Глава II М а т е р и а л и м е т о д ыи с с л е д о в а н и я

В с о о т в е т с т в и и с ц е л ь ю и с с л е д о в а н и я и для р е ш е н и я п о с т а в л е н н ы х задач б ы л и о б с л е д о в а н ы р а з л и ч н ы е г р у п п ы м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н в п р е г р а в и д а р н о м, п е р и к о н ц е п ц и о н н о м и г е с т а ц и о н н о м п е р и о д а х.

Н а м и б ы л и р е т р о с п е к т и в н о и проспективно обследованы 3 г р у п п ы ж е н щ и н с р а з л и ч н ы м п а р и т е т о м р о д о в.

Рис. 1. Р а с п р е д е л е н и е о б с л е д о в а н н ы х ж е н щ и н по г р у п п а м.

П е р в у ю г р у п п у с о с т а в и л и 50 п е р в о р о д я щ и х (у с л о в н о мы н а з в а л и их ПР). В т о р у ю г р у п п у с о с т а в и л и 80 ж е н щ и н с 4-8-ми р о д а м и (у с л о в н о

названные МРЖ- м н о г о р о ж а в ш и е) Т р е т ь ю г р у п п у с о с т а в и л и 18 ж е н щ и н с 9-14 р о д а м и (у с л о в н о н а з в а н н ы е ЭПР –с э к с т р е м а л ь н ы м п а р и т е т о м р о д о в).

Был р а з р а б о т а н п л а н и с с л е д о в а н и я, в к л ю ч а ю щ и й п р о в е д е н и е к л и н и ч е с к и х, ф у н к ц и о н а л ь н ы х, биох и м и ч е с к и х м е т о д о в и с с л е д о в а н и й и м а т е м а т и ч е с к у ю о б р а б о т к у п о л у ч е н н ы х д а н н ы х с п о м о щ ь ю м е т о д а вариационной статистики с использованием стандартных к о м п ь ю т е р н ы х п р о г р а м м.

О б щ е к л и н и ч е с к и е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я

Клиническую оценку состояния з д о р о в ь я о б с л е д о в а н н ы х ж е н щ и н проводили с помощью разработанной нами статистической к а р т ы. И з у ч а е м ы е п а р а м е т р ы о т р а ж а л и п а с п о р т н ы е данные, социальный статус, с в е д е н и я о нал и ч и и п р о ф е с с и о н а л ь н ы х в р е д н о с т е й.

При с б о р е а н а м н е з а о б р а щ а л и в н и м а н и е на в р е м я п о я в л е н и я п е р в о й м е н с т р у а ц и и, х а р а к т е р м е н с т р у а л ь н о й ф у н к ц и и, р е г у л я р н о с т ь и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ц и к л а.

П о л о в а я ж и з н ь: с к а к о г о в о з р а с т а н а ч а л а с ь, к а к о й б р а к по с ч е т у. П е р е н е с е н н ы е г и н е к о л о г и ч е с к и е з а б о л е в а н и я и их д л и т е л ь н о с т ь, т е ч е н и е и и с х о д.

Д е т о р о д н а я ф у н к ц и я: с в е д е н и я о к а ж д о й п р е д ш е с т в у ю щ е й б е р е м е н н о с т и, п а р и т е т, и н т е р г е н е т и ч е с к и й и н т е р в а л, т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и, т е ч е н и е р о д о в, п о с л е р о д о в о г о периода, масса п л о д а, м е т о д ы р о д о р а з р е ш е н и я, о п е р а т и в н ы е в м е ш а т е л ь с т в а, и с х о д р о д о в для матери и п л о д а.

Э к с т р а г е н и т а л ь н ы е з а б о л е в а н и я в ы я в л я л и с ь в р е з у л ь т а т е к о м п л е к с а к л и н и ч е с к и х, л а б о р а т о р н ы х и ф у н к ц и о н а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й по с п е ц и а л ь н о р а з р а б о т а н н о й программе.

Течение настоящей беременности по т р и м е с т р а м: не б ы л о ли р в о т ы, п о т е р и в м а с с е, о т е к о в, о д ы ш к и, головной б о л и, п о д ъ е м а а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я. С р о к и о б р а щ е н и я в ж е н с к у ю к о н с у л ь т а ц и ю, д а т ы п о с л е д н и х м е н с т р у а ц и й, в р е м я п е р в о г о ш е в е л е н и я п л о д а.

После п о л у ч е н и я н е о б х о д и м ы х а н а м н е с т и ч е с к и х д а н н ы х п р и с т у п а л и к н а р у ж н о м у о с м о т р у, при котором о б р а щ а л и в н и м а н и е на телосложение, размеры таза, окраску кожи и видимых с л и з и с т ы х о б о л о ч е к. П р о в о д и л и а н т р о п о м е т р и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, и з м е р е н и е т е м п е р а т у р ы, а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я, о б с л е д о в а н и е органов кровообращения, дыхания. На основании показателей фетоплацентарного к о м п л е к с а, к а р д и о т а х о г р а ф и и и у л ь т р а з в у к о в о г о с к а н и р о в а н и я о ц е н и в а л о с ь состояние плода.

Всем ж е н щ и н а м был п р о в е д е н в п о л н о м о б ъ е м е с т а н д а р т о б с л е д о в а н и я с у ч е т о м нозологии. Они б ы л и о с м о т р е н ы т е р а п е в т о м, о к у л и с т о м, с т о м а т о л о г о м, отоларингологом, а при выявлении экстрагенитальной п а т о л о г и и – п р о ф и л ь н ы м и с п е ц и а л и с т а м и.

Р е з у л ь т а т ы о б с л е д о в а н и я б ы л и закодированы и обработаны м е т о д о м в а р и а ц и о н н о й с т а т и с т и к и с и с п о л ь з о в а н и е м с т а н д а р т н ы х компьютерных программ Window's с помощью э л е к т р о н н ы х т а б л и ц MicroSoft Excel.

К р о м е т о г о, о ц е н к у о б щ е г о с о с т о я н и я беременных ж е н щ и н о с у щ е с т в л я л и с у ч е т о м о б щ и х а н а л и з о в к р о в и и м о ч и, а также б и о х и м и ч е с к и х п о к а з а т е л е й к р о в и.

К о м п л е к с н о о ц е н и в а л и с ь п о к а з а н и я к д о р о д о в о й госпитализации, д о с р о ч н о м у р о д о р а з р е ш е н и ю и м е т о д а м р о д о р а з р е ш е н и я. На о с н о в а н и и р е з у л ь т а т о в к л и н и к о-л а б о р а т о р н о г о и с с л е д о в а н и я б е р е м е н н ы х с у ч е т о м п о к а з а н и й с о с т а в л я л и дифференцированный план подготовки к р о д а м, у с т а н а в л и в а л и с ь с р о к и и м е т о д ы р о д о р а з р е ш е н и я.

К о м п л е к с н о о ц е н и в а л и с ь п о к а з а н и я к д о р о д о в о й г о с п и т а л и з а ц и и, д о с р о ч н о м у р о д о р а з р е ш е н и ю и м е т о д а м р о д о р а з р е ш е н и я. На основании результатов к л и н и к о-л а б о р а т о р н о г о и с с л е д о в а н и я беременных с учетом показаний составляли дифференцированный п л а н п о д г о т о в к и к р о д а м, у с т а н а в л и в а л и с ь с р о к и и м е т о д ы р о д о р а з р е ш е н и я.

Функциональные м е т о д ы и с с л е д о в а н и я

С п о м о щ ь ю у л ь т р а з в у к о в о г о с к а н и р о в а н и я у небеременных женщин оценивалось с о с т о я н и е о р г а н о в малого таза. Всем беременным проводилось ультразвуковое с к а н и р о в а н и е с ц е л ь ю о п р е д е л е н и я ф е т о п л а ц е н т а р н о г о к о м п л е к с а (ФПК). И с п о л ь з о в а л с я а п п а р а т «Aloka SSD -1700».

В х о д е и с с л е д о в а н и я о п р е д е л я л и п р е д л е ж а н и е, п о з и ц и ю, вид п о з и ц и и п л о д а, к о л и ч е с т в о и к а ч е с т в о о к о л о п л о д н ы х вод, л о к а л и з а ц и ю, т о л щ и н у и с т е п е н ь з р е л о с т и п л а ц е н т ы. При у л ь т р а з в у к о в о й ф е т о м е т р и и о п р е д е л я л и с л е д у ю щ и е п а р а м е т р ы : б и п а р и е т а л ь н ы й р а з м е р г о л о в к и (БПР), длину бедра (ДБ), о к р у ж н о с т ь ж и в о т а (ОЖ) на у р о в н е п у п о ч п о й в е н ы, п р е д п о л а г а е м у ю массу плода. При н е с о о т в е т с т в и и б и о м е т р и ч е с к и х п о к а з а т е л е й, н о р м а т и в н ы м в ы д е л я л и с ь симметричная и ассиметричная формы с и н д р о м а з а д е р ж к и р а з в и т и я п л о д а (С З Р П).

С т е п е н ь т я ж е с т и с и н д р о м а о п р е д е л я л а с ь в ы р а ж е н н о с т ь ю о т с т а в а н и я п о к а з а т е л е й ф е т о м е т р и и: 1я с т е п е н ь- о т с т а в а н и е на 2 недели; 2я с т е п е н ь- на 3-4 н е д е л и; 3я с т е п е н ь- б о л е е чем на 4 н е д е л и по с р а в н е н и ю с н о р м а т и в н ы м и з н а ч е н и я м и. Т а к ж е и с к л ю ч а л и с ь а н о м а л и и р а з в и т и я п л о д а.

Для о п р е д е л е н и я в н у т р и у т р о б н о г о с о с т о я н и я п л о д а п у т е м о ц е н к и его б и о ф и з и ч е с к о г о п р о ф и л я (Б Ф П П) и с п о л ь з о в а л и методику, п р е д л о ж е н н у ю Vintzileos A. M. и с о а в т. (1983). Учитывали 6 параметров: результаты нестрессового теста при кардиомониторном н а б л ю д е н и и и д а н н ы е

у л ь т р а з в у к о в о г о и с с л е д о в а н и я д в и г а т е л ь н о й а к т и в н о с т и п л о д а, о б ъ е м а о к о л о п л о д н ы х вод и с т е п е н и з р е л о с т и п л а ц е н т ы по Grannum. К а ж д ы й параметр оценивался в 0,1 или 2 балла. С у м м а р н у ю о ц е н к у Б Ф П П п р о в о д и л и с у ч е т о м р е к о м е н д а ц и й Ш р а е р О.Т (1991). О ц е н к а в 10-12 б а л л о в р а с ц е н и в а л а с ь, как н о р м а л ь н а я, 8-9 б а л л о в – у д о в л е т в о р и т е л ь н а я, 6-7 – с о м н и т е л ь н а я, 5 и н и ж е – п а т о л о г и ч е с к а я.

К о м п л е к с н а я о ц е н к а «б и о ф и з и ч е с к о г о профиля» плода позволяет получать наиболее о б ъ е к т и в н у ю и н ф о р м а ц и ю о его ж и з н е д е я т е л ь н о с т и. У с т а н о в л е н н о, что п р о г н о с т и ч е с к а я ц е н н о с т ь п о л о ж и т е л ь н о г о р е з у л ь т а т а при о п р е д е л е н и и «б и о ф и з и ч е с к о г о п р о ф и л я» п л о д а с о с т а в л я е т 90%.

Для о ц е н к и с о с т о я н и я п л о д а, его а д а п т а ц и о н н ы х в о з м о ж н о с т е й в а н т е н а т а л ь н о м и и н т р а н а т а л ь н о м п е р и о д а х п р о и з в о д и л а с ь з а п и с ь кардиотокограмм (КТГ). К а р д и о т о к о г р а ф и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я п р о в о д и л и с ь с п о м о щ ь ю кардиомонитора Biosis-118, использовалась методика непрямой КТГ, к о г д а при п о м о щ и о д н о г о д а т ч и к а р е г и с т р и р о в а л а с ь сердечная деятельность плода, а д р у г и м д а т ч и к о м д в и г а т е л ь н а я а к т и в н о с т ь плода и сократительная деятельность матки. З а п и с ь КТГ п р о в о д и л и в т е ч е н и е 40-60 мин. О д н о в р е м е н н о запись позволила оценивать не только х а р а к т е р р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и и состояние плода, но и измерение ЧСС плода в ответ на п о в ы ш е н н о е в н у т р и м а т о ч н о е д а в л е н и е. С т е п е н ь в н у т р и у т р о б н о г о с т р а д а н и я п л о д а при д и н а м и ч е с к о м н а б л ю д е н и и в а н т е- и и н т р а н а т а л ь н о м п е р и о д е о ц е н и в а л и по ш к а л е W.Fischrer (1973) в м о д и ф и к а ц и и С а в е л ь е в о й Г.М.,(1984) : 8-10 б а л л о в х а р а к т е р и з у ю т у д о в л е т в о р и т е л ь н о е с о с т о я н и е, 6-7 б а л л о в у к а з ы в а ю т на начальные проявления в н у т р и у т р о б н о й г и п о к с и и п л о д а, 5-4 балла – на выраженные нарушения состояния плода, м е н е е 4 б а л л о в- на критическое состояние плода. Анализ КТГ включает оценку с л е д у ю щ и х п а р а м е т р о в:

Шкала оценки КТГ (Н. Krebs)

Таблица 1

При о ц е н к е 8-10 - состояние у д о в л е т в о р и т е л ь н о е, 6-7- п о г р а н и ч н о е, 5

и м е н е е - у г р ож а ю щ е е.

Для к о м п л е к с н о й о ц е н к и кровообращения в с и с т е м е м а т ь-п л а ц е н т а-п л о д, у л у ч ш е н и я д и а г н о с т и к и и в ы б о р а оптимальной а к у ш е р с к о й т а к т и к и п р о в о д и л и д о п л е р о м е т р и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е с п о м о щ ь ю у л ь т р а з в у к о в о й д и а г н о с т и ч е с к о й с и с т е м ы «Aloka SSD-1700». И с п о л ь з о в а л и ф и л ь т р 200Гц и д а т ч и к с ч а с т о т о й 3,5МГц. В х о д е и с с л е д о в а н и я анализировались с л е д у ю щ и е п а р а м е т р ы: м а к с и м а л ь н у ю с и с т о л и ч е с к у ю с к о р о с т ь к р о в о т о к а с п о с л е д у ю щ и м р а с ч е т о м с и с т о л о-д и а с т о л и ч е с к о г о о т н о ш е н и я (СДО) и и н д е к с а р е з и с т е н т н о с т и (ИР) по о б щ е п р и н я т о й м е т о д и к е в о б е и х м а т о ч н ы х а р т е р и я х, а р т е р и и пуповины и средней мозговой артерии. Расчет п р о и з в о д и л с я а в т о м а т и ч е с к и.

С о г л а с н о к л а с с и ф и к а ц и и н а р у ш е н и й маточно-плацентарного и плодово-п л а ц е н т а р н о г о к р о в о т о к а С т р и ж а к о в а А.Н. и с о а в т.(1989), в ы д е л я л и три с т е п е н и тяжести гемодинамических н а р у ш е н и й:

I с т е п е н ь: А- н а р у ш е н и е м а т о ч н о-п л а ц е н т а р н о г о к р о в о т о к а при с о х р а н н о м п л о д о в о-п л а ц е н т а р н о м к р о в о т о к е; Б- н а р у ш е н и е п л о д о в о-п л а ц е н т а р н о г о кровотока при сохранном маточно-п л а ц е н т а р н о м к р о в о т о к е.

II с т е п е н ь: - о д н о в р е м е н н о е н а р у ш е н и е маточно-плацентарного и плодово- п л а ц е н т а р н о г о к р о в о т о к а, не д о с т и г а ю щ е е к р и т и ч е с к и х и з м е н е н и й (с о х р а н е н к о н е ч н о-д и а с т о л и ч е с к и й к р о в о т о к).

III с т е п е н ь: - к р и т и ч е с к и е н а р у ш е н и я п л о д о в о-плацентарного кровотока (отсутствие к р о в о т о к а или р е в е р с н ы й д и а с т о л и ч е с к и й кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном к р о в о т о к е.

В р о д а х в е л и партограммы, где отражаются: общее состояние роженицы (ЧСС, АД, т е м п е р а т у р а т е л а, м о ч е и с п у с к а н и е), динамика раскрытия ма- точного зева и продвижения п р е д л е ж а щ е й ч а с т и п л о д а (д а н н ы е в л а г а л и щ н ого и с с л е д о в а н и я), и з л и т и е околоплодных вод, в в о д и м ы е м е д и к а м е н т ы.

М е т о д ы о п р е д е л е н и я а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я: Артериальное давление (АД) о п р е д е л я л о с ь т р а д и ц и о н н о по м е т о д у Короткова и при необходимости мониторинга, использовали электронный а п п а р а т FUZZY EW 278 w ф и р м ы National (Я п о н и я) и мультифункциональный монитор Dynascope фирмы Fukuda Denshi (США). Перед установкой и с н я т и е м а п п а р а т о в п р о в о д и л о с ь т р е х к р а т н о е с р а в н е н и е п о к а з а н и й с м е м б р а н н ы м с ф и н г о м а н о м е т р о м.

О ц е н и в а л и с ь с л е д у ю щ и е п о к а з а т е л и:

1. С и с т о л и ч е с к о е АД (АДс), с р е д н е е, максимальное.

2. Диастолическое АД (АДд), среднее, м а к с и м а л ь н о е.

3. П у л ь с о в о е АД (ПАД), к о т о р о е р а с с ч и т ы в а л и по ф о р м у л е:

ПАД = АДс - АДд

4. С р е д н е е АД (САД), к о т о р о е р а с с ч и т ы в а л и по ф о р м у л е:

САД = (АДС + 2АДд) / 3 О б с л е д о в а н и е п р о в о д и л о с ь в о т д е л ь н о й п а л а т е, в с п о к о й н о й обстановке.

Биохимические м е т о д ы и с с л е д о в а н и я

Для и з у ч е н и я о с о б е н н о с т е й м е т а б о л и ч е с к и х п р о ц е с с о в, н а р у ш е н и я ф у н к ц и й п е ч е н и и п о ч е к у МРЖ о п р е д е л я л и о б щ и й б е л о к, б е л к о в ы е ф р а к ц и и, аспартат-а м и н о т р а н с ф е р а з у (ACT), а л а н и н-а м и н о т р а н с ф е р а з у (АЛТ), л а к т а т д е г и д р о г е н а з у (ЛДГ), б и л и р у б и н, с а х а р, к р е а т и н и н, м о ч е в и н у, Na, К.

С о д е р ж а н и е о б щ е г о б е л к а в с ы в о р о т к е к р о в и о п р е д е л я л и у н и ф и ц и р о в а н н ы м м е т о д о м по б и у р е т о в о й р е а к ц и и, основанной на способности белков реагировать в щелочной среде с с у л ь ф а т о м м е д и и о б р а з о в ы в а т ь с о е д и н е н и е, о к р а ш е н н о е в ф и о л е т о в ы й ц в е т. Б е л к о в ы е ф р а к ц и и о п р е д е л я л и к о л о р и м е т р и ч е с к и м м е т о д о м о с а ж д е н и я с м е с ь ю ф о с ф а т о в по Олла-М а к а р д и, и с п о л ь з у я о с н о в н о й ф о с ф а т н ы й р е а к т и в.

К р е а т и н и н о п р е д е л я л и по ц в е т н о й р е а к ц и и Я ф ф е по м е т о д и к е П о п п е р а, б и л и р у б и н по методике Иендрашика, Na и К- пламенной ф о т о м е т р и и.

ACT, АЛТ, ЛДГ, с а х а р и м о ч е в и н у о п р е д е л я л и по н а б о р а м к о м м е р ч е с к и х реактивов фирмы Boehringer Mannheim (ФРГ).

Для в ы я в л е н и я г е м о с т а з и о л о г и ч к с и х с д в и г о в с о с у д и с т о-т р о м б о ц и т а р н о г о, к о а г у л я ц и о н н о г о и ф и б р и н о л и т и ч е с к о г о г е м о с т а з а у в с е х о б с л е д о в а н н ы х ж е н щ и н о п р е д е л я л и с л е д у ю щ и е показатели: фибриноген А и В в сыворотке к р о в и по м е т о д и к а м Р. А. Р у т б е р г а (1961г.) и A. Commine (1948г.), с о о т в е т с т в е н н о, э т а н о л о в ы й тест по A. Godal et al. (1971г.); в модификации

В. Г. Лычева (1975 г.), т о л е р а н т н о с т ь п л а з м ы к г е п а р и н у (ТПГ)- по J. Goumsen (1959г.), в р е м я с в е р т ы в а н и я к р о в и по Lee Whitte (1955г.), в р е м я р е к а л ь ц и ф и к а ц и и п л а з м ы по Bergerhat Roka (1954г.), т р о м б и н о в о е в р е м я по Э. С и р м а и (1957г.), р е т р а к ц и я к р о в я н о г о с г у с т к а и ф и б р и н о л и т и ч е с к а я а к т и в н о с т ь по м е т о д у М. А. К о т о в щ и к о в о й и Б. И. К у з н и к а (1961 и 1962 гг. с о о т в е т с т в е н н о).

Н а р я д у с о б щ е п р и н я т ы м и клиническими м е т о д а м и и с с л е д о в а н и я определение гемостазиограммы, проводили минимум трижды за беременность и д в а ж д ы в п о с л е р о д о в о м п е р и о д е. К р о в ь из вены забирали в стандартную пробирку, с о д е р ж а щ у ю 0,5 мл ц и т р а т а н а т р и я натощак в сроки 16-18 недель беременности, 28-30 недель б е р е м е н н о с т и и 36 – 38 н е д е л ь б е р е м е н н о с т и, а т а к ж е на 2-3 и 5-7 с у т к и п о с л е р о д о в о г о п е р и о д а.