Лечение дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин

Фотодинамическая терапия с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин была выполнена 64 пациенткам с дистофическими заболеваниями вульвы, которые составили первую группу.

В группу входила 51 пациентка с подтвержденным диагнозом склеротический лишай вульвы, что составило 79,7% от общего числа пациенток группы, 11 пациенток с диагнозом плоскоклеточная гиперплазия вульвы (17,1%) и 2 пациентки со смешанной дистрофией (3,2%).

Проведение сеанса осуществлялось через 1 месяц после взятия биопсии с тканей вульвы, после ее полной эпителизации.

На первом этапе проводилось внутривенное капельное введение фотосенсибилизатора фотодитазин из расчета дозы 1 мг/кг массы тела на 200 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью введения 80 капель в минуту.

У абсолютного большинства пациенток внутривенное введение фотодитазина не вызвало никаких побочных реакций. Исключением стала 1 пациентка со склеротическим лишаем вульвы, у которой развилась тяжелая аллергическая реакция через 30 минут после внутривенного введения фотосенсибилизатора фотодитазин (крапивница и начинающийся отек Квинке). Аллергические реакции были немедленно купированы приемом антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов. Учитывая выраженность аллергической реакции у данной пациентки, от проведения дальнейшего сеанса фотодинамической терапии решено было отказаться. Это пациентка была исключена из исследования и не учитывалась в общем количестве больных в группе.

У одной пациентки отмечалась фототоксическая реакция в виде незначительного отека с присоединением зуда в области места введения фотосенсибилизатора фотодитазин в связи с несоблюдением светового режима сразу после проведения сеанса ФДТ. Эта реакция была купирована приемом антигистаминного препарата.

На основании данных флюоресцентной спектрометрии (раздел 4.1) сеанс фотодинамической терапии проводился через 2 часа после внутривенного введения фотосенсибилизатора.

Процедура фотодинамической терапии выполнялась при положение больной на гинекологическом кресле. Наружные половые органы, преддверие входа во влагалище, а также стенки влагалища и шейка матки были предварительно обработаны раствором антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина биглюконата или 0,01% раствором мирамистина). После этого выходное отверстие уретры прикрывалось ватным тампоном.

Лазерное облучение тканей вульвы проводилось с использованием полупроводникового терапевтической лазерной установки «Аткус-2», которая генерировало лазерное излучение с длиной волны 662 нм и выходной мощностью на торце оптико-волоконного световода 2 Вт.

В зависимости от площади поражения, время проведения лазерного воздействия колебалось от 30 до 40 минут. Облучение лазером проводилось в непрерывном режиме, последовательно квадрантами с перекрытием. При этом

л

удельная доза лазерного облучения составляла 150-200 Дж/см .

Во время процедуры фотодинамической терапии пациентки испытывали легкую гипертермию области облучения, усиление зуда, жжение и в ряде случаев незначительные болевые ощущения. Данные представлены в таблице 4.1.

Таблица 4.1.

Ощущения пациенток во время проведения сеанса фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин

Все ощущения, испытываемые пациентками во время сеанса фотодинамической терапии, были выражены незначительно и не требовали дополнительного обезболивания или же прекращения проведения сеанса ФДТ и хорошо переносились пациентками.

После проведения сеанса фотодинамической терапии в раннем периоде состояние всех пациенток оценивалось как удовлетворительное. Все пациентки активизировались сразу после сеанса фотодинамической терапии. Вместе с тем, в первые 5 дней отмечалась следующая симптоматика:

• Отек тканей вульвы, пациентки отмечали ощущение тяжести в области промежности.

• Гиперемия вульвы.

• Повышение общей температуры тела.

• Болезненность.

Частота встречаемости различных симптомов у пациенток первой группы после сеанса ФДТ представлена в таблице 4.2.

Таблица 4.2.

Наблюдаемые симптомы в течение первых 5 дней после сеанса ФДТ

У всех 64 пациенток группы наблюдалась местная гиперемия тканей вульвы в тервые 1-5 дней после сеанса ФДТ. Другим наиболее часто встречающимся симптомом явилось наличие локального отека тканей вульвы после сеанса ФДТ, который встречался у 53 пациенток группы (82,8%). Болезненность в области наружных половых органов встречалась в первые 2 дня после сеанса ФДТ и купировалась в некоторых случаях при необходимости приемом нестероидных противовоспалительных препаратов в виде свечей. Повышение общей температуры тела у 10 пациенток, что составило 15,6%. На наш взгляд, это было обусловлено развитием асептического воспаления в результате отторжения патологических тканей.

Был разработан алгоритм ведения пациенток после сеанса фотодинамической терапии, который включал в себя: следующие пункты:

• соблюдение правил личной гигиены;

• обработка наружных половых органов раствором фурациллина после каждого акта мочеиспускания;

• при возникновение болевых ощущений применение свечей кеторол;

• применение общей десенсибилизирующей терапии в течение первых 5 суток после сеанса ФДТ (кестин, зодак, супрастин);

• ежедневное на ночь применение мази офломелид, содержащей офлоксацин 1%, метилурацил 4%, лидокаин 3%, оказывающей как антибактериальное, так и местное обезболивающее действие в течение 7 дней аосле сеанса фотодинамической терапии;

• крем депантол через 1 неделю после процедуры ФДТ до полной эпителизации поверхностных тканей вульвы.

Динамическое наблюдение за пациентками после лечения выявило основные закономерности протекания процессов отторжения патологических тканей и заживления тканей вульвы.

Представленные ниже фотографии демонстрируют последовательные стадии протекания процессов (рисунки 4.6- 4.10).

Рис. 4.6. Ткани вульвы до сеанса ФДТ

До проведения сеанса ФДТ пациентки с диагнозом склеротический лишай вульвы. Ткани вульвы резко истончены, бледного мраморного цвета. Большие половые губы практически полностью атрофированы и подпаяны к малым половым губам с формированием «крауротического треугольника».

Рис. 4.7. Через 1 неделю после сеанса ФДТ

Через 1 неделю после сеанса фотодинамической терапии формируются некротические массы на всю толщину поражения с начальными признаками их отторжения и начинается формирование фибриновых наложений на слизистой ткани вульвы.

В среднем, в 1-й группе пациенток эта стадия продолжалась в течение 6,5±0,3

дня.

Рис. 4.8. Через 2 недели после сеанса ФДТ

Через 2 недели после сеанса фотодинамической терапии некротические ткани полностью отторглись, рана очистилась и покрылась полностью фибриноидными наложениями, под которым начинается процесс эпителизации тканей вульвы.

В среднем, в 1-й группе пациенток эта стадия продолжалась до 13,8±1,2 дней.

Рис. 4.9. Через 1 месяц после сеанса ФДТ

Через 1 месяц наблюдается начальный процесс эпителизации, носящий смешанный характер: наблюдается как краевая эпителизация, так и эпителизация под фибриноидными наложениями с формированиями тонкой грануляционной ткани.

В среднем, данная стадия у пациенток 1-й группы длилась 27±3,4 дня и зависела, главным образом, от репаративных свойств организма. Более длительно процесс эпителизации протекал у пациенток, имеющих в анамнезе сахарный диабет. В этом случае процесс эпитализации занимал в среднем 35±4,5 дней.

Рис. 4.10. Через 2 месяца после сеанса ФДТ

Через 2 месяца после сеанса фотодинамической терапии ткани вульвы полностью восстановлены, ткань равномерно окрашена, большие половые губы четче контурируются.

В краткосрочном периоде результаты лечения оценивались через 2 месяца после проведения сеанса фотодинамической терапии по нескольким критериям, носящим как обьективный, так и субьективный характер.

К объективным критериям относятся:

• Визуальный косметический эффект

• Цитологическая картина

• Морфологическая картина по данным гистологического исследования

К субъективным критериям относятся:

• Зуд

• Эластичность ткани, сухость

• Характер половой жизни

• Жжение, болезненность.

Визуальный косметический эффект оценивался как полный при условии завершенной эпителизации и полной регрессии очагов патологии. При частичном эффекте наблюдалось неполная эпителизация ткани и/или сохранение патологических участков меньшей площади, чем до начала лечения. Отсутствие эффекта от проводимой фотодинамической терапии заключалось в том, что площадь патологических участков оставалась такой же, что и до начала лечения.

Характер цитологической картины оценивался как полный эффект при значительном снижении гиперкератоза в соскобе с тканей вульвы. При частичном эффекте сохраняется умеренное количество гиперкератинизированных чешуек, а при отсутствии эффекта гиперкератоз продолжает оставаться на прежнем уровне, соответствующем состоянию до проведения сеанса фотодинамической терапии.

Морфологическая картина оценивалась на основании повторной биопсии тканей вульвы. Результат оценивался по двум критериям: полный эффект, для которого характерно нормализация состояний эпителия и отсутствие эффекта, при котором не происходила регрессия очагов склеротического лишая вульвы и/или плоскоклеточной гиперплазии.

Все субъективные критерии выздоравления оценивались самостоятельно пациентками по результатам заполнения опросных листов. Учитывая различное индивидуальное восприятие этих симптомов, субъективные критерии оценивалось следующим образом: полное отсутствие, умереннное проявление, без изменений по сравнению с состоянием до проведения сеанса фотодинамической терапии.

Результаты лечения через 2 месяца представлены в таблице 4.3.

Результаты лечения пациенток первой группы через 2 месяца после проведения сеанса ФДТ

Таблица 4.3.

Через два месяца после проведения сеанса ФДТ у всех пациенток 1 -й группы как со склеротическим лишаем и плоскоклеточной гиперплазией, так и с их сочетанием отмечался положительный клинический эффект, подтвержденный субъективными и обьективными оценками.

Полная эпителизация и отсутствие патологических очагов, то есть полный косметический эффект, наблюдался у 96,1% пациенток со склеротическим лишаем вульвы, у 90,9% пациенток с плоскоклеточной гипералазией и у 100% со смешанной дистрофией. В остальных случаях отмечался частичный косметический эффект, что составило 3,9% среди пациенток со склеротическим лишаем и 9,1% пациенток с плоскоклеточной гиперплазией.

Цитологическая картина, характеризующаяся значительным уменьшением очагов гиперкератоза, наблюдалась у 90,2% пациенток со склеротическим лишаем и в 100% случаев у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией и смешанной дистрофией.

Наиболее значимым критерием излечиваемости послужило повторное морфологическое исследование биопсийного материала тканей вульвы, которое в 100% случаев показало отсутствие патологических изменений через 2 месяца после проведения сеанса фотодинамической терапии.

Субъективно все пациентки отмечали практически полное исчезновение симптоматики: отсутствие симптомов жжения и болезненности было отмечено у 100% пациенток во всех диагностических подгруппах. Жалобы на зуд, носящий изнуряющий характер и в ряде случаев приводящий к развитию нервных расстройств, полностью нивелировались у подавляющего большинства пациенток, что составило 82,3% среди пациенток, страдающих склеротическим лишаем, 77,8% пациенток с плоскоклеточной гиперплазией и у двух пациенток со смешанной дистрофией, что составило 100%.

Эластичность тканей в связи с исчезновением сухости также улучшалась у наблюдаемых пациенток: полностью была восстановлена у 90,2% пациенток со склеротическим лишаем, у 87,5% с плоскоклеточной гиперплазией и у всех пациенток со смешанной дистрофией.

Среди женщин, живущих половой жизнью и предъявляющих жалобы на диспареунию, уже через 2 месяца после сеанса фотодинамической терапии наблюдалось умеренно выраженное улучшение, что отметили 60,0% пациенток среди пациенток со склеротическим лишаем вульвы и абсолютно все пациентки с плоскоклеточной гиперплазией, предъявлявшие соответствующие жалобы.

Для количественной оценки результатов лечения больных с дистрофическими заболеваниями вульвы после сеанса фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин был введен интегральный показатель результата лечения.

На первом этапе результаты лечения были отранжированы по степени значимости.

Наиболее важными считаются объективные критерии выздоровления. Считая, что морфологическое исследование дает наиболее полную верификацию результата лечения, этому критерию была присвоена наибольшая степень значимости n=2. Остальным объективным критериям (косметический эффект и цитологическое исследование) была присвоена степень важности n=1.

Посколько субъективные критерии результата лечения зависят не только от самого результата лечения, но и также и от психо-эмоциональных особенностей личности пациентки, то субъективным критериям присвоим уровень значимости n=0,5.

Каждый признак был оценен в диапазоне от 0 до 5 баллов следующим образом в зависимости от степения проявления (для объективных критериев) или отсутствия (в случае субъективных критериев) признаков, являющихся критериями излечиваемости: полное - 5 баллов, частичное - 3 балла, отсутствие - 0 баллов.

Интегральный показатель результата лечения P рассчитывался для каждой пациентки по следующей формуле:

^P=Zⁿj Z^xU V_lj (4Л.)

j ¹

где X₁ - оценка каждого признака (от 0 до 5 баллов), l - номер оценки,

V₁ - частота встречаемости оценки признака в группе, nj - степень значимости каждого признака, j - номер признака.

Результаты расчетов интегральных показателей эффективности лечения в зависимости от заболевания приведены в таблице 4.4.

Эффективность лечения методом фотодинамической терапии

у пациенток 1-й группы

Таблица 4.4.

В дальнейшем динамическое наблюдение за пациентками проводилось 1 раз в год на протяжении 2-х лет. Учитывались описанные выше субъективные показатели, а также проводилось диспансерное цитологическое исследование соскоба с тканей вульвы.

При оценке лечения в долгосрочном периоде оценивалась частота развития рецидивов заболевания. Данные представлены в таблице 4.5.

Таблица 4.5.

Количество рецидивов дистрофических заболеваний вульвы через 1 год после фотодоинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора

фотодитазин

К сожалению, по разным причинам на контрольный осмотр через 1 год явились не все пациентки наблюдаемой группы. Из 56 осмотренных пациенток у

46 первоначальным диагнозом был склеротический лишай, у 9 - плоскоклеточная гиперплазия и у 1 - смешанная дистрофия).

Поскольку сделать выводы о возникновении рецидивов у единственной пациентки со смешанной дистрофией невозможно, то эти данные не включены в таблицу 4.5.

В среднем, количество рецидивов через 1 год после проведения фотодинамической терапии в первой группе составило 5 случаев (9,1 %): 4 случая рецидива склеротического лишая (8,7% для данного заболевания), 1 случай (11,1%) рецидива плоскоклеточной гиперплазии.

Все пациентки с рецидивами повторно прошли процедуру фотодинамической терапии по той же схеме. При контрольных осмотрах через 2 мес и через 1 год рецидивов выявлено не было.

Дальнейшее динамическое наблюдение через 2 года после проведения сеанса ФДТ проводилось 38 пациенткам и не выявило случаев рецидива.

Таким образом, эффективность фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора фотодитазин в долгосрочном периоде 1 год составила 89,7%, что является высоким результатом по сравнению с другими способами лечения дистрофических заболеваний вульвы, описанными в главе 1. Повторная процедура фотодинамической терапии для больных с рецидивами привела к 100% излечиванию пациенток первой группы.

По сравнению с другими фотосенсибилизаторами, используемыми для фотодинамической терапии при лечении дистрофических заболеваний вульвы, фотодитазин имеет ряд преимуществ, выгодно отличающих его с точки зрения безопасности и эффективности, что позволяет рекомендовать его в качестве приоритетного фотосенсибилизатора для проведения фотодинамической терапии пациенткам с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе, в амбулаторных условиях.

4.3.