Лечение урогенитальной микоплазменной инфекции

Биологические свойства МИ, трудности диагностики и неспецифичность клинических проявлений создают ряд проблем при выборе адекватной терапии. На основании большого числа проведенных исследований причиной неэффективности проводимой терапии может быть следующее:

1.

2. изменение клеточного и гуморального иммунитета (снижение активности фагоцитов, незавершенность фагоцитоза, угнетение Т- клеточного звена, тенденция к снижению количества В-лимфоцитов);

3. высокая частота встречаемости микст-инфекций, требующих расширения спектра диагностических методов исследования и полиэтиотропной терапии;

4. наличие стойких дисбиотических нарушений микробиоцеоноза генитального тракта на фоне длительной антибактериальной терапии;

5. частая локализация патологического процесса в органах и тканях, труднодоступных как для антибактериальных, так и для иммунных препаратов (маточные трубы, простата, суставы);

6. нерациональная антибактериальная терапия, применение неапробированных схем лечения.

С учетом всего вышеизложенного, а также основываясь на общие принципы лечения инфекционных больных, лечение должно быть комплексным, этиологически, патогенетически и симптоматически обоснованным и дифференцированным в соответствии с видом возбудителя, клинической формой и характером болезни, наличием осложнений и остаточных явлений.

Основными критериями назначения этиологической терапии при выявлении генитальных микоплазм являются:

• клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса в органах мочеполовой системы;

• результаты комплексного микробиологического обследования на

наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов с количественным обнаружением генитальных микоплазм > 10⁴

КОЕ/мл);

• предстоящие оперативные или другие инвазивные мероприятия на органах мочеполовой системы (гистероскопия, трансуретральная резекция, деструкция кондилом, введение внутриматочных контрацептивов, крио-, электро-, лазеротерапия эктопии шейки матки и др.);

• бесплодие - в случаях, когда не удалось выявить других причин, кроме генитальных микоплазм;

• оценка акушерско-гинекологического анамнеза и течение настоящей беременности [20,27].

Для проведения успешной терапии МИ необходимо учитывать все звенья патогенеза, поэтому лечение должно быть комплексным и патогенетически обоснованным. При выборе терапии основным правилом должно быть индивидуальное ведение каждого случая МИ с обязательным предварительным определением чувствительности микоплазм к антибиотикам. Учитывая особенности микоплазм, их внутриклеточное паразитирование, назначаемые антибиотики должны обладать способностью внутриклеточно накапливаться. Данными свойствами обладают тетрациклины, макролиды и хинолоны [3,5,27,85].

Из производных тетрациклинов наиболее эффективен в отношении микоплазм доксициклин. Доксициклин особенно эффективен в случаях

острого течения воспалительного процесса, ассоциированного с МИ, но его эффективность несколько снижается при восходящей инфекции урогенитального тракта. Учитывая вышесказанное применение

доксициклина должно быть комплексным [1,13,27,39,96].

При сравнении антибактериальных препаратов по их способности вызывать дисбиотические нарушения в желудочно-кишечном и

урогенитальном трактах, выясняется, что наименее активными в этом плане являются макролиды. Основными достоинствами полусинтетических производных эритромицина является их способность внутриклеточно накаливаться, достигая концентраций достаточных для элиминации возбудителя. [26,31,49]. Данные литературы свидетельствуют о весьма высокой активности по отношению к микоплазмам 16-членного макролида джозамицина (вильпрофен) и 14-членных макролидов клацида и рулида. Но есть серьезный недостаток - высокая частота появления резистентных штаммов. До сих пор нет однозначного отношения к вопросу монотерапии макролидами заболеваний, ассоциированных с МИ. Учитывая частоту неудач терапии при данном подходе, их необходимо назначать в комбинации с другими антибиотиками, возможно с фторхинолонами [76,91].

В последние годы наблюдается активное применение препаратов из группы фторхинолонов. Показанием для их применения является наличие микст-инфекций мочеполовых путей.

Успешное лечение только одними антибиотиками возможно лишь при наличии острой формы заболевания. При хронических персистирующих формах - необходимо сочетание нескольких фармгрупп. Многие осложнения МИ сочетаются с нарушениями в иммунной системе, неадекватным иммунным ответом, что и приводит к сохранению инфекции, несмотря на проводимое лечение [16]. При наличии персистенции микоплазм используются комбинации антибактериальной терапии с иммуномодуляторами (полиоксидонием, кипфероном и др.).

Определение чувствительности к антибиотикам. Формирование

антибиотикорезистентности является крайне неблагоприятным

фактором для человеческой популяции, так как это может привести к неконтролируемому росту численности микроорганизмов.

Лечение МИ представляет особый интерес для врачей, несмотря на постоянно появляющиеся новые рекомендации МЗ, а также традиционно рекомендуемые ВОЗ схемы, решение этой задачи остается проблемным. По данным многих исследователей, более трети штаммов уреаплазм не чувствительны к эритромицину, тетрациклину, мидекамицину и доксициклину, наиболее часто используемым в лечении ИППП Отмечена также неодинаковая резистентность к тетрациклину уреаплазм различных видов (ранее биоваров U. urealiticum (18%) и Т-960 (55%), так что при разных соотношениях в популяции меняется процент выявления резистентных штаммов [93].

Для определения чувствительности выделенной культуры к антибиотикам используют метод разведений в жидкой среде. При этом, как правило, берутся пограничные для данного антибиотика

концентрации. Пробирки с аргининовой средой (для Mycoplasma hominis) или средой с мочевиной (для Ureaplasma urealyticum), содержащие минимальную подавляющую концентрацию (МПК) выбранного антибиотика, засевают испытуемой культурой. Отсутствие роста свидетельствует о чувствительности микроорганизма к данному

препарату. А рост во всех пробирках - о ее тотальной устойчивости. Основным недостатком такого метода определения

антибиотикорезистентности является его высокая трудоемкость при низкой стандартности исследования.

На первое место при выборе антибактериального препарата необходимо ставить определение чувствительности к нему выявленного возбудителя. Только таким образом, возможно снизить возникновение форм возбудителя, устойчивых к лекарственным препаратам. Единственный антибиотик в группе макролидов, широко распространенный в акушерстве, отличающийся более низким показателем прохождения через плаценту - эритромицин [78,96].

При длительном наблюдении за пациентами в большинстве случаев можно обнаружить манифестацию инфекции, устойчивой к примененным антибактериальным агентам. Поэтому в настоящее время наблюдается высокий процент осложнений при применении антибактериальной терапии, направленной на элиминацию микоплазм. Устойчивость микоплазм в силу перечисленных выше обстоятельств оказывается гораздо выше, чем резистентность других представителей микробного биоценоза. Вследствие этого применение антибактериальных агентов нередко заканчивается дисбиотическими расстройствами и грибковыми заболеваниями. В настоящее время для проведения рациональной антибиотикотерапии необходимо учитывать уровень антибиотикорезистентности микроорганизмов [78,96].

В заключении можно отметить следующие моменты: по - прежнему, недостаточно изучена распространенность урогенитальных микоплазм среди населения, нет данных официальной регистрации, нет совершенных методов лабораторной диагностики: преобладают лабораторные ошибки, субъективность в оценке методов диагностики, трудности выявления труднокультивируемых возбудителей, возрастает число резистентных штаммов. Это свидетельствует о том, что разработка нового алгоритма диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с урогенитальными микоплазмами, в настоящее время является актуальным.

Решить эти задачи возможно путём совершенствования диагностических методов, разработки новых алгоритмов лечения и диагностики, предупреждения распространения резистентных штаммов. Последнего можно добиться проводя комплексное, патогенетически обоснованное лечение с учетом исходного состояния микрофлоры урогенитального тракта и последующего клинико-лабораторного контроля за состоянием биоценоза, благодаря чему возможно предотвратить усугубление имеющихся дисбиотических изменений и развитие осложнений.