Лабораторные и инструментальные методы исследования Клинические исследования.

Анализ анамнестических данных проводился у женщин с очень ранними преждевременными родами, поступивших в стационар, с учетом максимального количества показателей, имевшихся в картах беременных и

историях родов.

Клинические методы обследования новорожденного: оценка антропометрических данных новорожденных (рост, вес), оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте, соматическое и неврологическое обследование новорожденного в динамике.

Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования проводились амбулаторно в соответствии со стандартами обследования, утверждёнными приказом 50, а также медико- экономическим стандартами обследования беременных и родильниц в стационаре (схемам лечения, утвержденным ТОФОМС). Кроме того, пациентки, поступившие с угрозой преждевременных родов в АОПБ проходили обследования на инфекционный профиль.

Обязательными являлось клинико-лабораторное обследование: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, исследование крови на RW, ВИЧ, HBS и HCV-ag., анализ мочи, исследование вагинальных мазков на флору.

При дородовом излитии околоплодных вод проводился тест на наличие околоплодных вод, клинический анализ крови повторялся в динамике, оценивались в динамике маркеры воспалительного процесса (С-реактивный белок , прокальциотонин).

У новорожденных проводились исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ газового состава крови, гемостазиограмма.

Бактериологические исследования.

Выявление урогенитальных инфекций проводилось в прегравидарный период (в отделяемом влагалища, цервикального канала), во время беременности у 50% пациенток и в 100% при поступлении в стационар с угрозой или уже начавшимися ОРПР.

Для определения влагалищной микрофлоры осуществлялась микроскопия мазков, полученных из заднего свода влагалища, окрашенных гематоксилином и эозином. Материал для бактериологического исследования из влагалища и цервикального канала получали с помощью одноразовых стерильных инструментов.

Посев на кокковую флору проводили на базе лаборитории «Литех» на молочный агар (для выделения штаммов стафилококка) и на кровяной агар (для обнаружения стрептококка), на среду Эндо и Ресселя - для выявления кишечной флоры. Интерпретацию результатов проводили по общепринятым методикам.

Наличие возбудителей урогенитальных инфекций (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Коксаки и аденовирусы) определяли в биопробах из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции на базе лаборатории «Литех». Результаты ПЦР-диагностики сопоставлялись с результатами выявления антител классов IgG и IgM к ВПГ, ЦМВ, токсоплазме и хламидиям в периферической крови с помощью иммуноферментного анализа. Полученные данные позволяли судить о варианте течения вирусной инфекции (первичный эпизод первичной инфекции, первичный эпизод вторичной инфекции, рецидив инфекции, вирусоносительство). Присутствие IgM к указанным возбудителям расценивали как доказательство активации соответствующей инфекции на момент исследования.

Патоморфологические исследования.

Гистологическому исследованию были подвергнуты плаценты всех родильниц с антенатальгой и интранатальной гибелью плода в первой группе и всех родильниц после ОРПР во второй группе, материал соскоба из полости матки в случаях возникновения послеродовых осложнений и внутриматочных вмешательствах.

Гистологические исследования проводились на базе лаборатории

«Гемотест».

При исследовании обращалось особое внимание на соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации, наличие признаков фето-плацентарной недостаточности, воспалительных изменений [30].

Ультразвуковые исследования.

В данной работе эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппарате «LOGIQ 5 EXPERT» и «MEDISON ACCUXIX-XG» с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 6,5 МГц на базе Отделения пренатальной диагностики ГБУЗ МО

«МОПЦ». Проводились скрининговые исследования в I и II триместрах, а также в I триместреу 38 беременных II группы определялись размеры желтого тела [52].

Изучение кровотока осуществлялось с помощью допплерометрии. Анализ кривых скоростей кровотока включал определение систоло - диастолического соотношения (С/Д), т.е. отношение максимальной систолической скорости кровотока (МССК) к конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) и индекса резистентности (ИР) – отношении разницы МССК и КДСК к МССК. С/Д рассчитывалось по формуле: С/Д=МССК/КДСК.

Учитывались показатели кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода в различные сроки гестации у пациенток, поступивших в стационар с угрозой ОРПР. Проводилась также оценка фетометрических параметров плода с целью выявления синдрома задержки роста плода. За основу обследования маточно-плодового кровотока у данной группы пациенток приняты стандартизированные подходы, определенные Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии (IV Всероссийская зимняя школа, 2001 г.) [37]:

1. минимальный обязательный объем допплеровского исследования во II триместре беременности – оценка КСК в обеих маточных артериях и артерии пуповины; в случаях обнаружения нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод дополнительно изучался кровоток в аорте, средней мозговой артерии и венозном протоке плода.

2. для стандартизации полученных результатов применялся единый критерий оценки КСК в маточных артериях и артериях пуповины- процентильные значения ИР (индекс резистентности).

3. в качестве основы оценки тяжести нарушений маточно- плацентарного кровотока применение классификация нарушений кровотока в маточных артериях и артериях пуповины [37]:

- I степень: IА- нарушения КСК в маточных артериях при нормальных показателях в артериях пуповины; IБ- нарушения КСК в артериях пуповины при нормальных показателях кровотока в маточных артериях;

-II степень: одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающих критических изменений (сохранен диастолический кровоток);

- III степень: критические нарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

В послеродовом периоде всем родильницам на 3-4 сутки проведено ультразвуковое исследование для оценки степени инволюции послеродовой матки и своевременного выявления послеродовых осложнений.

Новорожденным детям проводилась нейросонография, допплерография.

Кардиотокография.

Кардиотокография в данной работе проводилась на аппарате Sonicaid Team Care Oxford Instruments, который относится к разряду автоматических анализаторов. При оценке кардиотокограмм использовался расчет ПСП (показатель состояния плода) по методике В.Н. Демидова и соавт., основанный на системе оценки по критериям Dawes/Redman. Наибольшее значение в диагностике хронической гипоксии плода при автоматизи- рованной кардиотокографии придавалось показателю STV. Нормальными считаются показатели выше 7.

В случае расчёта оценки по шкале Кребса учитывали базальный ритм (в норме 120-160 [34]), амплитуду асцилляций (в норме 6-25 [34]), число асцилляций (в норме более 6 [34]), число акцелераций за 30 минут (в норме 5 и более спорадических акцелераций), децелерации (в норме отсутствуют при беременности). Оценка проводилась по степени выраженности признака от 0 до 10 баллов (в норме 8-10 баллов).

Статистический и аналитический анализ полученных результатов.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведения, в соответствии с задачами и целями настоящего исследования, заносились в специально разработанную и созданную автором базу данных («Карту обследования и ведения родов пациентки с очень ранними преждевременными родами») для последующего их анализа. Для получения результатов с вероятностью безошибочного прогноза не менее 95%

необходимо, чтобы в каждой группе было не менее 44 единиц наблюдения

(К.А. Отдельникова, 2004г.).

Статистическая обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере с применением стандартных пакетов программ статистического анализа SPSS-17,0. Применялись методы описательной и аналитической статистики: вычислялись средние и относительные значения числовых показателей, стандартная ошибка, коэффициент ранговой корреляции Спирмана, критерий Хи-квадрат, Критерий Стьюдента, использован метод «отношения правдоподобия», т.е. отношения вероятности события при некотором условии к вероятности без этого события (LR).

Вероятность безошибочного прогноза составила 95% (р