Методы исследования

Наблюдение за беременными проводилось в соответствии с нормативны- ми документами согласно действовавшему на момент проведения исследования

«Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи» [59].

Наблюдение за женщинами, включенными в исследование, начиналось в 1 триместре беременности. На основании опроса, анкетирования и данных инди- видуальной карты беременной и родильницы (Форма № 111/у) производился сбор анамнеза жизни, информации о соматической, гинекологической заболе- ваемости и состоянии репродуктивной функции. Проводились рутинные обще- клинические, инструментально-лабораторные и акушерские обследования.

В дальнейшем обследование осуществлялось в 22-24, 32-34 недели геста- ции, а также на 3 сутки, через 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов. Проводилась оценка течения беременности, родов, послеродового периода, перинатальные ис- ходы, продолжительность лактации, степень и скорость восстановления массы тела после родов, антропометрические характеристики младенца (рост, вес) на протяжении первого года жизни. При анализе использованы истории родов (Форма 096/у), история развития новорожденного (Форма 097/у), история разви- тия ребенка (Форма № 112/у).

Антропометрические измерения проводились согласно регламентирующим нормативным документам [58]. Масса тела женщины определялась на медицин- ских весах с точностью до 100 г. Измерение ее роста проводилось с точностью до 1 см с использованием ростомера. Окружности тела измерялись сантиметровой лентой с точностью до 0,1 см: талия - горизонтально на уровне минимальной ширины брюшной полости, бёдра - наибольшая горизонтальная окружность во-

круг бёдер, шея - вокруг шеи горизонтально под кадыком, плечо - на уровне средней трети.

Определение толщины кожно-жировых складок проводилось калипером с точностью до 0,1 мм на правой стороне тела в следующих точках: в области трехглавой мышцы на середине расстояния между акромиальным отростком и локтем, диагональная складка над верхне-передней частью гребня подвздошной оси, вертикальная складка на середине расстояния от надколенника до пахового сгиба.

Полученные результаты антропометрических исследований позволили вы- числить:

1. индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле (1865): отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м²). Массу считали нормальной при значениях ИМТ в пределах 18,5–24,9 кг/м², недостаточной (дефицит) - менее 18,5 кг/м², из- быточной - 25–29,9 кг/м², ожирение - 30 кг/м² и более (ВОЗ, 1999);

2. соотношение окружности талии и бедер;

3. процент жировой массы тела по формуле, предложенным для женщин А.Jackson и соавт. (1980) [244].

%ЖМТ = 495/[1,099421− 0, 0009929?S₃+0,0000023? S₃²−0,0001392? Возраст (лет)] – 450,

где S₃- сумма толщины жировых складок, мм.

Гестационная прибавка массы тела оценивалась по триместрам и в целом за беременность (разность между показателями массы накануне родов и исход- ной массы) согласно «Руководству по прибавкам массы во время беременности» в зависимости от исходного ИМТ (IOM, 2009): нормальная/рекомендуемая при- бавка для нормально весящих женщин составляет 11,5-16 кг, для пациенток с

дефицитом массы – 12,5-18 кг, при избытке массы – 7-11,5 кг, при ожирении – 5- 9 кг [243]. Отклонения в меньшую сторону расценивали как недостаточное, в большую – как чрезмерное увеличением веса.

Пищевое поведение женщины изучалось опросно-анкетным методом по разработанной нами анкете с учетом потребностей небеременной, беременной и кормящей женщины в основных макронутриентах (Приложение А).

Физическую активность выясняли при опросе и считали ее нормальной, если женщина имела 150 минут в неделю умеренной или75 минут в неделю ин- тенсивной аэробной физической нагрузки, или их адекватную комбинацию. Со- ответственно, отклонения от этих рекомендаций расценивали как более актив- ный образ жизни или недостаточный уровень физической активности [62].

Состояние фето-плацентарной системы при различных вариантах гестаци- онного увеличения массы оценивалось по соответствию показателей фетометрии и плацентографии сроку гестации, ультразвуковой оценке количества около- плодных вод и состоянию кровотока в системе мать-плацента-плод. 173 бере- менным, участвовавшим в проспективной части исследования, в скрининговые сроки проведено УЗИ, в 34 и 38 недель - кардиотокографическое исследование с автоматизированным анализом записи. Для наглядности оценка КТГ дополни- тельно проводилась в соответствии со шкалой Фишера [187]. У 122 беременных во втором и третьем триместрах гестации оценивался кровоток в системе мать- плацента плода (в обеих маточных артериях и артерии пуповины) с определени- ем индекса резистентности [67]. Ультразвуковое и допплерометрическое иссле- дование проводилось на аппаратах «ACUSON S2000 Women’s Imaging»

(«Siemens»), кардиотокографическое на аппарате «Sonicaid^® Team» с функцией анализа «Care» («Oxford Medical», США).

У 83 беременных проведен анализ влияния прегравидарных и гестацион- ных метаболических изменений на эластичность печени.

Одновременное лоцирование печени позволяло визуально контролировать выбор места для эластографии - участок правой доли печени в 9-10 межреберье по средней подмышечной линии на глубине 2,5-6,5 см от поверхности кожи. Среднее значение 7-10 последовательных измерений выбранного участка, сво- бодного от крупных сосудов, расценивали как эластический модуль печени, вы- раженный в килопаскалях. Допустимая величина интерквартильного коэффици- ента (IQR) – до 30% эластичности. Оценка результатов проводилась по шкале METAVIR, позволяющей определить стадию фиброза печени. Процедура зани- мала около 5 минут, не вызывала физического и психологического дискомфорта у обследуемых женщин [385]. Ультразвуковая эластография проводилась от 1 до 4 раз: первое исследование (в 13-14 недель) - у 32 женщин, второе (в 24-28 не- дель) – у 71, третье (в 33-36 недель) – у 56, четвертое (через 3-6 месяцев после родов) – у 27. Всего проведено 186 обследований. Негативных эффектов на тече- ние беременности и состояние плода в ходе исследования не отмечено. Процент неудач был относительно невысоким – 5 (6,0%). Анализ показал, что в 1 наблю-

дении у пациентки с исходным дефицитом массы тела (ИМТ 18,3 кг/м²) и асте-

ническим телосложением оказались узкие межреберные промежутки, что не по- зволило провести измерение эластичности печение ни при беременности, ни по-

сле родов. У 4 женщин имело место ожирение (ИМТ 33,1; 34,7; 35,2 и 37,6 кг/м²), затруднившее проведение исследования.

Из лабораторных методов диагностики использовали предусмотренные нормативными документами общеклинические анализы, биохимическое иссле- дование крови, коагулограмму. У 85 пациенток, помимо стандартного лабора- торного обследования, дополнительно в 9-12, 24-26, 32-34 недели гестации про- вели лабораторную оценку углеводно-жирового обмена: определяли концентра- цию холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, проинсулина, уровни гликемии и инсулина натощак и через 2 часа после прове- дения стандартного глюкозо-толерантного теста (75 г глюкозы) с последующим расчетом индекса инсулинорезистености НОМО-IR по формуле: глюкоза нато- щак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5.

Исследование уровня глюкозы в плазме крови проводилось ферментатив- ным глюкозооксидазным методом – набором реактивов «ГЛЮКОЗА ДиаС» (ЗАО «Диакон ДС», Россия). Исследование липидного профиля плазмы крови (ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП) проводилось ферментативным фотометрическим мето- дом наборами реактивов «Холестерин ДиаС», «Триглицериды ДиаС» (ЗАО

«Диакон ДС», Россия) и «ЛВП-Холестерин-Ново» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Количественное определение инсулина и проинсулина в плазме крови проводи- лось иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов «DRG^® Insulin EIA-2935», «DRG^® ProinsulinEIA-1560» (DRG International, Inc., USA).

Исследование проводилось после 8-12-часового периода ночного голода- ния утром натощак, до приема любых медикаментов. В течение нескольких по- следних дней питание было обычным. В процессе проведения глюкозо- толерантного теста пациентка сидела, курение исключалось. У беременных с клиническими проявлениями раннего токсикоза и острых инфекционных про- цессов тест не проводился. Забор крови проводился в Центральной научно- исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской ака- демии врачом-лаборантом.

натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы, растворенной в

250 мл теплой воды). Экспресс-диагностика тощакового уровня гликемии не проводилась, так как в индивидуальной карте у всех беременных имелись ре- зультаты определения гликемии натощак в рутинном биохимическом исследова- нии венозной или капиллярной крови в условиях женской консультации. Ввиду того, что исследование проводилось в 2010-2011 гг. до появления проекта Рос- сийского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, по- слеродовое наблюдение» последнее исследование проводилось в 32-33 недели гестации (при исключении у пациентки гестационного диабета при ранее прове- денных исследованиях). В диагностике гестационного диабета использовали критерии ВОЗ (1999) [23, 181]. В случае выявления тощаковой или постпранди- альной диабетической гипергликемии пациентка исключалась из дальнейшего исследования.

Массу новорожденного при рождении определяли на электронных весах с точностью до 10 г, массу грудных детей по аналогичной методике с точностью до 100 г. Измерение роста при рождении проводили с помощью сантиметровой ленты, а грудных детей - с помощью горизонтального ростомера с точностью до 0,5 см.

Определение соответствия массы новорожденного гестационному сроку проводилось по таблицам Г.М.Дементьевой и Е.В.Короткой (1980) у 467 ново- рожденных. Патологическими девиациями массы ребенка считали крупные (выше 90 перцентили) и малые к сроку гестации (ниже 10 перцентили) значения. К моменту рождения 57 (12,2%) детей имели массу выше 90 перцентили, 51

(10,9%) - ниже 10 и 359 (76,9%) - в пределах нормальных значений (10-90 пер- центиль).

Состояние при рождении оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жиз- ни, а также по наличию у новорожденного признаков морфофункциональной не- зрелости и переношенности, отечного синдрома, родовых травм, стигм и анома- лий развития. При анализе особенностей периода ранней постнатальной адапта- ции учитывали выраженность неврологической симптоматики проявления кож-

но-геморрганического синдрома, клинико-лабораторные проявления гипербили- рубинемии.

Забор пуповинной крови для определения уровня С-пептида и уровня глю- козы в плазме производился во время родов с последующей доставкой проб в Центральную научно-исследовательскую лабораторию СГМА. Если роды проис- ходили в вечернее или ночное время полученная плазма хранилась в холодиль- нике. Анализ С-пептида проводили иммуноферментным методом с использова- нием наборов реактивов «DRG^®C-PEPTIDEEIA-1293» (DRG International, Inc., USA). Исследование уровня глюкозы в плазме пуповинной крови проводилось ферментативным глюкозооксидазным методом – набором реактивов «ГЛЮКОЗА ДиаС» (ЗАО «Диакон ДС», Россия). Выбор С-пептида как маркера функцио- нального состояния панкреатических ß-клеток плода было обусловлено резуль- татами проведенных ранее исследований [215]. В них было показано, что С- пептид и инсулин, секретируемые в эквимолярных количествах, по разному реа- гируют на гемолиз пуповинной крови, происходящий в 15% наблюдений: де- градация инсулина усиливается, а уровень С-пептида остается прежним. По причине выявления гемолитических изменений почти в 15% проб после сепара- ции сыворотки и плазмы, которые вызывают деградацию инсулина и при этом не влияют на уровень С-протеина [422], а также по причине того, что С-протеин и инсулин секретируются в равномолярных количествах, мы предпочли определе- ние уровня С-протеина в качестве показателя функционального состояния b- клеток плода.

При морфологическом исследовании 106 плацент оценивали степень зре- лости ворсин последа соответственно сроку беременности, признаки активации компенсаторно-приспособительных механизмов, хронической плацентарной не- достаточности, воспалительных изменений.

Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги мы использовали анкетирование с оценкой по шкале A.S.Zigmond и R.P.Snaith (1983) [422]. Данная методика предложена для использования в условиях общей медицинской прак- тики для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов. Шкала обла-

дает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии, результаты оценки не зависят от специфики и тяжести со- матического заболевания. Интерпретация данных проводилась по суммарному показателю по каждой подшкале (тревога и депрессия). Нормой считали сумму баллов, не превышающую 7, 8-10баллов расценивали как субклинически выра- женную тревогу/депрессию, 11баллов и выше – клинически выраженную трево- гу/депрессию.

Продолжение таблицы 3

Результаты экспериментальных данных по эластографии представлены в работе: Борсуков, А.В. Обоснование безопасности импульсной эластографии печени и селезенки для всех категорий пациентов, включая беременных / А.В. Борсуков, В.Н. Покусаева, Т.Г. Морозова, А.В. Ковалев, Ю.А. Ипатов // Меди- цинская визуализация.- 2011. - №5. – С. 11-19.