ЛЕКЦИЯ №13 ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.

Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:

1.

- гормоны плаценты:

а) плацентарный лактоген

б) прогестерон

в) хорионический гонадотропин

г) глюкокортикоиды

обладают иммуносупрессивным действием:

- снижают Т-клеточный иммунитет

(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).

Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.

Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных

по Сазонову - Бартельсу.

Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:

1) Эндометрит

2) Хорионамнионит

Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:

1) пельвиоперитонит

2) метротромбофлебит

Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной:

1) перитонит

2) септический шок

Четвертый этап – генерализованная инфекция:

1) сепсис.

Анатомическая классификация.

Заболевания нижнего отдела полового тракта:

· ниже внутреннего зева

восходящая инфекция:

· в матке или малом тазу

инфекция, близкая к генерализованной:

· за пределами малого таза

Хорионамнионит.

- это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).

Причины.

Нарушение барьерных функций:

при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале

длительность безводного периода более 6 часов длительные, затяжные роды

большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5.

Этиология.

1) стафилококк

2) кишечная палочка

3) анаэробные бактерии

4) хламидии

Клиника.

После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы:

повышение температуры гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом тахикардия

В общем анализе крови:

- умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко

- анемия.

Врачебная тактика.

1) Антибактериальная терапия

- назначается, если безводный период составляет более 12 часов.

Профилактически вводятся:

· полусинтетические пенициллины

· аминогликозиды

· реже – цефалоспорины.

2) Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем ее должен составлять 800-1000 мл

Состав сред:

Коллоиды (дезинтоксикационные препараты):

- полиглюкин

- реополиглюкин)

Кристаллоиды:

- глюкоза

- физ. раствор

3) Уменьшение длительности родов.

- введение утеротоников.

Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.

В послеродовом периоде проводится:

1) антибактериальная терапия

2) инфузионно-трансфузионная терапия.

Эндометрит.

- это воспаление эндометрия.

Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения),

реже – на 10-12 сутки.

Клиника.

1) повышение температуры до 38-38,5 С

2) слабость

3) недомогание

4) тошнота

5) снижение аппетита

6) появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей

7) отставание матки в сокращении – субинволюция

8) болезненность матки при пальпации и ее смещении.

В общем анализе крови:

- умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево

- лимфопения

- очень редко – лейкопения

Дополнительные методы исследования.

1) УЗИ:

- увеличение полости матки

- наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа)

2) Гистероскопия:

- эндоскопическое исследование полости матки

3) Компьютерная томография

4) Ядерно-магнитный резонанс

- редко используются.

Лечение эндометрита.

Принципы лечения:

1) Удаление очага инфекции

2) Антибактериальная терапия

3) Инфузионно-трансфузионная терапия

4) Иммунотерапия

5) Симптоматическая терапия.

Удаление очага инфекции.

С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии.

В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки.

В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань.

В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань.

Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Антибактериальная терапия.

Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:

антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.

1) полусинтетические пенициллины:

- ампициллин 4-6 г/сутки

2) антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам

- сурбактан

3) Аминогликозиды

- гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней

4) Цефалоспорины 3 и 4 поколения:

- клофоран – 2-4 г/сут

5) Фторхинолоны:

- ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно

- офлоксацим – 400 мг/сут. в/в

6) Карбопенемы:

- миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)

действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.

7) Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней

Действует на анэробную флору.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.

Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.

Коллоиды: реополиглюкин желатиноль гемодез белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).

Кристаллоиды: глюкоза раствор Рингера-Локка физ. раствор.

Иммунотерапия.

На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.

Препараты:

1) гипериммунная антистафилококковая плазма

- получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком

- вводят 100-150 мл в/в, через день

2) антистафилококковый иммуноглобулин

- это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком

- вводится внутримышечно

3) иммуноглобулин человеческий

- это иммуноглобулин G

- вводится по 70-100 мл в/в, через день

4) реоферон

- это альфа2-интерферон

- защищает клеточную мембрану от разрушения

- вводится в/в или в/м

5) виферон (КИП)

- это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.

Симптоматическая терапия.

1) При сердечной недостаточности

- сердечные гликозиды

2) При дыхательной недостаточности

- оксигенотерапия.

Акушерский перитонит.

- это воспаление брюшины.

Причины:

1) 90% - возникает после Кесарева сечения

2) 10% - после родов через естественные родовые пути.

Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.

1) Ранний перитонит

2) Перитонит в результате несостоятельности швов на матке

3) Парез-перитонит

Ранний перитонит.

- возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения

- в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.

Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.

- возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения

- в результате расхождения швов на матке.

Парез-перитонит.

- возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения

- в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.