Комплекс лечебно-диагностических мероприятий в предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом

Аддитивный анализ литературных данных и результатов проведенного исследования микробиологического состава половых путей, морфофункционального состояния эндометрия с оценкой экспрессии цитокинов, факторов роста, регуляторов апоптоза, пролиферативной активности клеток и рецепторов половых гормонов у больных хроническим эндометритом, позволил научно обосновать и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий у данной категории пациенток.

В проблеме диагностики и лечения хронического эндометрита можно выделить два основных направления.

Предложенный клинический подход основывался на этапности проведения обследования, лечения и реабилитации пациенток с хроническим эндометритом (рис. 10).

Факторы риска

Микробиол. церв.канала/полости матки: посев, ПЦР-исследование, ИФА

Иммуноморфология и ИГХ аспиратов

ОАГА

Дисбиоз влагалища

Хр.цервицит ВЗОМТ

Невынашивание

Условно-патогенная флора Патогены (бактерии, вирусы)

I фаза мц Плазм.кл. ПЯфолл. Фиброз стр. Склероз арт.

II фаза мц

↑TGFβ

↓ bcl-2/Bax

↓ PgR

Предгравидарная подготовка

Антибиотики/противовирусные препараты/антимикотики

КОК-Плюс НПВС

↑ TNFα VEGF

↓bcl-2/Bax

↑Ki67

Контроль через 6 мес.

Метаболиты Иммуномодуляторы

Энзимы

Дезагреганты Физиотерапия

Посев и ПЦР-исследование церв.канала (-) ИГХ II фазу мц: TGFβ, bcl-2/Bax, PgR (N)

Посев и ПЦР-исследование церв.канала (+) ИГХ II фазу мц: ↑TGFβ, ↓bcl-2/Bax, ↓PgR

Отмена терапии, беременность

Контроль через 3 мес.

Рис.

Диагностический этап характеризовался уточнением особенностей клинической картины заболевания, лабораторного и морфологического обследования. Анализ полученных результатов исследования позволило выявить факторы риска хронического эндометрита – воспалительные заболевания половых органов, перенесенные сексуально-трансмиссвные инфекции, гинекологические операции (артифициальный аборт, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки), патологии эндометрия и цервикального канала (гиперплазия, полип), нарушения репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие). Клинический симпотомокомплекс заболевания составили нарушения менструального цикла, хронические тазовые боли и нарушения репродуктивной функции.

Микробиологичекое обследование пациенток с хроническим эндометритом обнаружило более чем у половины пациенток наличие дисбиотических изменений влагалищной микрофлоры, обусловленных с высоким уровнем обсемененности условно-патогенной флорой, представленной, в основном, анаэробными бактериями.

При исследовании цервикального канала и эндометрия в большинстве наблюдений выявлялись ассоциации облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов, у каждой третьей пациентки в сочетании с абсолютными патогенами (вирусы, хламидии). Диагностическая значимость исследования посевов из эндоцервикса в 2 раза превышала результативность исследования полости матки. Необходимо отметить, что адекватная оценка микробного состояния эндометрия возможна только при сочетанном обследовании влагалищной флоры (мазки, бактериологические посевы), цервикального канала и полости матки (ПЦР-диагностика, бактериологические посевы), иммуноферментный анализ антигенов вирусной и хламидийной инфекции в периферической крови.

Иммуноморфологическое исследование эндометрия продемонстрировало наличие эталонных морфологических критериев воспаления – наличие плазматических клеток, лимфоидных фолликулов, фиброз стромы, склероз стенок артерий, экспрессия маркеров воспаления TNF-α, TGF-β, VEGF, дисбаланс пролиферативной активности клеток и процессов клеточной гибели, снижение уровня рецепторов эстрогенов и прогестерона.

Выявленные особенности клиники, лабораторной и иммуноморфологической диагностики предопределили последовательность лечебных мероприятий и мониторинга за эффективностью терапии. Клинико-морфологический контроль проводился через 6 месяцев лечения, и включал в себя оценку клинической симптоматики, микробиологическое исследование посевов цервикального канала, ИФА вирусных антител, пайпель-биопсию эндометрия на 19-21 дни менструального цикла с оценкой уровня экспрессии TGF-β, соотношения вcl-2/Bax, рецепторов прогестерона. В случае нивелирования клинико-морфологических признаков эндометрита, лечение заканчивали, при отсутствии регрессии – продолжали комплексное лечение в течение 3 месяцев с последующим контролем и решением вопроса о дальнейшей терапии.

Уточнение этиологичекой составляющей воспалительного процесса эндометрия определило назначение рациональной антибактериальной терапия с учётом выявленного инфекционного агента. В большинстве случав применялись антибиотики широкого спектра действия группы

макролидов (ровамицин по 3 млн ЕД 2 или 3 раза в сутки 7 или 5 дней, азитромицин 500 мг/сут 3 или 5 дней), фторхинолонов (ципрофлоксацин и офлоксацин 250 мг 2 или 750 мг 4 раза в сутки 7 или 3 дня) в сочетании с нитроимидазолами (метронидазол 250 мг 3 раза в сутки 10 дней).

Для санации влагалища использовали свечи гексикон 16 мг инравагинально 2 раза в сутки 10 дней, флуомизин 10 мг 1 раз в сутки 6 дней.

При сочетанной бактериально-вирусной инфекции лечение дополняли противовирусными препаратами (валтрекс 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, затем 500 мг 1 раз в сутки 10 дней).

Применение антибиотиков и противовирусных препаратов сочетали с иммуномодуляторами (полиоксидоний 12 мг в сутки ректально 3 дня подряд, затем через в течение 20 дней, генферон 250 тыс МЕ интравагинально 2 раза в сутки 10 дней).

В комплексе лечения использовали физиотерапевтические мероприятия (электрофорез, ультрафонофорез салициллатов на нижние отделы живота, поясничную область через день 10 процедур). Данные результаты опубликовани [67].

В течение всей предгарвидарной подготовки использовали комбинированные оральные контрацептивы (КОК Плюс), содержащие этинилэстрадиол, дроспиренон и левомефолат кальция (Джес Плюс, Ярина Плюс). Применение фолат-содержащих КОК преследовало несколько целей. Это, во-первых, надежный контрацептивный эффект, во-вторых, повышение уровня фолатов перед предстоящей беременностью для устранения возможного риска аномалий развития плода, связанных с дефектом нервной трубки. В-третьих, профилактика сосудистых расстройств, обусловленных повышением уровня гомоцистеина в условиях фолатного дефицита и высокой активности ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, что определяет несостоятельность

фетоплацентарного комплекса и патологию эндотелия во время гестации. И, наконец, нормализация взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз- яичники с восстановлением оптимальной рецептивности эндометрия. КОК Плюс назначали с 1-го дня менструации по 28 дней без перерыва приема препарата в течение 6 месяцев.

Следующий этап лечения характеризовался комплексным воздействием на восстановление трофики и рецепторного аппарата тканей эндометрия, ликвидации локальных сосудисто-тромбоцитарных расстройств, улучшения метаболических и окислительно- восстановительных реакций. Комплексная терапия включала использование метаболитов – актовегин (депротеинизированный гемодериват крови телят) 200 мг 2 раза в сутки, хофитол (экстракт листьев полевого артишока) 250 мг 3 раза в сутки, рибоксин 250 мг 3 раза в сутки до 30 дней; антиоксидантов – берокка (комплекс витаминов группы B) 1 таблетка в сутки, аскорбиновая кислота 500 мг в сутки, метионин 250 мг 3 раза в сутки, токоферол ацетат 200 мг 2 раза в сутки до 30 дней; системной энзимотерапии – вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в сутки 7 дней, затем по 3 таблетки 3 раза в сутки 30 дней; нестероидных противовоспалительных препаратов – индометацин 50 мг ректально 2 раза в сутки, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки 10 дней; физиолечения – электрофорез цинка, магнитотерапия на низ живота через день 10 процедур.

Необходимо отметить, что в группе беременних, которые получали предгравидарную подготовку на ранных сроках гестации применяли дидрогестерон (дюфастон) 20 мг/сут до 16-20 недель беременности.

Результатом проведенной комплексной предгравидарной подготовки, которая оптимизировала объем лечебно-диагностических мероприятий и повысила эффективность тактики ведения пациенток с хроническим

эндометритом, явилось спонтанное наступление беременности у 37 больных из 40, что составило 95%. Данные результаты опубликовани [43].