Комплексная диагностика как первый этап дифференцированного подхода к лечению тубоовариальных образований

Комплексная диагностика определяет выбор тактики ведения пациентов с тубоовариальными образованиями.

На первом этапе врач проводит соответствующее обследование, формируется представление о стадии болезни и планирует лечебные мероприятия, поэтапно отвечая на ряд следующих вопросов, которые из всего множества вопросов, можно выделить как наиболее значимые:

1) Имеются признаки разлитого перитонита на фоне тубоовариального образования?

2) Какова длительность заболевания – от первых симптомов воспаления гениталий до клинической картины тубоовариальных образований, диагностированных при поступлении?

3) Является ли сохранение репродуктивной функции приоритетным при лечении данной пациентки?

4) Имеется ли внутриматочная спираль и есть ли возможность удалить ее без внутриматочного вмешательства (гистероскопия)?

5) Достаточно ли информации о наличии сопутствующей патологии?

После этого составляется общий план обследования.

В процессе подготовки к операции с пациенткой или ее доверенным лицом проводится разъяснительная беседа, смысл которой сводится к обсуждению объема предполагаемого лечения, его сложности и возможных последствий.

Характер лечения достаточно вариабельный и определяется конкретной ситуацией. Доказано, что все перечисленные методы лечения, а именно:

· консервативное ведение тубоовариальных образований;

· операции, выполненные лапароскопическим доступом;

· операции, выполненные лапаротомным доступом;

· метод чрескожной пункции и дренирования тубоовариального абсцесса.

– в равной степени допустимы, имеют свои показания и противопоказания и эффективны при четком представлении о характере заболевания, состояния здоровья пациентки, обстоятельствах ее жизненной ситуации и проч.

В целом, изучение особенностей клинического течения тубоовариальных образований малого таза у гинекологических больных различных возрастных групп позволило выделить следующие положения:

1. При выборе тактики лечения тубоовариальных образований, благодаря существующим ныне способам и методам ведения больных, необходимо действовать в соответствии с принципами целесообразности, безопасности и адекватности.

2. В исследовании разработана четкая классификация больных, которая позволяет наиболее успешно и обоснованно выполнять указанные принципы.

3. Для классификации был выделен ряд критериев (возраст больной, характер заболевания, соматический статус и т.д.).

4. Установлено, что внедрение дифференцированного подхода ведет к снижению количества органоуносящих операций.

5. Требования к оснащению медицинского учреждения и к уровню квалификации кадров неуклонно возрастают, в связи с чем возникает необходимость улучшения подготовки и процесса повышения профессионального уровня медицинских работников, как в вузе, так и в ходе практической деятельности.

В ходе исследования был разработан алгоритм организации процесса лечения и контроля пациенток с тубоовариальными образованиями. Алгоритм включает следующие шаги:

1. При поступлении пациентки в стационар после сбора анамнеза, проводился осмотр гинеколога, во время которого осуществлялся

забор материала для бактериоскопического и бактериологического исследований, определение чувствительности к антибиотикам, по возможности – ПЦР.

2. Во время осмотра при подозрении на воспалительный процесс гениталий осуществлялось удаление ВМК (при его наличии, независимо от времени его установки).

3. Проводилась комплексная лабораторная диагностика, соответствующая понятию «госпитальный комплекс», с учетом вероятности проведения оперативного лечения.

4. На этапе начального обследования пациентке назначалось УЗИ органов малого таза, принципиальные задачи которого:

а) дифференцировать тубоовариальный абсцесс и тубоовариальный инфильтрат и

б) выявить условий для проведения чрескожного дренирования абсцесса.

5. В случаях, когда диагностировался разлитой перитонит, пациентке проводилась операция совместно с хирургами, объем которой определялся характером интраоперационных находок. Во всех случаях операция заканчивалась дренированием брюшной полости и назоинтестинальным зондированием.

6. Во всех других случаях, при отсутствии разлитого перитонита, пациентке проводилась комплексная противовоспалительная терапия, одновременно с этим проводилось необходимое уточняющее обследование, которое позволяло в течение 12-24-х часов решить вопрос об использовании определенного метода хирургического лечения:

а) чрескожная пункция и дренирование абсцесса; б) лапароскопическая операция;

в) отсроченная операция лапаротомным доступом.

7. При невозможности дренирования и использования методов хирургического лечения с использованием лапароскопического доступа, решался вопрос об операции открытым доступом по срочным показаниям с предварительной консультацией хирурга, уролога.

8. Кроме решения вопроса об объеме и доступе хирургического вмешательства, в процессе лечения определялись временные критерии для проведения операций:

а) Показания к срочной операции:

· ТО с угрозой перфорации;

· отсутствие эффекта от проводимой терапии;

· отсутствие возможностей для проведения чрескожного дренирования и санации ТО.

б) При отсутствии показаний к срочной лапаротомии и возможности для проведения малоинвазивной хирургической помощи, пациентку начинают готовить к отсроченной операции, проводя полное обследование, необходимые консультации и комплексную противовоспалительную терапию. Длительность предоперационного периода при отсроченных операциях не превышал 7 дней.

9. При проведении любого хирургического метода интраоперационно осуществлялся забор содержимого тубоовариального абсцесса для проведения бактериологического исследования и выбора оптимальной противовоспалительной терапии.

10. Лабораторная диагностика (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический скрининг) проводилась каждые 3 дня в процессе лечения.

11. В процессе лечения пациенток, на основании субъективных и объективных показателей оценивалась динамика течения

заболевания, которая характеризовалась как «положительная» или

«слабоположительная».

А. Положительная динамика:

· Снижение болевого синдрома.

· Нормализация температуры тела.

· Тенденция к нормализации показателей лейкоцитов, палочек, тенденция к снижению СОЭ.

· Положительная динамика по УЗИ.

· При положительной динамике на 7-е сутки – осмотр, контроль УЗИ, 2-й этап антибиотикотерапии с учетом антибиотикограммы.

Б. Слабоположительная динамика:

· Сохранение хотя бы одного из перечисленных пунктов.

· При слабой положительной динамике (после проведения малоинвазивных методик) к 7-10-м суткам решался вопрос об оперативном лечении открытым доступом. Предварительно – консультация хирурга, уролога. В план предоперационной подготовки таких больных включались по показаниям определение СА-125, ирригоскопия, ректороманоскопия, гастроскопия, экскреторная урография, цистоскопия с катетеризацией мочеточников и обследование сосудов нижних конечностей.

В. Отрицательная динамика:

· Не выявлена и не описана в работе по причине своевременно принятых решений об изменении тактики лечения, которые не приводили к данной ситуации.

12. Перед выпиской из стационара контролировались лабораторные показатели (клинический анализ крови, общий анализ мочи,

биохимии, бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала), проводилось УЗИ.

13. При выписке:

· в женскую консультацию направлялась телефонограмма (в случае выписки по требованию пациентки, когда излечение не было окончательно достигнуто);

· пациентки предупреждались о необходимости сообщать об ухудшения самочувствия;

· рекомендовались КОКи, эубиотики до обследования и излечения полового партнера – барьерная контрацепция;

· пациенткам репродуктивного возраста, заинтересованным в последующих беременностях, через 3-4 месяца рекомендовалось повторная госпитализация для проведения либо гистеросальпингографии, либо лапароскопии с гидрохромотубацией.

На основании проведенной работы были сформулированы конкретные показания для проведения различных способов хирургического лечения пациенток с тубоовариальными образованиями. Полученные данные показывают, что при учете предложенных критериев, любой из проведенных методов следует рассматривать как эффективный.

В процессе обследования пациенток с тубоовариальными образованиями учитывался возраст больных.

Молодой, до 27-и лет, возраст пациенток (1-я возрастная группа) позволяет предположить, что воспалительный процесс у них достаточно

«свежий», сопровождающий его спаечный процесс не ярко выражен. Адекватная санация и дренирование гнойного очага, которая достигается при лапароскопических и операциях с использованием чрескожного дренирования, в сочетании с противовоспалительной терапией для данной группы больных является наиболее оптимальной.

У пациенток 3-й возрастной группы, на которую приходится максимальное количество сопутствующей соматической патологии, лечение следует начинать с проведения пункционных методов лечения, что в ряде случаев позволяет и избежать радикальной операции, сопровождающейся для них высоким риском, связанным с наркозом. Сопутствующая соматическая патология является в ряде случаев абсолютным или относительным противопоказанием для проведения того или иного операционного метода. Использование методов ЧД в этой ситуации позволяет, как минимум, провести паллиативный этап и в процессе подготовки больной к операции провести лечение, направленное на компенсацию экстрагенитальной патологии. Объем диагностических исследований у пациенток с сопутствующей соматической патологией, в основном, определяется специалистами-консультантами (терапевт, эндокринолог, невролог, кардиолог и т.д.).

Наиболее часто встречающиеся сопутствующие патологии можно разделить на общесоматические и гинекологические. Причем, наличие гинекологической патологии, как правило, расширяет показания для проведения традиционных операций, а наличие общесоматической патологии, наоборот, ограничивает эту возможность.

У 2-й и 3-й групп пациентов во всех случаях лечения мы придерживались принципа «возможность перехода от простых методов лечения к сложным». Очевидно, что с точки зрения пациента, чем метод менее инвазивен, тем он легче переносится, имеет меньшее количество побочных эффектов, сопровождается меньшим травматизмом и более легким периодом послеоперационной реабилитации. Данный принцип предполагает соблюдение следующей последовательности оперативных вмешательств: пункции – лапароскопии – лапаротомии в тех случаях, когда предыдущий метод по каким-либо причинам оказался неэффективным.

Пункции и дренирования, проведенные под контролем УЗИ и рентгеноскопии, могут быть не только этапом предоперационной подготовки, но и самостоятельным хирургическим методом лечения.

На основании проведенной работы были обобщены и структурированы показания к назначению того или иного метода лечения, исходя из того, в какую условную подгруппу попадала пациентка после комплексной диагностики (Таблицы 22, 23, 24, 25).

Таблица 22 Показания к назначению консервативной терапии при ТО

Таблица 23 Показания для проведения операций открытым доступом при ТО

Таблица 24 Показания к назначению лапароскопической операции при ТО

Лапароскопические операции в сочетании с консервативной терапией

1. Длительность заболевания не более трех недель, что предполагает наличие рыхлого инфильтрата.

2. Отсутствие противопоказаний для проведения лапароскопических операций (соматическая патология, отсутствие в анамнезе операций на брюшной полости и, следовательно, спаечного процесса).

3. Отсутствие ВМК или возможность удалить его при первичном осмотре.

4. Необходимость сохранения репродуктивной функции (1-я и 2-я возрастные группы).

Таблица 25 Показания к назначению чрескожного дренирования ТО

Внедрение дифференцированного подхода возможно при условии, когда в медицинском учреждении созданы условия для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств: наличие врачей, владеющих

соответствующими техниками, специально оборудованные эндоскопические

и рентген-операционные. Таким образом, благодаря внедрению четкого алгоритма действий в отношении больных с тубоовариальными образованиями, мы достигли очевидного снижения количества органоуносящих операций, снижения интраоперационных и послеоперационных осложнений. Так, за период с 2009 по 2011 годы, когда в ГКБ № 68 появились эти условия, по мере внедрения дифференцированного подхода к лечению больных с тубоовариальными образованиями малого таза отмечена тенденция к росту пункционных и эндоскопических операций и снижению количества операций, выполненных лапаротомным доступом, что наглядно иллюстрирует Диаграмма 5:

20

16 ₁₅

15

10 ₈

6

5

1 1

0

5

1

2006 2007 2008 2009

Лапаротомия Лапароскопия Пункция

Диаграмма 5. Изменение соотношения количества и видов операций, выполненных в ГКБ № 68 по поводу тубоовариальных образования.