Консервативные методы лечения пациенток с тубоовариальными образованиями (1-я группа)

Данная группа составила 20 человек.

В эту группу были включены больные разного возраста, у которых воспалительный процесс придатков матки представлял собой инфильтрат без признаков абсцедирования.

В 6-и случаях, когда ВМК находился в матке свыше 5-и лет, после проведения антибактериальной терапии и купирования острых явлений интоксикации, мы считали целесообразным проведение раздельного выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки. При этом было необходимо удалить воспалительно-измененные ткани эндометрия и провести местную санацию полости матки. Оперативное лечение другой гинекологической патологии в условиях воспалительного процесса было противопоказано.

Каких-либо противопоказаний для данного вида лечения, кроме необходимости учитывать особенности аллергологического анамнеза, со стороны соматической патологии у данной группы выявлено не было. Консервативная терапия включала медикаментозную и физиотерапию.

Медикаментозная терапия, в свою очередь, предполагала такие мероприятия, как:

· назначение инфузионной терапии при наличии явлений общей интоксикации;

· антибактериальная терапия;

· антигистаминные препараты;

· спазмолитики;

· симптоматическая терапия (обезболивание);

· дезагреганты.

При выборе антибактериальной терапии использовалась общепринятая практика, когда использовались два последовательных курса антибиотиков. Первый курс предполагал назначение препаратов максимально широкого спектра действия, но при этом не использовались так называемые

«резервные» антибиотики, а второй курс назначался с учетом полученной антибиотикограммы или результатов ПЦР-диагностики. Также проводилась санация влагалища антисептическими растворами и (или) влагалищными таблетками.

· ультразвука, оказывающего фибролитический и болеутоляющий эффект;

· импульсных токов высокой частоты (диадинамических, синусоидальных, модулированных и флюктуирующих).

Выбор методики физиотерапевтического лечения согласовывался с врачом отделения физиотерапии с учетом сопутствующей гинекологической патологии, особенностей жалоб, характера и стадии процесса. Если женщина в дальнейшем предполагала беременность, то при выписке ей рекомендовалось повторная госпитализация через 6-12 месяцев для

проведения гистеросальпингографии или гидрохромотубации под контролем видеолапароскопии.

Обязательным являлось обследование и лечение полового партнера, что в дальнейшем предупреждало повторное инфицирование и рецидивы заболевания.

Анализ показателей эффективности применения данного метода лечения тубоовариального образования основывался на оценке:

· температурной реакции (Таблица 12, Диаграмма 1);

· болевого синдрома (Таблица 13);

· результатов лабораторной диагностики;

· данных УЗИ и объективного осмотра.

Оценка динамики температуры тела (n=20)

Таблица 12

При оценке болевого синдрома использовались субъективные данные пациенток.

Показатели лабораторной диагностики исходно отличались достаточно широкой вариабельностью. В процессе лечения снижение таких показателей, как лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ также происходило достаточно индивидуально. Так, средний показатель уровня лейкоцитов при

поступлении пациенток колебался от 10 до 14х10⁹ и нормализовался к 6-7-м суткам.

Диаграмма 1. Динамика термометрии при консервативных

методах лечения.

Таблица 13 Оценка времени купирования болевого синдрома (n=20)

Палочкоядерный сдвиг колебался от 6 до 15 %, нормализовался к 10-м суткам. СОЭ: от 25 до 70 мм/ч и нормализовался в течение месяца. Таким образом, данные анализы изучали с точки зрения ухудшения или полного

отсутствия положительной динамики на 3-5-е сутки, что расценивалось, как отсутствие эффекта лечения. В группе наблюдения таковы больных выявлено не было.

Данные УЗИ оценивали по критерию «уменьшение размера инфильтрата» и «отсутствие признаков абсцедирования». На 6-7-е сутки в среднем у 12-и пациенток (60 %) отмечалось уменьшение в 2 раза, у 5-и больных (25 %) полное отсутствие УЗ-признаков инфильтрата. У 3-х больных (15 %) – отсутствие достоверного уменьшения. Признаки абсцедирования отсутствовали у 20-и пациенток (100 %).

К лин ич е с кий приме р

Пациентка Б. (36 лет) поступила с жалобами на постоянные тянущие боли в нижних отделах живота, гноевидные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,6 градусов, общее недомогание, позывы к частому мочеиспусканию.

· беременностей – 6, роды – 1, абортов – 5;

· неоднократно лечилась по поводу обострения хронического сальпингоофорита (в том числе в стационаре).

По классификации особенностей поведения, описанной в п. 2.1 диссертации, относится к группе «Жертва обстоятельств», что предполагает наличие низкооплачиваемой работы, ряда социальных и материальных проблем.

При проведении бимануального и ректовлагалищного исследования у пациентки выявлено наличие объемных малоподвижных образований в области придатков, плотно спаянных с маткой, умеренно болезненных, тяжистых, о точных размерах которых судить не представлялось

возможным. Шейка матки с явлениями цервицита. Выделения гноевидные, обильные. При проведении лабораторной диагностики обращали на себя внимание умеренный лейкоцитоз (лейкоциты 10х10⁹) и палочкоядерный сдвиг (6 %). При УЗИ выявлено наличие тубоовариального комплекса без признаков абсцедирования, но с наличием небольшого количества свободной жидкости в полости малого таза. Пациентке было назначено обследование – микробиологическое и бактериологическое, а также ПЦР, и начато

проведение инфузионной антибактериальной и симптоматической терапии, включая:

· внутривенное введение Глюкозы, Физиологического раствора, Реополиглюкина – до 1,5-2,0 л ежедневно;

· сочетание внутривенного введения Метронидазола с внутримышечным введением Пенициллинов и Аминогликозидов, Низорала;

· антигистаминные препараты (Супрастин);

· микродозы Аспирина и т.д.

На третий день после начала лечения на фоне общего улучшения самочувствия отмечалось:

· практически полное купирование болевого синдрома;

· снижение температурной реакции;

· по данным контрольного УЗИ – положительная динамика (уменьшение размера инфильтрата, сохранение незначительного количества свободной жидкости;

· нормализация уровня лейкоцитов, палочек.

Кроме того, в биохимическом анализе существенных отклонений от нормы не выявлялось, в общем анализе мочи – незначительный лейкоцитоз и протеинурия, в связи с чем, решено продолжить лечение пациентки консервативно. После консультации физиотерапевта был назначен курс ультразвукового лечения. На седьмые сутки после поступления пациентке

повторно проведено бимануальное исследование, лабораторная диагностика, контрольное УЗИ. Получены результаты бактериологического и ПЦР исследований (выявлены хламидийная инфекция, гемолитический стрептококк группы В). Обследование показало, что проводимая терапия привела к положительному результату. Область придатков при осмотре тяжистая, слабоболезненная. Анализы крови соответствуют норме.

Пациентка была выписана по семейным обстоятельствам. Ей были даны подробные рекомендации о необходимости продолжения антибактериальной терапии (препараты группы Макролидов), под контролем врача Женской консультации.

Проведена беседа о необходимости профилактики рецидивов воспалительных заболеваний в органах малого таза. При последующем наблюдении за пациенткой стало известно, что в контрольных анализах данных за хламидиоз не получено и в течение 4-х лет у нее зафиксирована стойкая ремиссия.

В данном случае мы имели отчетливый пример использования только консервативных методов лечения у больной достаточно молодого возраста, поскольку речь шла о формирующемся инфильтрате на фоне не длительно существующей половой инфекции, отсутствия серьезной соматической патологии и готовности пациентки к активному взаимодействию с врачом.

Таким образом, при анализе группы пациенток, получивших только консервативную терапию, установлено следующее:

1. Показаниями к использованию только консервативных методов лечения больных с тубоовариальными образованиями малого таза являются: отсутствие признаков абсцедирования; отсутствие ВМК или удаление ВМК при начале лечения;

2. Положительный эффект терапии оценивается на основании субъективных (купирование болевого синдрома) и объективных

(температура тела, данные бимануального осмотра, результаты УЗИ и лабораторной диагностики) данных.

3. Условия выполнения: надежная адекватная УЗ-диагностика; возможность контроля лабораторных показателей.

4. Преимущества консервативных методов:

· лечение можно получать в условиях дневного стационара;

· отсутствует риск, связанный с оперативным и анестезиологическим пособием.

5. Недостатками консервативных методов являются: возможность рецидивов; спаечный процесс и, как следствие, – нарушение репродуктивной функции; вероятность развития синдрома «тазовой боли».

Сочетание операций, выполненных лапаротомным доступом, и консервативной терапии (2-я группа) – контрольная

Данная группа являлась контрольной и составила 38 человек.

Длительное время метод открытого хирургического вмешательства был единственным и приоритетным. Это было связано с тем, что только при данном способе лечения удавалось соблюсти принцип максимально полного удаления пораженных органов. В ходе исследования данный хирургический метод продолжал использоваться и как в качестве самостоятельного лечения, и в случае неэффективности применения миниинвазивных вмешательств.

Вопрос о проведении операции лапаротомным доступом также ставился в следующих случаях:

· тубоовариальное образование осложнено разлитым перитонитом;

· при невозможности извлечения ВМК. Обязательными этапами операции являлись:

· удаление некротических тканей;

· дренирование зоны деструкции и брюшной полости;

· назоинтестинальная интубация (при перитоните).

В 3-х случаях осуществлялась программируемая релапаротомия в связи с сохраняющимися признаками перитонита.

Половина группы n=19 (50 %) поступили в стационар с клинической картиной разлитого перитонита и были оперированы в экстренном порядке.

При отсутствии показаний для экстренной операции, длительность предоперационного периода колебался от 3-х до 7-и суток, при этом проводилась противовоспалительная терапия, что позволяло максимально отграничить зону воспаления. Объем операций представлен в Таблице 17.

Таблица 17 Объем операций, выполненных лапаротомным доступом

Операции по поводу разлитого гнойного перитонита на фоне перфорации тубоовариальных образований проводились после экстренной предоперационной подготовки, включающей инфузионную терапию. Во время операции, после удаления гнойного очага производилась назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости, в том числе и дренажом, установленным через кольпотомное отверстие.

Удаление матки (n=15; 39,5 %) во всех случаях производилась пациенткам с ранее выполненной репродуктивной функцией, относящимся ко 2-й и 3-й возрастным группам. В 8-и случаях при этом имело место сопутствующее гинекологическое заболевания – множественная миома матки, эндометриоз. Две (5,3 %) экстирпации матки произведены в связи с наличием в полости матки «вросшей» ВМК, что сопровождалось картиной миометрита и параметрита.

В 6-и случаях решение о выполнении подобных операций приходилось принимать в ситуации, когда в стационаре не было достаточного количества специалистов, владеющих лапароскопическими и пункционными методами. Последующий анализ позволил предположить, что 3-х случаях клиническая ситуация позволяла провести чрескожное дренирование и 3-х – лапароскопическую операцию.

В 100 % случаях данные вмешательства производились совместной бригадой хирургов и гинекологов.

Оценка эффективности лечения у этой группы пациенток проводилась в послеоперационном периоде на основании мониторинга температурной реакции (Таблица 18, Диаграмма 3), субъективных ощущений пациенток, объективных данных и лабораторной диагностики.

Таблица 18 Оценка динамики температуры тела у больных 2-й группы

Выраженность болевых ощущений не являлась информативной и достоверной, так как в послеоперационном периоде все пациентки получали наркотические и ненаркотические обезболивающие препараты. В целом, полное или почти полное купирование болевого синдрома отмечалось к 6-10- м суткам послеоперационного периода.

Диаграмма 3. Динамика термометрии у больных 2-й группы.

Во всех случаях в послеоперационном периоде вне зависимости от объема операции проводилось УЗИ малого таза и послеоперационного шва. В тех случаях, если послеоперационный период протекал гладко, это исследование проводилось на 7-е сутки. При неадекватном сохранении температуры, отсутствии положительной динамики лабораторных показателей осуществлялось по показаниям.

При оценке клинического анализа крови у данной группы пациенток после хирургического вмешательства лейкоцитоз сохранялся на протяжении 2-3-х суток послеоперационного периода с последующей постепенной нормализацией к 6-7-м суткам. Нормализация палочкоядерного сдвига достоверно отмечалась к 6-7-м суткам. Снижение СОЭ постепенно происходило к 9-10-м стукам, как правило, не ниже 25 мм/ч.

Интраоперационные осложнения:

· травма кишечника во время операции, потребовавшая наложения трансверзостомы: n=1 (2,6 %);

· травма мочеточника: n=1 (2,6 %). Осложнения в послеоперационном периоде:

· ранняя кишечная непроходимость, потребовавшая проведения релапаротомии: n=2 (5,3 %).

· нагноение послеоперационного шва: n=7 (18,4%)

Имел место один случай летального исхода у пациентки 50-и лет, поступившей в крайне тяжелом состоянии с картиной разлитого гнойного перитонита, развившемся не менее 3-х дней назад, с сопутствующей патологией в виде сахарного диабета, гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза, хронического пиелонефрита, ожирения 3-4-й степени.

В послеоперационном периоде у всех больных проводилась терапия, направленная на профилактику пареза кишечника, тромбоэмболических осложнений, инфузионная, антибактериальная. Во всех случаях этим

больным требовалась длительная послеоперационная реабилитация в условиях стационара и после выписки. Повторные обращения в женскую консультацию в 10-и случаях были обусловлены проявлениями посткастрационного синдрома. В 6-и случаях пациентки поступали в стационар по поводу спаечной болезни, из них 4 были оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости.

К лин ич е с кий приме р

Пациентка О., 43 года, приезжая из Молдовы, в Москве проживает около полугода, работает на рынке. Доставлена в стационар скорой помощью в состоянии средней тяжести. Считает себя больной около месяца до первичного обращения к врачу. Жалуется на боли в нижней части живота. В течение двух недель – повышение температуры тела в вечернее время до 39 градусов. В анамнезе: 2-е родов, в течение 10-и лет является носителем внутриматочной спирали (ВМК), после установки которой ни разу не посетила гинеколога. Клинический диагноз: обострение хронического сальпингоофорита на фоне ВМК с формированием двусторонних тубоовариальных образований.

По классификации особенностей поведения относится к группе

«Контакт и сбор анамнеза нарушены в связи с наличием языкового барьера». При осмотре пациентки усы ВМК отсутствуют, в малом тазу определяется плотный неподвижный конгломерат, резко болезненный при пальпации. По данным УЗИ, в полости матки имеется ВМК (петля Липпса), двустороннее тубоовариальное образование представлено многополостными плотными инфильтратами. Миометрий неоднородный, ячеистый. Выделения из половых путей гноевидные, с примесью крови. Начато проведение инфузионной антибактериальной терапии по традиционной методике. На пятые сутки после поступления пациентке в отсроченном порядке произведена лапаротомия. Интраоперационно выявлено наличие плотного инфильтрата малого таза с вовлечением в

процесс матки, придатков, брюшины, петель тонкого отдела кишечника и паравезикальной клетчатки, стенки сигмовидной кишки. Операция произведена с техническими сложностями в объеме экстирпация матки с придатками. Выполнено дренирование малого таза. На вторые сутки после операции отмечено поступление каловых масс по дренажной трубке.

В экстренном порядке произведена релапаротомия. Выявлено перфоративное отверстие с некротическими изменениями стенки сигмовидной кишки. Вероятнее всего, данное осложнение явилось исходом нераспознанной травмы кишки во время первой операции. Произведено наложение трансверзостомы. Через три месяца пациентке произведена повторная операция с целью восстановления целости и проходимости кишки.

Таким образом, при анализе группы пациенток, перенесших оперативное лечение, выполненное лапаротомным доступом, установлено следующее:

1. Показания к операциям, выполненным лапаротомным доступом, в сочетании с консервативной терапией в ходе лечения больных с тубоовариальными образованиями малого таза:

· клиническая картина разлитого перитонита

· наличие сопутствующей гинекологической патологии (миома и др.);

· отсутствие возможности удаления ВМК, в том числе и при гистероскопии;

· отсутствие необходимости сохранения репродуктивной функции;

· отсутствие соматической патологии, являющейся противопоказанием для проведения операции.

2. Условия выполнения:

· высокопрофессиональная бригада хирургов и гинекологов (операция выполняется совместно) в медицинском учреждении.

3. Преимущества операций, выполненных лапаротомным доступом, в сочетании с консервативной терапией:

· отсутствие вероятности рецидива.

4. Недостатки операций, выполненных лапаротомным доступом, в сочетании с консервативной терапией:

· длительный послеоперационный период;

· высокий риск интраоперационных и анестезиологических осложнений;

· спаечный процесс.