<<
>>

ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗЕОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С АНЕМИЕЙ И ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ (ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА)

По данным литературы, анемия беременных как кислороддефицитное состояние является клинической моделью для изучения различных аспектов действия гипоксии на организм матери и плода.

Следствием общих гемодинамических нарушений в организме беременной с анемией является изменение маточного кровообращения. По данным реогистерографии, у женщин с анемией в конце беременности наблюдается низкое кровенаполнение сосудов матки, обусловленное ускоренным притоком крови и затруднением ее оттока. В этих условиях образуется своеобразный порочный крут плацентарного кровообращения с развитием плацентарной недостаточности, гипоксией и гипотрофией плода.

Тенденция к стазу крови в сочетании с гиперкоагуляцией во время беременности создают дополнительные условия, благоприятствующие развитию тромбоза на фоне предсуществующей генетической, приобретенной или комбинированной (генетической + приобретенной) тромбофилии в сочетании с анемическим синдромом. Это касается не только всех жизненно-важных органов и систем, но и маточно-плацентарно- плодовой системы. В настоящее время доказана важная роль этих нарушений в патогенезе различных видов патологии у матери и плода. Полагают, что нарушение маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотоков, происходящее благодаря развитию тромбозов сосудов, васкулитов, инфарктов плаценты, может стать причиной целого ряда патологических состояний, как самопроизвольные выкидыши в I и II триместрах беременности, СЗРП, внутриутробная гибель плода, ПОНРП и преэклампсия.

Исследования последних лет показали, что анемия является ведущим предиктором реализации инфекционно-воспалительных заболеваний как

причины фетоплацентарной недостаточности: сочетание хронического пиелонефрита с анемией часто приводит к возникновению плацентарной недостаточности, как правило, ее декомпенсированной формы. У беременных с тромбофилией и осложненным течением гестационного процесса крайне важныа профилактика и терапия анемии, поскольку как гипоксический, так и сидеропенический синдромы являются факторами активации внутрисосудистого микросвертывания крови.

Принимая во внимание тот факт, что анемический синдром часто сочетается с тромбофилическими осложнениями, а также роль тромбофилии в акушерской патологии, следует сказать, что женщины с анемиями различного генеза входят в группу высокого риска по развитию разнообразной акушерской патологии. Но в настоящее время это малоизученный вопрос.

Для выполнения поставленных цели и задач нами было обследовано 112 беременных женщин с выявленной анемией и отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом (длительное бесплодие, невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т.д.), составивших II проспективную группу

В зависимости от сроков начала лечения мы разделили II группу на 2 подгруппы.

II А группа (n = 62) – женщины с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом, которых мы готовили к беременности и вели весь гестационный процесс с учетом обнаруженных нарушений, начиная c фертильного цикла и ранних сроков беременности.

II В группа (n = 50) - беременные женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, поступившие под наблюдение после 12 нед беременности.

Контрольную группу составили 150 беременных с физиологическим течением гестационного процесса.

Из исследования были исключены женщины с хромосомными нарушениями.

Возраст беременных колебался от 19 до 38 лет и составил в среднем 27,4±4,8 года.

Мы подробно изучали анамнез пациенток – перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. Оценка репродуктивной функции обследованных больных основывалась на анамнестических данных. При изучении акушерского анамнеза был проанализирован характер менструального цикла женщин.

В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток II группы преобладали инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, пиелонефрит, тонзиллит, отит, бронхит и др.). По сравнению с группой контроля в у пациенток II группы достоверно чаще встречались заболевания ЛОР-органов-26,7%, и заболевания ЖКТ- 8,8%.

Достоверно чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 40(13,2%) пациенток. Также достоверно чаще по сравнению с группой контроля зафиксировано варикозное расширение вен нижних конечностей- у 37 (12,2%) женщин.

Особенности экстрагенитальной патологии у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом представлены в таблице № 20.

Таблица 20

Экстрагенитальные заболевания у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Название заболевания II группа

(n=112)

Контрольная

Группа (n=150)

n % n %
Заболевания верхних дыхательных

путей (отиты, риниты, тонзиллиты)

47 41,9* 6 4,0
Заболевания нижних дыхательных

путей (бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма)

29 25,8* 7 4,6
Частые ОРЗ, ОРВИ (более 2 эпизодов

заболевания в год)

43 38,3* 12 8,0
пролапс митрального клапана 21 18,8* - -
Варикозное расширение вен нижних

конечностей

25 22,3* 4 2,6
Заболевания ЖКТ (гастриты, язвенная

болезнь желудка и 12-перстной кишки)

12 10,7* 2 1,3
Заболевания почек и мочевого пузыря

(пиелонефриты, нефроптоз, удвоение почки)

12 10,7* 2 1,3

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * - р=0,001

Рисунок 13

50

40

41,7

30

38,3

20 25,2

10

0

18,8

22,3

10,7 10,7

4,6

4

8 0

2,6

1,3 1,3

I группа контроль

заболевания верхних дыхательных путей заболевания нижних дыхательных путей частые ОРЗИ проллапс митрального клапана варикозное расширение вен нижних конечностей заболевания ЖКТ

заболевание почек и мочевого пузыря

Интерес представляли результаты данных аллергоанамнеза.

Было установлено, что он был отягощен у 69 (22,9%) у пациенток проспективной группы. Наиболее часто встречались: поллиноз и аллергия на шерсть домашних животных- 53 (47,3%), аллергия на домашнюю пыль диагностирована у 12 (10,7%) женщин и 4 (3,5%) пациенток было указание на непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда. Примечателен тот факт, что у 53% женщин дебют аллергии зафиксирован в период полового созревания и совпал со временем менархе.

Рисунок 14

Панель аллергенов у пациенток с анемией и отягощенным акушерско- гинекологическим статусом.

20,4

20,4

27,4

90

пыльца растений шерсть животных домашняя пыль антибиотики

Особое внимание уделялось личному тромботическому и семейному анамнезу.

Личный тромботический анамнез был отягощен у 4 (3,6%) пациенток II группы: в течение последних пяти лет, предшествовавших настоящей беременности у них был диагностирован тромбоз глубоких вен, который сочетался с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Наибольшее число пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни -67 (59,8%), у 49 (43,8%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников).

При исследовании семейного анамнеза мы обратили внимание, что у родственников 1-го порядка пациенток проспективной группы

достоверно чаще (разница достоверна- р < 0,001) встречались такие заболевания, как заболевания ЖКТ, онкологические заболевания различной локализации по сравнению с женщинами контрольной группы.

Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в проспективной группе и группе контроля. Средний возраст менархе составил 12,8±0,32 лет. Средний возраст менархе составил 12,8±0,37лет.

Таблица 21. Характеристика менструальной функции обследованных женщин

Показатели II группа

(n=112)

Контрольная

Группа (n=150)

Возраст менархе 12,8±0,37 13,1±0,44
Длительность

менструального цикла

24,2±7,40 28,2±1,10
Длительность

менструации

5,8±2,41** 3,1±2,05

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы:

** - р=0,026;

Анализируя репродуктивную функцию, мы отметили, что у пациенток II группы в большом проценте наблюдений было диагностировано бесплодие (первичноеи/или вторичное)- 32 (28,5%) женщины.

Таблица №22 Число беременностей в анамнезе у пациенток II группы.

Число беременностей II группа (n=112) Контрольная Группа (n=150)
Абс. % Абс %
0 24 21,4 48 32,0
1 64 57,1 39 26,0
2 56 50,0 72 48,0

3 9 8,1 11 7,3
4 3 2,7 0 0
5 0 0 2 0
6 1 0,9 0 0
7 0 0 0 0

Звездочки – достоверность различия с данными II и группой контроля.

* - р=0,001

У 57,1% обследованных женщин II группы диагностирована 1 беременность на протяжении жизни, при этом всего лишь 9,3% женщин отмечали, что применяли различные методы контрацепции, при этом в чаще всего применялся ритмический метод - у 5,2% пациенток. Следует отметить, что в 73,8% наблюдений беременность у пациенток II группы протекала с угрозой прерывания в первом триместре, 52,2% женщин на протяжении беременности были госпитализированы в стационар, где получали терапию, направленную на сохранение беременности в полном объеме. В проспективной группе не было произведено ни одного медицинского аборта, у 71,4% женщин произошел самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре, эти данные достоверно (р < 0,001) различаются с данными группы контроля, где родами закончились 98% беременностей, в 2% беременностей выполнен медицинский аборт (медикаментозный), а самопроизвольное прерывание беременности произошло у 1 (0,6%) женщины.

Анализ гинекологического анамнеза пациенток II группы показал, что у наших пациенток достоверно чаще (разница достоверна - р < 0,001) наблюдались инфекционные заболевания органов малого таза: у 60,7% пациенток II группы имел место хронический сальпингоофорит, у 18,8% имелся эндометрит в анамнезе.

Функциональные кисты яичников встречались в 31,3% наблюдений. Также у пациенток II группы отмечалась высокая частота фоновых заболеваний шейки матки – 7,2%

Таблица №23

Спектр гинекологических заболеваний у пациенток II группы

Заболевания II группа (n=112) Контрольная Группа (n=150)
Хрон. воспал.

заболевания придатков матки

Абс. % Абс. %
68 60,7%* 2 0,6%
эндометрит 21 18,8%* 4 1,3%
Псевдоэрозия

ш/матки

8 7,2%* 1 0,3%
дисфункция

яичников

8 7,2%* 1 0,3%
Функциональные

кисты яичников.

35 31,3%* - -
Бесплодие

(первичное вторичное )

32

28,6%*

4

1,3%

Звездочки – достоверность различия с данными II и группой контроля.

* - р=0,001

Исследование инфекционного профиля в группе пациенток с анемией в проспективной группе включало микроскопию мазка из влагалища и цервикального канала на микрофлору, а также определение титра антител (IgG, IgM) к вирусу герпеса, цитомегаловирусу, а также возбудителей хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекций из цервикального отделяемого методом ПЦР. Также оценка инфекционного профиля обследованных больных основывалась на анамнестических данных.

Результаты исследования представлены на рисунке 15.

Рисунок 15

Инфекционный профиль обследованных пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом.

7,6

5,6

3,4

7,1

18,8

50,8

57,1

59

0 10 20 30 40 50 60

миксинфекция (спец. возбудители) хламидиоз уреаплазмоз микоплазмоз

кандидоз трихомониаз

условно-патогенная флора ЦМВ, ВПГ

Таблица№23 Инфекционный профиль обследованных пациенток с анемией и

отягощенным акушерско-гинекологическим статусом.

Заболевания

(n=112)

Цервицит

хламидийный уреаплазменный микоплазменный

8 7,1%
4 3,4%
6 5,6%
Микс-инфекция 57 50,8%

Неспецифическая инфекция

стафилококк, стрептококк, кишечная палочка)

64 57,1%
Вирусные агенты (ЦМВ, ВПГ) 21 18,8%

Таким образом, у обследованных пациенток в абсолютном большинстве случаев зафиксирован высокий инфекционный индекс, наиболее часто –у 64 (57,1%) женщин диагностирована специфическая микс- инфекция и активация условно-патогенной флоры, в 18,8% диагностирована цитомегаловирусная инфекция и инфицирование вирусом простого герпеса..

Анемия была выявлена у 100% женщин II группы, при том, что 52,1% пациенток этой группы указывали на профилактический прием препаратов железа с ранних сроков беременности.

Таблица№24 Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические

показатели у проспективной и контрольной группы (M± SЕ)

Триместры II группа

(n=112)

Контрольная

Группа (n=150)

Гемоглобин

(г/л)

88,1±3,7 132,5±2,5
RBC(х1012/л) 3,6±0,9 4,0±0,07
Ht, % 31,8±0,55 39±0,6
(ЦП) < 0,84 < 0,95
СЖ, мкмоль/л 14,8±1,4 16,9±1,8
ТФ, г/л 2,01±0,11 2,82±0,25
Ферритин

сыворотки (мкг/л)

12,7±4,8 15,7±4,8
СФ, мкг/л 94,1±13,7 56,4±8,3
ЭПО,мМЕ/мл 22,4±4,4 42,5±11,5

ОЖСС

(мкмоль/л)

89,7±6,7

82,2±3,1

Анемия легкой степени выявлена у 78 (69,4%) женщин, средней степени – у 32 (28,5%), тяжелой степени – у 2 (1,8%) больных. Степень тяжести анемии оценивался по уровню гемоглобина в сыворотке крови, согласно общепринятой классификации: I степень или легкая – уровень гемоглобина менее 120 до 90 г/л, II степень (средняя) – гемоглобин 89–70 г/л, III степень (тяжелая) – гемоглобин менее 70 г/л. Анемия у 70,6 % больных была, гипохромной, с достаточно низким содержанием уровня СЖ,СФ, КНТ, на фоне повышения ОЖСС, ЛЖСС, что доказывало железодефицитный генез анемии.

У 29,4% пациенток с сопутствующей гипергомоцистеинемией был выявлен дефицит фолатов в организме, что, вероятно, и было причиной развития анемии. В абсолютном большинстве наблюдений-89,9% анемия была нормохромной, в 6,3% гипохромной, что могло быть связано с дефицитом железа в организме, маскирующего и усугубляющего дефицит фолиевой кислоты, приводящих к развитию анемии.

Дефицит железа имел место у 91,2% пациенток с анемией, в то время как основные проявления железо-дефицитной анемии (микроцитарная гипохромная анемия) выявлены только у 46,9%. В остальных случаях сниженный уровень железа сопровождал нормохромную анемию с нормальными размерами эритроцитов. В этих случаях наблюдалось сочетание дефицита железа и фолатов, что, по-видимому, маскировало специфические лабораторные признаки каждого из них.

Принимая во внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, мы проводили анализ состояния системы гемостаза у больных проспективной группы. Анализ состояния системы гемостаза включал оценку как результатов глобальных общеоценочных тестов – АЧТВ,

протромбиновый индекс, агрегационная активность тромбоцитов, РКМФ,

парус-тест, тромбоэластограмма, - так и молекулярных маркеров тромбофилического состояния. Показатели общеоценочных тестов в большей степени использовались для оценки риска геморрагических осложнений и в меньшей степени – тромботических, в то время как молекулярные маркеры тромбофилии – комплексы тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагменты F1+2 протромбина, продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ, в частности D-димер) – для оценки риска тромботических осложнений.

Анализируя состояния системы гемостаза, мы обнаружили наличие тромбофилического состояния у 112 (100%) обследованных пациенток проспективной группы.

У всех пациенток имелось повышение средней концентрации комплексов ТАТ, F1+2 (таблица 10), свидетельствующей о наличии у них тромбофилии и повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений при беременности.

Помимо ТАТ и F1+2, у наших больных также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в частности D-димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. Таким образом, у пациенток проспективной группы обнаружились признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома.

Таблица№25 Показатели системы гемостаза во II группе и группе контроля.

Показатели II А группа (до терапии) n=62 II В группа (до терапии) n=50 Контрольная группа n=150
АЧТВ (сек) 26,9±1,5 р
<< | >>

Еще по теме ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗЕОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С АНЕМИЕЙ И ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ (ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА):

  1. ОГЛАВЛЕНИЕ
  2. ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗЕОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С АНЕМИЕЙ И ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ (ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА)
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -