Клиническое течение и диагностика хронического эндометрита

Клиническая картина хронического эндометрита связана со структурно-функциональными измененими эндометрия, определяется характером инфекционного процесса и сопутствующими заболеваниями органов репродуктивной системы.

По мнению А.В.Шуршалиной (2008), среди клинических симптомов хронического эндометрита без сочетанной гинекологической патологии преобладают нарушения менструального цикла и болевой синдром. Нарушение процессов циклической трансформации эндометрия, десквамации и регенерации эндометрия, связанных с воспалительными изменениями, ангиогенных влияний за счет изменения профиля сосудистых факторов опосредуют появление маточных кровотечений. Большинство авторов считают, что мажущие перименструальные кровянистые выделения из половых путей являются основным клиническим симптомом хронического эндометрита, который встречается практически у всех пациенток, и не связан с продолжительностью

заболевания [104]. Тем не менее, перименструальные кровянистые выделения не являются абсолютно патогномоничными для хронического эндометрита, и могут сопровождать другие заболевания матки.

Наличие хронических тазовых болей, дисменореи и диспареунии в настоящее время рассматриваются в качестве предикторов воспалительных заболеваний органов малого таза [130]. При наличии у пациенток болей в нижней части живота хронический эндометрит выявляется в 69% случаев, при наличии гнойного цервицита или бактериального вагиноза – 43% случаев и при отсутствии каких-либо клинических симптомов воспалительных заболеваний малого таза – 9% случаев [164].

У 9-38% пациенток с хроническим эндометритом вообще отсутствуют какие-либо клинические симптомы, что составляет стертые или бессимптомные формы заболевания.

В целом хронический эндометрит не имеет патогномоничной клинической симптоматики, что предполагает отсутствие возможностей диагностики заболевания на основании выявления специфических симптомов и требует комплексного подхода в верификации окончательного диагноза.

Центром по контролю и профилактике заболеваний США предложены минимальные критерии СDC (Center for Disease Control, USA, 2002) для диагностики воспалительных заболеваний малого таза, включающие общеклиническое обследование, бимануальное исследование, данные о состоянии микробиоценоза влагалища и УЗИ внутренних половых органов. Тем не менее, в ряде исследований показано, что при хроническом эндометрите информативность критериев CDC колеблется в пределах 26,4-52,4% и еще около половины случаев хронического эндометрита остаются клинически не распознанными .

Рядом исследователей хронический эндометрит расценивается с позиций промежуточной стадии восходящего инфицирования половых органов – выявление хронического сальпингоофорита и спаечного процесса в малом тазу, по мнению авторов, является маркером вероятности хронического эндометрита [125].

Идентификация инфекционного агента при хроническом эндометрите предполагает проведение комплексного микробиологического исследования с оценкой микроценоза влагалища, цервикального канала и полости матки с определением чувствительности к антбиотикам, что предполагает рациональный выбор тактики лечения. Важной составляющей является выявление контаминации эндометрия вирусными патогенами, инициирующими развитие стертых и малосимптомных форм заболевания, чрезвычайно сложных для верификации диагноза за счет волнообразного течения вирусной инфекции. Помимо вирусов простого герпеса, цитомегалии, энтеровирусов, необходимо выявление Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Выявление патологических мазков при проведении бактериоскопии чаще всего свидетельствует о наличии воспалительного процесса не только в нижних, но и в верхних отделах полового тракта.

Необходимо подчеркнуть, что воспалительные заболевания органов малого таза в 70% случаев не могут быть диагностированы при использовании рутинных методов исследования. При выявлении стерильных посевов у пациенток с хроническим эндометритом, определяющим репродуктивные расстройства (невынашивание

беременности, бесплодие, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов), в сочетании с типичной морфологической картиной заболевания оправдано проведение эмпирической антимикробной терапии [108].

«Золотым» стандартом диагностики хронического эндометрита является патоморфологическое исследование тканей эндометрия. Ограничения в гистологической верификации диагноза в большинстве случаев обусловлены необходимостью выполнения диагностического выскабливания полости матки, зачастую в условиях стационара. Именно эта проблема – госпитализация пациентки для проведения инвазивной процедуры под общим обезболиванием, – решается при использовании аспирационной биопсии эндометрия амбулаторных условиях при помощи аспирационной кюретки, в частности, Pipelle de Cornier (Франция). В.Н. Серовым и соавт. (1995), A.A. Disperzio Sardo и соавт. (2004) выявлена высокая эффективность аспирационной биопсии эндометрия при различных нозологических формах внутриматочной патологии. Преимущества аспирационной биопсии обусловлены возможностью применения в амбулаторных условиях, удовлетворительной переносимостью и низкой себестоимостью процедуры, отсутствием анестезиологического пособия и необходимости расширения канала шейки матки, и, наконец, высокой диагностической точностью исследования. Среди недостатков методики можно выделить единственный – отсутствие тотального соскоба эндометрия, что в случае локального патологического процесса может привести к ложноотрицательным результатам исследования.

обследования, но и расширяет возможности по мониторингу эффективности лечебных мероприятий.

Проведение морфологического исследования эндометрия при наличии инфекционно-воспалительного процесса предполагает выявление определенных маркеров. Это воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, плазматических клеток, макрофагов, окруженных фибробластами, так называемые «лимфоидные фолликулы», расположенные вокруг желез и кровеносных сосудов не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя эндометрия. Наличие большого количества плазматических клеток в строме эндометрия. Неравномерно выраженный фиброз стромы, иногда занимающий достаточно обширные участки. Склеротические изменения стенок спиральных артерий [114,115,53].

Для верификации диагноза хронического эндометрита необходимо два и более морфологических критерия заболевания. В случае выявления одного из морфологических признаков, необходимо учитывать результаты комплексного обследования – данные анамнеза, клинические проявления заболевания, результаты микробиологического тестирования. Варианты трактовки морфологических особенностей, связанных с воспалительным процессом в эндометрии, обусловлены особенностями общей и тканевой реактивности организма, этиологической составляющей (бактерии, вирусы, их сочетание), длительностью и клиническим течением заболевания, степенью повреждения эндометрия.

Морфологическое исследование материала, полученного в фазу секреторной трансформации эндометрия, предполагает наличие отёка стромы, присутствие гранулоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов, что ошибочно может расцениваться как проявления эндометрита. Именно поэтому для исключения ложноположительных результатов в морфологической диагностике хронического эндометрита забор материала

для исследования проводится на 7-10 дни менструального цикла, соответствующие средней и поздней фазе пролиферации [188].

Для повышения качества диагностики хронического воспаления эндометрия в некоторых случаях производится количественная оценка клеточных элементов воспалительного инфильтрата. Выявление в эндометрии 5 и более нейтрофилов на 400 полей зрения в поверхностном элителии, и 1 и более плазматических клеток на 120 полей зрения в строме, с высокой степенью вероятности подтверждает наличие диагноза хронического эндометрита, при этом чувствительность методики оценивается в 92% и специфичность – 87%.

Большинство морфологов в верификации диагноза хронического эндометрита считают необходимым выявление в строме эндометрия хотя бы единичных плазматических клеток, которые не выявляются у здоровых обследованных .По мнению K. Yorukoglu и соавт. (1998), морфологическая диагностика заболевания не должна ограничиваться поиском плазматических клеток, поскольку, по их мнению, существуют варианты эндометритов, связанные с преимущественным определением лимфоидных инфильтратов в стромальном компоненте эндометрия.

Помимо трудностей интерпретации морфологических данных, определяющих диагностическую ценность детекции плазматических клеток, существуют определенные проблемы и с визуальной идентификации этих клеточных элементов при проведении простой световой микроскопии биоптатов эндометрия.

Применение иммуногистохимических методов определения маркёра плазматических клеток syndecan-1 (CD138) является, в данном случае, оптимальным, что обусловлено большими диагностическими возможностями и высокой точностью иммуноморфологических исследований. Синдекан-1 представляет собой гликопротеид клеточных мембран плазматических клеткок, которыми являются связанные с

экстрацеллюлярным матриксом В-клетки, кератиноциты, выполняющие функцию рецептора для связывания клеток с матриксным коллагеном, фибронектином. Закономерно, что экспрессия синдекана-1 значительно снижается при патологических процессах эндометрия, с минимальнми значениями при опухолях, что определяет его высокую диагностическую значимость в верификации хронического воспаления слизистой оболочки полости матки.