паравазальных тканей.
8. Внутривенная урография.
Данное исследование проводилось пациенткам, имеющим гидронефротическую трансформацию почек различной степени или гидроуретер, что выявлялось при эхоскопии почек. Кроме того данное исследование проводилось в рамках предоперационного обследования и для решения вопроса о проведении катетеризации мочеточников. Исследование проведено 34-м пациенткам (31,5 %). В процессе обследования больных с применением дополнительных методов у 78 % женщин был выявлен пиелонефрит, не имевший клинических проявлений.
Противопоказанием к проведению внутривенной урографии является повышенная чувствительность к рентген-контрастным веществам.
9. Цистоскопия.
Как правило, эта методика применялась при проведении катетеризации мочеточников, что проводилось практически во всех случаях, когда планировалась полостная операция. В тех случаях, когда пациентка была соответствующим образом подготовлена, риск интраоперационной, нераспознанной травмы мочеточников был минимизирован.
При угрозе перфорации тазовых абсцессов в мочевой пузырь в процессе цистоскопии выявляется участок малоподвижной слизистой оболочки с расширенными сосудами, соответствующий воспалительному инфильтрату и иногда пролабирующий в сторону моченого пузыря.
10. Рентгенологические методы.
По стандартной методике рентгенография органов грудной клетки проводилась всем пациентам для выявления сопутствующей патологии органов грудной клетки – таких, как туберкулез, пневмония. Кроме того, рентгенологические методы использовались в процессе проведения чрескожной пункции для определения состояния полости абсцесса, выявления дефектов контрастирования, связи разных полостей абсцесса, связей со свободной брюшной полостью.
В связи с тем, что в ряде случае пациентки с тубоовариальным образованием имели сопутствующую соматическую патологию, к лечебно- диагностическому процессу привлекались такие специалисты, как терапевт, эндокринолог, кардиолог, невролог и т.д. В этом случае объем диагностических обследований определялся и расширялся в соответствии с рекомендациями консультантов.
Таким образом, диагностический этап является первым звеном дифференцированного подхода к проблеме лечения ТО, так как дает возможность получить полную информацию о пациенте, стадии и характере патологического процесса и выработать наиболее эффективную лечебную тактику.
Еще по теме Клинические, инструментальные, лабораторные методы обследования:
- Клиническая картина хронической сердечной недостаточности
- ОБЩАЯ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. РАССПРОС БОЛЬНОГО.
- 2.2 Методы обследования больных
- ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- 2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования
- Глава 2. Методы обследования нефрологического больного
- Клинико-лабораторные методы обследования
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- 2.2. Методы исследования.
- Методы исследования