Клинические методы исследования пациенток

Оценку общего состояния больных и локального статуса заболевания осуществляли на основании комплекса клинических, лабораторных, ультразвуковых и уродинамических методов исследования.

Всем больным проводили общее клиническое и гинекологическое исследование. Клинический метод включал анамнестические и катамнестические данные. Опрос больных начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов заболевания. Для более тщательной детализации жалоб и унификации полученных данных мы применяли вопросники. В 1947 году Всемирной Организацией Здравоохранения было дано определение понятия здоровья как полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека [331]. Для оценки качества жизни пациенток, страдающих ПТО нами были использованы специальные краткие формы вопросников, таких как PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire)

PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) [146,277] [Приложения 1, 2]. Небольшое количество вопросов облегчает процесс заполнения их пациентками. Эти вопросники мы использовали для определения тяжести мочевой, ректальной, анальной дисфункции, а также симптомов, вызванных самим ПТО.

У всех больных оценивали гинекологический статус, включающий осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки при помощи зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное исследование на гинекологическом кресле. Проводили исследование мышц тазового дна и их тонуса. Тонус и функциональную способность леваторов определяли при вагинальном исследовании задней стенки влагалища на 5-7 часах несколько латеральнее от средней линии, при этом просили больную сузить влагалище. При ощущении сокращения леваторов тест расценивали как положительный. Для оценки степени ПТО использовали систему количественной оценки (POP-Q) (ICS, 1996) [317].

В соответствии с данной классификацией оценивали расположение определенных 6 точек на стенках влагалища и шейки матки относительно плоскости гименального кольца (в сантиметрах) [рис.

Рис. 2.1.1. Система количественной оценки пролапса тазовых органов (POP- Q) (ICS, 1996)

Условные обозначения:

Аа. (A anterior) — точка на передней стенке влагалища, располагающаяся на 3 см проксимальнее кольца гимена; приблизительно соответствует расположению уретро-везикального сегмента - видимый выступ. Напримет, расположение точки Аа -3 см при отсутствии пролапса, при расположении Аа +3 см - полный генитальный пролапс.

Ва. (В anterior) - наиболее низко расположенная точка на передней стенке влагалища между точками Аа и С (или куполом влагалища после гистерэктомии); точка Ва -3 см в отсутствии пролапса, при положительном значении, равном длине влагалища при полном выпадении купола влагалища после гистерэктоми.

Ap. - Точка по середине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см. проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище. По отношению к половой щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от - 3 до + 3. Bp. - наиболее удаленная от входа во влагалище точка на задней стенке влагалища, расположенная между точками Ap и точкой D. В отсутствии пролапса определяется как 3. При положительном значении равное длине влагалища диагностируется полный пролапс гениталий.

С - передняя губа шейки матки или купола влагалища;

D - задний свод (у пациенток после гистерэктомии отсутствует). Точка соответствует месту прикрепления крестцово-маточных связок к задней поверхности шейки матки; когда положение точки С значительно отличается от точки D это свидетельствует об элонгации шейки матки.

Измерения:

tvl - (длина влагалища) - расстояние между краем гимена и куполом влагалища;

gh - (hiatus genitalis) - расстояние от наружного отверстия уретры да заднего края гимена;

pb - (промежность) - расстояние между задним краем гимена и анальным

отверстием.

Распределение по стадиям производилось на основании определения позиции наиболее нисходящей точки относительно гименального кольца (табл. 2.1.1).

Для выявления нарушения мочеиспускания нами были проведены функциональные пробы (проба Valsalva, кашлевой тест, Т№ тест и др.).

Таблица 2.1.1

Стадии ПТО по системе POP-Q (ICS, 1996)___________

При объективном исследовании оценивали индекс массы тела пациенток (ИМТ). Для расчета индекса массы тела (ИМТ) применяли формулу (табл. 2.1.2 ):I = m / h², где: m — масса тела в килограммах, h - рост в метрах.

Таблица 2.1.2

Интерпретация показателей ИМТ

Специальные методы исследования включали:

1.

2. УЗИ почек для определения нефроптоза; УЗИ уретровезикального сегмента для определения гипермобильности уретры. Данное исследование проводили в положении больной на спине с наполненным мочевым пузырем и с согнутыми в коленях ногами, с помощью ультразвукового прибора TOSHIBA Nemio XG (GE) с использованием многочастотного вагинального датчика, который располагали в преддверии влагалища с различной степенью наполнения мочевого пузыря.

3. ЭКГ, Эхо-КГ (по показаниям) исследование с целью выявления нарушения сердечного ритма и проводимости, органических изменений сердца (пороки сердца);

4 КУДИ (комплексное уродинамическое исследование) по показаниям у пациенток с мочевыми симптомами, с целью выявления скрытых форм СНМ, ГАМП, смешанных форм мочевой инконтиненции. Исследование включало урофлоуметрию, цистоманометрию, определение профиля внутриуретрального давления, стресс - профиль.

Уродинамические методики, терминология, единицы измерения и диагностические критерии соответствуют разработкам и рекомендациям International Continence Society (ICS, 1989), (Международное Общество по Удержанию Мочи). Полученные данные сравнивали со стандартными показателями уродинамики здорового контингента, учитывая рекомендации ICS.

Исследование уродинамики нижних мочевых путей выполняли с помощью уродинамической системы “ANDROMEDA” (Г ермания).

Урофлоуметрию использовали для определения времени мочеиспускания, объема мочи, максимальной скорости мочеиспускания, средней скорости мочеиспускания, характера кривой. Данный метод выполняли при естественном позыве мочиться в спокойной обстановке без присутствия медицинского персонала. Объективным считали мочеиспускание объемом не менее 150 мл и не более 400 мл. После позыва на мочеиспускание пациентка мочилась в воронку прибора, который посредством кабеля сообщен с компьютером, на мониторе которого автоматически графически регистрируется кривая мочеиспускания — урофлоуметрограмма.

Для проведения урофлоуметрии у больных, которые не могли удерживать достаточное количество мочи, применяли наполнение мочевого пузыря через катетер №8 по Шарьеру со скоростью 100 мл/мин теплым физиологическим раствором или выполняли урофлоуметрию после цистоманометрии.

Результаты урофлоуметрии позволили судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря, которая зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательного аппарата пузыря, а также наличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и мочеиспускательного канала. Результаты свидетельствовали о нарушении акта мочеиспускания, но не позволили точно определить его причину.

Для выполнения КУДИ в мочевой пузырь устанавливали трехходовой катетер №8 по Шарьеру. Один канал использовали для наполнения мочевого пузыря, а два других соединяли с датчиками для регистрации внутрипузырного и внутриуретрального давления. Скорость наполнения мочевого пузыря составляла 60 - 70 мл/мин. Особое внимание уделяли предварительному удалению воздуха из системы, поскольку воздушные пробки могут привести к артефактам и значительно искажать получаемые результаты. В качестве перфузионной среды использовали стерильный физиологический раствор температурой 37°С. Баллончик, соединенный с датчиком для регистрации абдоминального давления, устанавливали в прямую кишку. Все приспособления устанавливали в положении больной лежа на кушетке с разведенными и согнутыми в коленях ногами. После установки больную просили пересесть на специальный стульчак, под которым установлена урофлоуметрическая воронка. В таком положении начинали исследование.

В процессе наполнения больную просили покашлять (кашлевая проба) для провокации нестабильных сокращений мочевого пузыря. В ходе наполнения больную просили отметить возникновение первого позыва (нормальные показатели от 100 до 150 мл) и настойчивого позыва на мочеиспускание, при котором в обычных условиях больная осуществляет акт мочеиспускания.

Если в фазу наполнения мочевого пузыря в ответ на кашлевую пробу или спонтанно регистрировали скачки детрузорного давления более 15 см водного столба, то их расценивали как нестабильные сокращения детрузора. Различали нестабильность мочевого пузыря первой фазы наполнения, когда объем инфузии составлял менее 100 мл, и второй фазы наполнения, когда объем инфузии составлял более 100 мл.

Клинически интерпретация цистометрограмм включала следующие параметры, которые можно измерить и вычислить (табл. 2.1.3 ). На основании цистометрии выделяли две формы ургентного мочеиспускания: моторную и сенсорную. Моторной формой ургентного мочеиспускания называется такая форма, при которой ощущение позыва на мочеиспускание у больной сопровождается цистометрически выявляемым скачком детрузорного давления более 15 см водного столба.

Таблица 2.1.3

Стандартные параметры цистоманометрии

В случае если у больной ощущение позыва на мочеиспускание не сопровождается указанным изменением детрузорного давления, то это сенсорная форма ургентного мочеиспускания.

Определение степени дисплазии соединительной ткани

Степень выраженности ДСТ определяли по специальной шкале, предолженной Смольновой Т.Ю. [109].

Критерии степени выраженности дисплазии соединительной ткани

Малые признаки, по 1 баллу

1. Астенический тип телосложения или недостаточная масса тела

2. Отсутствие стрий на коже передней брюшной стенки у женщин, имевших в анамнезе роды

3. Нарушение рефракции в возрасте до 40 лет

4. Мышечная гипотония и низкие показатели манометрии

5. Уплощение свода стопы;

6. Склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей

7. Кровотечение в послеродовом периоде

8. Вегетососудистые дисфункции

9. Нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ)

Большие признаки: по 2 балла:

1. Сколиоз, кифоз, кифосколиоз

2. Плоскостопие II-III степени

3. Эластоз кожи

4. Гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов

5. Склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям. Т онзилэктомия

6. Варикозная болезнь, геморрой

7. Дискинезия желчевыводящих путей

8. Нарушение эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

9. Угроза преждевременных родов при сроке 32-35нед.беременности, преждевременные роды

10. Быстрые и стремительные роды в анамнезе с или без гипотонического кровотечения в 3-м периоде родов

11. Пролапс гениталий и грыжи у родственников первой линии

Тяжелые проявления и состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функции органов, по 3 балла:

1. Грыжи

2. Спланхноптоз

3. Варикозная болезнь и геморрой (оперативное лечение), хроническая венозная недо6статочность с трофическими нарушениями

4. Привычные вывихи суставов или вывихи более 2 суставов

5. Нарушения моторной функции ЖКТ, подтвержденные лабораторными методами исследования

6. Дивертикулы, долихосигма

7. Поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические реакции

Примечание: сумма баллов до 9 - легкая степень тяжести (маловыраженная), от 10 - 16 - средняя степень тяжести (умеренно выраженная), от 17 и выше - тяжелая степень (выраженная).

Кроме того проводили бактериоскопические, бактериологические и цитологические методы исследования по общепринятым методикам.

2.2