О Б С У Ж Д Е Н И Е П О Л У Ч Е Н Н Ы Х Р Е З У Л Ь Т А Т О В

У л у ч ш е н и е м е д и ц и н с к о й п о м о щ и ж е н щ и н а м во в р е м я беременности и родов является залогом рождения з д о р о в о г о р е б е н к а и с н и ж е н и я репродуктивных потерь.

Состояние репродуктивного здоровья ж е н щ и н, б е р е м е н н ы х, н о в о р о ж д е н н ы х я в л я е т с я н а д е ж н ы м т е с т о м, отражающим качество з д о р о в ь я о б щ е с т в а в ц е л о м, о ч е н ь чутко реагирующим на процессы, происходящие в о б щ е с т в е н н о й, с о ц и а л ь н о-э к о н о м и ч е с к о й и п о л и т и ч е с к о й ж и з н и.

При в ы п о л н е н и и н а с т о я щ е г о и с с л е д о в а н и я нам п р е д с т а в л я л о с ь в а ж н ы м п р о в е с т и к л и н и к о –статистический анализ изучаемого контингента.

В с о о т в е т с т в и и с ц е л ь ю и с с л е д о в а н и я и для решения п о с т а в л е н н ы х задач б ы л и о б с л е д о в а н ы р а з л и ч н ы е г р у п п ы м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н в прегравидарном, п е р и к о н ц е п ц и о н н о м и г е с т а ц и о н н о м периодах.

В с о о т в е т с т в и и с ц е л ь ю и для решения поставленных з а д а ч б ы л и п р о с п е к т и в н о и ретроспективно обследованы 220 беременные женщины с различным п а р и т е т о м р о д о в.

П е р в у ю г р у п п у с о с т а в и л и 110 п е р в о р о д я щ и х (условно мы назвали их ПР), вторую группу с о с т а в и л и 92 ж е н щ и н с 4-8-ми р о д а м и (у с л о в н о

н а з в а н н ы е МРЖ- м н о г о р о ж а в ш и е), т р е т ь ю г р у п п у с о с т а в и л и 18 ж е н щ и н с 9-14 р о д а м и (у с л о в н о н а з в а н н ы е ЭПР –с э к с т р е м а л ь н ы м п а р и т е т о м р о д о в).

К л и н и ч е с к у ю о ц е н к у с о с т о я н и я здоровья обследованных женщин проводили с помощью р а з р а б о т а н н о й н а м и с т а т и с т и ч е с к о й к а р т ы.

И з у ч а е м ы е параметры отражали паспортные д а н н ы е, с о ц и а л ь н ы й с т а т у с, с в е д е н и я о нал и ч и и п р о ф е с с и о н а л ь н ы х в р е д н о с т е й. Подробно с о б и р а л с я а н а м н е з в о т н о ш е н и и перенесенных ранее и сопутствующих настоящей беременности э к с т р а г е н и т а л ь н ы х з а б о л е в а н и й, наличие хронических очагов инфекции, аллергологический анамнез, н а л и ч и е а в и т а м и н о з о в, н а р у ш е н и й о б м е н а в е щ е с т в.

Б о л ь ш о е в н и м а н и е у д е л я л о с ь а к у ш е р с к о-г и н е к о л о г и ч е с к о м у а н а м н е з у: возрасту менархе, особенностям менструального цикла, п о л о в о й ж и з н и (в о з р а с т н а ч а л а половой жизни, какой брак по с ч е т у, с т е п е н ь его р о д с т в а), д е т о р о д н о й ф у н к ц и и (с в е д е н и я о к а ж д о й п р е д ш е с т в у ю щ е й б е р е м е н н о с т и, п а р и т е т, интергенетический интервал, способы контрацепции, течение, исход для м а т е р и и п л о д а, т е ч е н и е р о д о в и их о с л о ж н е н и я, т е ч е н и е послеродового периода, м а с с а д е т е й при р о ж д е н и и, о п е р а т и в н ы е вмешательства).

Всем женщинам был проведен в п о л н о м о б ъ е м е с т а н д а р т о б с л е д о в а н и я с у ч е т о м н о з о л о г и и. Они б ы л и о с м о т р е н ы т е р а п е в т о м, о к у л и с т о м, с т о м а т о л о г о м, о т о л а р и н г о л о г о м, а при в ы я в л е н и и экстрагенитальной патологии – профильными с п е ц и а л и с т а м и. С о д е р ж а н и е о б щ е г о б е л к а в с ы в о р о т к е к р о в и о п р е д е л я л и у н и ф и ц и р о в а н н ы м м е т о д о м по б и у р е т о в о й р е а к ц и и, о с н о в а н н о й на способности белков реагировать в щелочной с р е д е с с у л ь ф а т о м м е д и и о б р а з о в ы в а т ь с о е д и н е н и е, о к р а ш е н н о е в ф и о л е т о в ы й ц в е т. Б е л к о в ы е ф р а к ц и и о п р е д е л я л и к о л о р и м е т р и ч е с к и м методом осаждения смесью фосфатов по О л л а-М а к к а р д и, и с п о л ь з у я о с н о в н о й ф о с ф а т н ы й реактив. Креатинин определяли по ц в е т н о й р е а к ц и и Я ф ф е по м е т о д и к е П о п п е р а, б и л и р у б и н по методике Иендрашика, Na и К- п л а м е н н о й ф о т о м е т р и и. ACT,

АЛТ, ЛДГ, с а х а р и мочевину определяли по наборам коммерческих реактивов ф и р м ы Boehringer Mannheim (ФРГ), ф и б р и н о г е н А и В в с ы в о р о т к е к р о в и -по м е т о д и к а м Р. А. Р у т б е р г а (1961) и A. Commine (1948), э т а н о л о в ы й т е с т - по A. Godal et al. (1971) в м о д и ф и к а ц и и В. Г. Л ы ч е в а (1975), т о л е р а н т н о с т ь плазмы к гепарину (ТПГ)- по J. Goumsen (1959), время свертывания крови - по Lee Whitte (1955), в р е м я р е к а л ь ц и ф и к а ц и и п л а з м ы - по Bergerhat Roka (1954), тромбиновое время -по Э. Спирман (1957), ретракцию кровяного с г у с т к а и ф и б р и н о л и т и ч е с к у ю а к т и в н о с т ь -по методу М. А. Котовщиковой (1961) и Б. И. Кузника (1962).

Всем беременным п р о в о д и л о с ь у л ь т р а з в у к о в о е с к а н и р о в а н и е. С т е п е н ь т я ж е с т и с и н д р о м а з а д е р ж к и роста п л о д а (С З Р П) определяли по выраженности отставания показателей ультразвуковой фетометрии. Для о ц е н к и с о с т о я н и я п л о д а, его а д а п т а ц и о н н ы х в о з м о ж н о с т е й в а н т е н а т а л ь н о м и и н т р а н а т а л ь н о м п е р и о д а х и с п о л ь з о в а л и д а н н ы е б и о ф и з и ч е с к о г о п р о ф и л я (Б Ф П П) по м е т о д и к е Vintzileos A. M. и с о а в т. (1983), к а р д и о т о к о г р а м м (КТГ). Для к о м п л е к с н о й о ц е н к и к р о в о о б р а щ е н и я в с и с т е м е мать-плацента-плод, улучшения д и а г н о с т и к и и в ы б о р а о п т и м а л ь н о й а к у ш е р с к о й т а к т и к и п р о в о д и л и д о п п л е р о м е т р и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е с к о р о с т и к р о в о т о к а в с о с у д а х м а т о ч н о-п л а ц е н т а р н о г о и п л о д о в о-п л а ц е н т а р н о г о кровотока. Состояние ф е т о п л а ц е н т а р н о г о к о м п л е к с а (ФПК) о ц е н и в а л и по р е з у л ь т а т а м р а д и о и м м у н о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я к о н ц е н т р а ц и и п л а ц е н т а р н о г о л а к т о г е н а (ПЛ), п р о г е с т е р о н а и э с т р и о л а в к р о в и б е р е м е н н ы х ж е н щ и н по п р и н ц и п у к о н к у р е н т н о г о с в я з ы в а н и я м е ч е н ы х и н е м е ч е н ы х г о р м о н о в со с п е ц и ф и ч е с к и м и б е л к а м и к р о в и с использованием с о о т в е т с т в у ю щ и х н а б о р о в. К р о в ь для и с с л е д о в а н и я б р а л и из локтевой вены беременных ж е н щ и н, у т р о м н а т о щ а к. П о л у ч е н н ы е р е з у л ь т а т ы в ы р а ж а л и в н а н о м о л я х на 1л с ы в о р о т к и

( н м о л ь/л). В к а ч е с т в е н о р м а т и в о в и с п о л ь з о в а л и с ь п о к а з а т е л и г о р м о н о в, р а з р а б о т а н н ы е Л а р и ч е в о й И.П.(1997). В п о с л е р о д о в о м п е р и о д е о п р е д е л я л и у р о в е н ь пролактина.

Для сбора, хранения и первичной о б р а б о т к и и н ф о р м а ц и и по в с е м ис- с л е д у е м ы м г р у п п а, была составлена единая с т а т и с т и ч е с к а я к а р т а. О с н о в н ы е п о к а з а т е л и в ы ч и с л я л и с ь при помощи программного продукта Microsoft Excel с и с п о л ь з о в а н и е м м е т о д о в п а р а м е тр и ч е с к о й с т а т и с т и к и. М е т о д ы д е с к р и п т и в н о й с т а т и с т и к и в к л ю ч а л и в с е б я о ц е н к у с р е д н е г о арифметического, средней ошибки значения. Все п о л у ч е нные р е з у л ь т а т ы п о д в е р г а л и с ь с т а т и с т и ч е с к о й о б р а б о т к е с помощью стандартных п а к е т о в п р о г р а м м анализа «Биостат».

Для характеристики вариационных рядов использованы 2 г р у п п ы па- р а м е т р о в: параметры характеризующие основную тенденцию ряда — средне- а р и ф м е т и ч е с к а я в е л и ч и н а (М), м е р а к о л е б и м о с т и в а р и а ц и о н н о г о р я д а - с р е днее в а д р а т и ч е с к о е о т к л о н е н и е (5) и к о э ф ф и ц и е н т вариации (с).

Для определения как в среднем отклоняется каждая варианта от с р е дней а р и ф м е т и ч е с к о й, в ы ч и с л я л о с ь с р е д н е е к в а д р а т и ч е с к о е о т к л о н е н и е. Д о с т о в е р н о с т ь р а з н о с т и м е ж д у д в у м я с р е д н и м и п о к а з а т е л я м и о п р е д ел я л а с ь по критерию Стьюдента (t) по т а б л и ц е «В е р о я т н о с т и по р а с п р е д е л е н и ю к р и т е р и я Стьюдента». Статистически достоверным считался к о э ф ф и ц и е н т, у р о в е н ь значимости которого был меньше или равен 0,05, что считается достаточным для м е д и ц и н с к и х и с с л ед о в а н и й.

Как п о к а з а л и н а ш и и с с л е д о в а н и я, средний возраст МРЖ в о б е и х г р у п п а х с у щ е с т в е н н о не различался: в основной группе составил 36,53 ± 0,64 лет, в контрольной г р у п п е - с о с т а в и л 33,4+ 1,3 года. Большая часть МРЖ (71,0% в основной группе и 72% в контрольной) н а х о д и л а с ь в в о з р а с т н о й г р у п п е от 26 до 40 лет.

В с е л ь с к о й м е с т н о с т и п р о ж и в а л о 73% МРЖ о с н о в н о й группы и 70% - о с н о в н о й г р у п п ы (р а з л и ч и я м е ж д у группами не достоверны). Служащими являлись 23,0% МРЖ о с н о в н о й и 24,0% к о н т р о л ь н о й г р у п п, д о м о х о з я й к а м и - 63,0% и 56,0%; р а б о ч и м и – 8,0% и 6,0%; 6,0% и 8,0% беременных учились в вузах.

На у ч е т е в ж е н с к о й к о н с у л ь т а ц и и во в р е м я н а с т о я щ е й беременности находились в I группе и во II 100% п а ц и е н т о к, в III - 83,5% п а ц и е н т о к, ч и с л о п о с е щ е н и й к о н с у л ь т а ц и и - от 1 до 5 раз. Из с о с т о я в ш и х под н а б л ю д е н и е м в с т а л и на у ч е т в р а н н и е с р о к и в I г р у п п е - 92,0%, во II - 35,0%, в III – 16,5 %. Т а к о е р а з л и ч и е м о ж н о о б ъ я с н и т ь тем, что м н о г о д е т н а я б е р е м е н н а я ж е н щ и н а не в с о с т о я н и и пользоваться услугами антенатальной помощи в п о л н о м объёме, н е ж е л а н и е м з а р а н е е г о т о в и т ь с я к р о д а м в у с л о в и я х с т а ц и о н а р а и о с т а в л я т ь дом и д е т е й на д л и т е л ь н о е в р е м я.

89,0% МРЖ о с н о в н о й г р у п п ы и 92,0% - контрольной имели в анамнезе 4 –6 б е р е м е н н о с т е й, 6,0% и 2,0% – 7-8 б е р е м е н н о с т е й, 5,0% и 4,0%

– б о л е е 8 б е р е м е н н о с т е й. 97,0% МРЖ о с н о в н о й г р у п п ы и 92,0% - к о н т р о л ь н о й и м е л и от 4 до 6 р о д о в в а н а м н е з е, 16 (5,4%) – 7-8 р о д о в и 7 (2,4%) – с в ы ш е 8 р о д о в. Ч а щ е в с е г о в о с н о в н о й г р у п п е п р е д с т о я л и IV и V р о д ы (63,9% и 32,0% в о с н о в н о й группе и 62,0% и 26,0% - в контрольной).

Интергенетический интервал в о б е и х г р у п п а х существенно не различался: в основной группе составил в среднем 2,6 + 0,41 г о д а, в к о н т р о л ь н о й г р у п п е – 2,2 + 0,74 г о д а с и н д и в и д у а л ь н ы м и к о л е б а н и я м и от 11 м е с я ц е в до 13 лет. Т а к о й б о л ь ш о й и н т е р в а л объясняется вторичным бесплодием одной из беременных контрольной г р у п п ы.

37,0% ж е н щ и н из о с н о в н о й группы и 16 (32,0%) из контрольной группы в прошлом произвели а р т и ф и ц и а л ь н ы й а б о р т. Н а р у ш е н и я м е н с т р у а л ь н о й ф у н к ц и и в ы я в л е н ы у 18,% и 16,0% МРЖ. 36,0% (16,0% и 20,0%) МРЖ о т м е ч а л и н а л и ч и е э р о з и и ш е й к и м а т к и, 11(22,0%) из них б ы л а п р о и з в е д е н а э л е к т р о к о а г у л я ц и я ш е й к и м а т к и. У 43 (28,0% и 30,0%) а н а м н е з о т я г о щ е н х р о н и ч е с к и м и в о с п а л и т е л ь н ы м и з а б о л е в а н и я м и органов гениталия.. Аденомиоз был в ы я в л е н у 14,0% и 12,0% ж е н щ и н, м и о м а м а т к и – у 12,0 и 18,0% пациенток. Одна беременная контрольной г р у п п ы п о л у ч а л а л е ч е н и е по п о в о д у в т о р и ч н о г о б е с п л о д и я. О п е р а т и в н о е л е ч е н и е п р о и з в е д е н о 17,0% МРЖ о с н о в н о й г р у п п ы и 18,0% - контрольной по поводу кисты яичника (2),

перегородки в п о л о с т и м а т к и (1), п о л и к и с т о з а я и ч н и к о в (1), с т а р о г о р а з р ы в ы п р о м е ж н о с т и (9), внематочной б е р е м е н н о с т и (6).

Д о с т о в е р н ы х р а з л и ч и й в ч и с л е о с л о ж н е н и й а к у ш е р с к о г о анамнеза в основной и к о н т р о л ь н о й г р у п п а х не выявлено. Наиболее частым осложнением акушерского анамнеза у ж е н щ и н о б е и х г р у п п я в и л о с ь н е в ы н а ш и в а н и е б е р е м е н н о с т и – 22,0% в о с н о в н о й и 24,0% в контрольной,в том ч и с л е п р е ж д е в р е м е н н ы е р о д ы 10,0% и 8,0%. З а д е р ж к а в н у т р и у т р о б н о г о р о с т а п л о д а б ы л а д и а г н о с т и р о в а н а у 14,0% и 12,0% б е р е м е н н ы х. Из о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и ч а щ е в с е г о н а б л ю д а л с я г е с т о з (16,0% и 14,0%). А н е м и я б е р е м е н н ы х б ы л а в ы я в л е н а у 31,0% ж е н щ и н ы о с н о в н о й и 32,0% б е р е м е н н ы х к о н т р о л ь н о й г р у п п ы.

О п е р а т и в н о е р о д о р а з р е ш е н и е произведено 16,0% МРЖ основной группы: вакуум-экстракция п л о д а – 3,0%, н а л о ж е н и е акушерских щипцов – 1,0%, кесарево сечение – 13,0%. Показаниями для абдоминального р о д о р а з р е ш е н и я я в и л и с ь в 2% н а б л ю д е н и я х п р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а н о р м а л ь н о р а с п о л о ж е н н о й п л а ц е н т ы, в 4,0% - о т я г о щ е н н ы й а к у ш е р с к и й а н а м н е з, в 1,0% - п р е д л е ж а н и е п л а ц е н т ы, э к л а м п с и я, т а з о в о е предлежание п л о д а, к р у п н ы й п л о д - по о д н о м у н а б л ю д е н и ю (1,0%).

В к о н т р о л ь н о й г р у п п е о п е р а т и в н о е р о д о р а з р е ш е н и е б ы л о п р е д п р и н я т о у 18,0% б е р е м е н н ы х в а н а м н е з е. П о к а з а н и я м и к а б д о м и н а л ь н о м у р о д о р а з р е ш е н и ю я в и л и с ь: п р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а п л а ц е н т ы – 2,0%, к л и н и ч е с к и у з к и й таз 4,0%, преэклампсия – 4,0%, сужение т а з а I с т е п е н и, о с т р а я г и п о к с и я плода, тазовое предлежание плода, п о п е р е ч н о е п о л о ж е н и е п л о д а,– по 1 (2,0%) н а б л ю д е н и ю.

Н а и б о л е е ч а с т о й э к с т р а г е н и т а л ь н о й п а т о л о г и е й у о б с л е д о в а н н ы х б е р е м е н н ы х была железодефицитная анемия, выявленная у 77,0% МРЖ основной и у 72,0% -контрольной г р у п п ы. Д а л е е по частоте следуют ожирение, заболевания почек и сердечно-с о с у д и с т о й с и с т е м ы. О ж и р е н и е в к о н т р о л ь н о й г р у п п е в с т р е ч а л о с ь н е с к о л ь к о ч а щ е, чем у МРЖ о с н о в н о й

г р у п п ы (42,% и 29,0% с о о т в е т с т в е н н о). Ч а с т о т а з а б о л е в а н и й мочевыводящей системы в сравниваемых г р у п п а х с у щ е с т в е н н о не о т л и ч а е т с я друг от друга: 21,0% и 18,0%. Самой частой патологией о к а з а л с я х р о н и ч е с к и й пиелонефрит (13,0% и 14,0%), а у 2,0% МРЖ обеих групп диагностирован хронический гломерулонефрит. З н а ч и т е л ь н о ч а щ е у МРЖ в с т р е ч а ю т с я заболевания сердечно-сосудистой системы: 23,0% и 22,0%. Варикозная б о л е з н ь д и а г н о с т и р о в а н а у 13,0% б е р е м е н н ы х основной группы, у 3% из них данная патология осложнилась т р о м б о ф л е б и т о м. У 2% б е р е м е н н ы х в ы я в л е н лимфостаз, причем одной из них была произведена о п е р а ц и я на п а х о в ы х у з л а х с п о с л е д у ю щ и м о б л у ч е н и е м. В к о н т р о л ь н о й г р у п п е в а р и к о з н а я б о л е з н ь д и а г н о с т и р о в а н а в 16,0% с л у ч а е в. С л е д у е т о т м е т и т ь, что в к о н т р о л ь н о й группе приобретенные п о р о к и с е р д ц а встречались в 2 раза реже, чем в основной. Заболевания желудочно-к и ш е ч н о г о т р а к т а, д ы х а т е л ь н ы х п у т е й, и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний в группах исследования д о с т о в е р н о не р а з л и ч а л и с ь.

Т е ч е н и е настоящей беременности осложнилось гестозом - 22,0% у МРЖ основной г р у п п ы и 20,0% - к о н т р о л ь н о й. С и н д р о м З В Р П в к о н т р о л ь н о й г р у п п е д и а г н о с т и р о в а н несколько ч а щ е, чем в о с н о в н о й -18,0% и 22,0% н а б л ю д е н и й. У 16,0% и 18,0% МРЖ б е р е м е н н о с т ь п р о т е к а л а при н а л и ч и и рубца на матке п о с л е к е с а р е в а с е ч е н и я. Ч а щ е, чем в к о н т р о л ь н о й г р у п п е, в о с н о в н о й г р у п п е в с т р е ч а л и с ь п р е д л е ж а н и е п л а ц е н т ы (5,0% п р о т и в 2,0%) и н е п р а в и л ь н о е п о л о ж е н и е п л о д а (7,0% п р о т и в 4,0%). Ч а с т о т а т а к и х о с л о ж н е н и й, как к р у п н ы й п л о д (15,0% и 16,0%), у г р о з а прерывания беременности (13,0% и 14,0%), т а з о в о е п р е д л е ж а н и е п л о д а (5,0% и 6,0%),

м а л о в о д и е (5,0% и 4,0), м н о г о в о д и е (4,0 % и 6,0%), п р е ж д е в р е м е н н а я отслойка нормально р а с п о л о ж е н н о й п л а ц е н т ы (3,0% и 2,0%) в г р у п п а х и с с л е д о в а н и я не р а з л и ч а л а с ь.

На наш в з г л я д, высокий процент э к с т р а г е н и т а л ь н ы х з а б о л е в а н и й, п р и в о д я щ и й к в о з р а с т а н и ю о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и у МРЖ, г о в о р и т о н а л и ч и и д о с т а т о ч н о г о р е з е р в а для о п т и м и з а ц и и в е д е н и я у них б е р е м е н н о с т и и родов, о целесообразности отнесения МРЖ к г р у п п е в ы с о к о г о п е р и н а т а л ь н о г о р и с к а и н е о б х о д и м о с т и п р о в е д е н и я у них а д е к в а т н о й п р е г е с т а ц и о н н о й п о д г о т о в к и.

И с х о д ы б е р е м е н н о с т и и р о д о в о т р а ж а ю т у р о в е н ь п е р и н а т а л ь н о й п о м о щ и, о к а з ы в а е м о й б е р е м е н н ы м. В то же в р е м я на п е р и н а т а л ь н ы е и с х о д ы о к а з ы в а ю т в л и я н и е с о с т о я н и е у р о в н я з д о р о в ь я м а т е р и и т я ж е с т ь п р и с о е д и н и в ш и х с я о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и.

С в о е в р е м е н н ы м и р о д а м и б е р е м е н н о с т ь з а к о н ч и л а с ь у 90,0% МРЖ о с н о в н о й г р у п п ы и 76,0% - контрольной. Срок беременности к м о м е н т у р о д о р а з р е ш е н и я с о с т а в и л в о с н о в н о й г р у п п е 38,3+ 0,34 нед, а в к о н т р о л ь н о й – 36,5+0,6 нед. Как в и д н о из данных, п р и в е д е н н ы х в т а б л и ц е 12, ч а с т о т а п р е ж д е в р е м е н н ы х р о д о в у МРЖ в к о н т р о л ь н о й группе в 4 раза в ы ш е, чем в о с н о в н о й, з а п о з д а л ы х р о д о в – в 1,5 р а з а.

Наиболее частым осложнением т е ч е н и я р о д о в в о б е и х г р у п п а х о к а з а л о с ь п р е ж д е в р е м е н н ы й р а з р ы в п л о д н ы х о б о л о ч е к - 12,0% н а б л ю д е н и й в о с н о в н о й г р у п п е и 18,0% в к о н т р о л ь н о й. А н о м а л и и родовой деятельности (б ы с т р ы е р о д ы, с л а б о с т ь р о д о в ы х сил) у МРЖ к о н т р о л ь н о й группы встречались в 1,4 раза ч а щ е, чем в о с н о в н о й, г н о й н о-с е п т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я –в 2,5 р а з а ч а щ е. К р о в о т е ч е н и я в п о с л е д о в о м и р а н н е м п о с л е р о д о в о м п е р и о д а х р а з в и л и с ь в 1,7 раз ч а щ е у МРЖ в к о н т р о л е. У 14% МРЖ к р о в о т е ч е н и я б ы л и о б у с л о в л е н ы г и п о т о н и е й м а т к и, 5% -д е ф е к т о м п л а ц е н т а р н о й т к а н и, 2,0% – п л о т н ы м п р и к р е п л е н и е м п л а ц е н т ы и 1% д е ф е к т о м п л о д н ы х о б о л о ч е к. В 2 % н а б л ю д е н и я х р а з в и л с я г е м о р р а г и ч е с к и й шок. 15% р о д и л ь н и ц а м п р о и з в е д е н а гемотрансфузия.

Спонтанные роды наступили у 73,0% МРЖ основной группы и 62,0% - к о н т р о л ь н о й. О б р а щ а е т на с е б я внимание то, что в основной группе выше

процент п р о г р а м м и р о в а н н ы х р о д о в (12,0% против 6% в контроле). Оперативное родоразрешение произведено 15,0% МРЖ основной г р у п п ы и 26,0%- к о н т р о л ь н о й. Из них на д о л ю кесарева сечения приходится 13,0% в основной группе и 20,0% в к о н т р о л е, т.е. в г р у п п е, не п о л у ч и в ш е й спе циальной прегравидарной подготовки процент абдоминального р о д о р а з р е ш е н и я в 1,5 р а з а в ы ш е.

П е р в о е м е с т о в о б е и х г р у п п а х среди п о к а з а н и й к к е с а р е в у с е ч е н и ю з а н и м а е т р у б е ц на матке (16,0% в основной группе и 18,0%- в к о н т р о л е). Это о б ъ я с н я е т с я у с т а н о в к о й н а ш е й к л и н и к и о н е о б х о д и м о с т и повторной операции при н а л и ч и и р у б ц а на м а т к е п о с л е к е с а р е в а с е ч е н и я у МРЖ (183). Т о л ь к о в 18,0% с л у ч а е в у МРЖ о п е р а ц и я п р о и з в е д е н а по п о к а з а н и я м со с т о р о н ы п л о д а. На наш в з г л я д, это г о в о р и т о н а л и ч и и р е з е р в а для р а ц и о н а л ь н о г о р о д о р а з р е ш е н и я у МРЖ.

О р г а н о у н о с я щ и е операции произведились только в контрольной г р у п п е. Н а д в л а г а л и щ н а я а м п у т а ц и я п р о и з в е д е н а в 2 (4%), э к с т и р п а ц и я - в 1 (2%) н а б л ю д е н и я х. П о к а з а н и е м к н а д в л а г а л и щ н о й а м п у т а ц и и м а т к и я в и л и с ь: п р и р а щ е н и е п л а ц е н т ы (1) и г и п о т о н и ч е с к о е к р о в о т е ч е н и е (1).

П о к а з а н и е м к э к с т и р п а ц и и м а т к и во в с е х с л у ч а я х я в и л о с ь п р о д о л ж а ю щ е е с я к р о в о т е ч е н и е, ДВС с и н д р о м.

В к а ж д о й г р у п п е 1 беременной (1,0% и 2,0%) произведена операция наложения выходных акушерских щ и п ц о в. В к о н т р о л ь н о й г р у п п е показанием явилась острая гипоксия плода, в о с н о в н о й г р у п п е –п р и о б р е т е н н ы й п о р о к с е р д ц а. В 1,0% наблюдений в основной группе и в 4,0% - в к о н т р о л е б ы л а п р о и з в е д е н а вакуум-экстракция плода. Показанием во всех с л у ч а я х я в и л а с ь с л а б о с т ь п о т у г.

В ы с о к а я ч а с т о т а о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и и р о д о в н е б л а г о п р и я т н о сказывается на состоянии плода и способствует развитию осложнений у н о в о р о ж д е н н о г о.

Ж и в ы м и р о д и л и с ь 98,0% д е т е й у МРЖ о с н о в н о й г р у п п ы и 47 (94,0%) н о в о р о ж д е н н ы х из к о н т р о л ь н о й г р у п п ы. М а с с а н о в о р о ж д е н н ы х в а р ь и р о в а л а от 1065 г до 4255 г в о с н о в н о й г р у п п е от 900 г до 4050 г- в к о н т р о л ь н о й. С р е д н я я м а с с а н о в о р о ж д е н н ы х в о с н о в н о й г р у п п е с о с т а в и л а 3663 + 108 г и 3057 + 112 г - в к о н т р о л ь н о й г р у п п е. При э т о м 83% н о в о р о ж д е н н ы х от МРЖ м а т е р е й б ы л и д о н о ш е н н ы м и, 6% п е р е н о ш е н н ы м и и 4% недоношенными. В контрольной группе а н а л о г и ч н ы е п о к а з а т е л и составили 76%, 10% и 14% соответственно. 15% новорожденных из основной группы были о ц е н е н ы при р о ж д е н и и как к р у п н ы е, 8,0% – как м а л о в е с н ы е для г е с т а ц и о н н о г о с р о к а, 77,0% и м е л и с р е д н ю ю м а с с у при р о ж д е н и и. В к о н т р о л ь н о й г р у п п е эти п о к а з а т е л и с о с т а в и л и: к р у п н ы е д е т и – 6 (12,0%), м а л о в е с н ы е – 11 (22%),

с р е д н и е – 33 (66,0%).

С р е д н я я о ц е н к а д о н о ш е н н ы х д е т е й по ш к а л е А п г а р на 1 м и н у т е с о с т а в и л а 8,4 + 1,3 б а л л а, на 5 м и н у т е -8,7 + 1,4 б а л л а в основной группе и 7,1 ± 1,2 балла и 8,4 ± 0,9 б а л л а - в к о н т р о л ь н о й г р у п п е. С р е д н я я оценка недоношенных детей по Сильверману на 1 м и н у т е с о с т а в и л а 6,1 ± 1,4 б а л л а, на 5 м и н у т е 7,1 ± 0,8 б а л л а.

В ы п и с а н ы д о м о й 93,0% н о в о р о ж д е н н ы х от м а т е р е й о с н о в н о й группы, переведены в отделение патологии новорожденных для дальнейшего в ы х а ж и в а н и я 7,0% . В к о н т р о л ь н о й г р у п п е д о м о й в ы п и с а н ы 42 (84,0%) н о в о р о ж д е н н ы х в у д о в л е т в о р и т е л ь н о м с о с т о я н и и, 8 (16,0%) - п е р е в е д е н ы в о т д е л е н и е п а т о л о г и и н о в о р о ж д е н н ы х.

Т е ч е н и е р а н н е г о н е о н а т а л ь н о г о п е р и о д а о с л о ж н и л о с ь у 25,0% н о в о р о ж д е н н ы х о с н о в н о й г р у п п ы и у 18 (36,0%) в к о н т р о л е.

С р е д и р а з л и ч н ы х осложнений и з а б о л е в а н и й н о в о р о ж д е н н ы х от МРЖ м а т е р е й в е д у щ е е место занимает гипоксия – 28 (48,0%), затем с л е д у ю т т р а в м а ЦНС- 14 (23,0%), с и н д р о м д е з а д а п т а ц и и - 18 (28,0%) и РДС – 11 (18,0%). Сравнительный анализ полученных данных п о к а з а л, что ч а с т о т а

о с л о ж н е н и й у н о в о р о ж д е н н ы х от матерей контрольной группы значительно п р е о б л а д а е т по в с е м приведенным показателям. Кроме перечисленных выше осложнений в к о н т р о л ь н о й г р у п п е у н о в о р о ж д е н н ы х в ы я в л е н ы: п е р е л о м к л ю ч и ц ы - 1 (2,0%), т о к с и ч е с к а я эрит е м а - 1 (2,0%), к и с т а п у п о в и н ы, кардиопатия плода, врожденный порок сердца, киста г о л о в н о г о м о з г а и г и д р о ц е ф а л и я - по 1 с л у ч а ю, а в основной группе – гидроцефалия – 1,0%.

У 2 (20,0%₀) беременных о с н о в н о й г р у п п ы и у 1 ж е н щ и н ы (20%₀) к о н т р о л ь н о й г р у п п ы п р о и з о ш л а антенатальная гибель п л о д а. П р и ч и н а м и э т о г о осложнения явились: отслойка плаценты и тяжелый г е с т о з, г е м о л и т и ч е с к а я б о л е з н ь плода, преждевременная отслойка нормально расположенной п л а ц е н т ы и о с т р о й г и п о к с и е й п л о д а.

И н т р а н а т а л ь н а я гибель плода произошла у 1 (20%₀) б е р е м е н н о й к о н т р о л ь н о й группы. 1 новорожденных (20%0) из контрольной группы умер в раннем н е о н а т а л ь н о м п е р и о д е. П р и ч и н о й с м е р т и новорожденного явились РДС и гипоксически-травматическое п о р а ж е н и е ЦНС, н е д о н о ш е н н о с т ь. Т а к и м образом, частота мертворождения у МРЖ основной группы с о с т а в и л а 20,0%₀, в то в р е м я как в к о н т р о л ь н о й г р у п п е – 40,0%₀. П е р и н а т а л ь н а я с м е р т н о с т ь в о с н о в н о й группе с о с т а в и л а 20,0 %0,в к о н т р о л ь н о й – 60,0 %0, п е р и н а т а л ь н а я з а б о л е в а е м о с т ь – 25,0% и 36,0% с о о т в е т с т в е н н о.

Итак, исходы беременности и р о д о в у МРЖ п р е д с т а в л я ю т с о б о й неблагоприятную картину, изменение которой зависит, в о с н о в н о м, от у л у ч ш е н и я к а ч е с т в а перинатальной помощи данному контингенту беременных.

Р е з у л ь т а т ы н а ш е г о и с с л е д о в а н и я подтвердили мнение большинства исследователей о том, что многократные р о д ы – у н и в е р с а л ь н ы й ф а к т о р р и с к а р а з в и т и я г р о з н ы х о с л о ж н е н и й г е с т а ц и и. Г е с т а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я и их п о с л е д с т в и я у м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н о т м е ч а ю т с я в 39,4 – 49,2% случаев,

т.е. в 3 раза ч а щ е, чем у п о в т о р н о р о д я щ и х женщин

[1,6,15,20,21,61,63,79,94,149,153,155].

Для выявления зависимости частоты гестационных и перинатальных о с л о ж н е н и й от п а р и т е т а р о д о в н а м и б ы л и п р о с п е к т и в н о о б с л е д о в а н ы 3 г р у п п ы ж е н щ и н. П е р в у ю группу составили 145 первородящих (условно мы назвали их ПР), вторую г р у п п у с о с т а в и л и 80 ж е н щ и н с 4-8-ми р о д а м и (у с л о в н о н а з в а н н ы е МРЖ- м н о г о р о ж а в ш и е), т р е т ь ю г р у п п у с о с т а в и л и 18 ж е н щ и н с 9-14 родами (условно названные ЭПР –экстремальный паритет р о д о в).

С р е д н и й в о з р а с т ж е н щ и н I г р у п п ы с о с т а в и л 22,8±0,6 лет, II г р у п п ы - 32,3±0,5 лет; III г р у п п ы - 39,9±1,0 лет. О б р а щ а е т в н и м а н и е у д е л ь н ы й вес ж е н щ и н до 30 лет в и з у ч а е м ы х г р у п п а х: в I - 79,3%, во II - 22,5%, в III - нет. П о с л е 30 лет среди п е р в о р о д я щ и х о к а з а л о с ь 20,7%, с р е д и р о ж а ю щ и х 4- й раз - 98,2%, с р е д и р о ж а ю щ и х 9-й раз и б о л е е - 100% (р0,05).

О т м е ч а е т с я рост частоты гестоза по мере увеличения паритета р о д о в от 28,3 до 44,4% (р>0,05).

А н а л о г и ч н а я д и н а м и к а п о к а з а т е л я у г р о з ы п р е р ы в а н и я беременности -от 14,5 до 22,2% (р>0,05).

Крупный и г и г а н т с к и й п л о д в ы я в л е н у 14,2% п е р в о р о д я щ и х, у 17,5% м н о г о р о ж а в ш и х и у 38,9% - м н о г о-многорожавших.

В среднем на 1 ж е н щ и н у в I г р у п п е п р и х о д и т с я 1,3 о с л о ж н е н и я, во II группе- 1,4; в III группе - 1,6 осложнения.

Из соматического а н а м н е з а ж е н щ и н I группы выявлено, что все беременные страдали анемией, 15,2% (22) - ожирением, 5,5% (8) -

п и е л о н е ф р и т о м, 1,4% (2) - п р о л а п с о м митрального клапана, 4 (2,8%), по 1 случаю выявлены хронический тонзиллит, г и п е р т о н и ч е с к а я б о л е з н ь, болезнь Рейно, миопия высокой степени, миокардиосклероз, в а р и к о з н и ж н и х к о н е ч н о с т е й, г р ы ж а м е ж п о з в о н о ч н о г о д и с к а.

Во II г р у п п е у 100% б е р е м е н н ы х в ы я в л е н а а н е м и я, 40,0% - о ж и р е н и е, 36,2% - варикоз вен нижних конечностей и/или наружных половых о р г а н о в, 11,2% - х р о н и ч е с к и й п и е л о н е ф р и т, 5,0% -х р о н и ч е с к и й х о л е ц и с т и т и т.д.

Ж е н щ и н ы III г р у п п ы и м е л и те же н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы з а б о л е в а н и й: а н е м и я - 100%, в а р и к о з н а я болезнь - 61,1%, ожирение - 33,3%, хронический п и е л о н е ф р и т - 11,1%, г и п е р т о н и ч е с к а я б о л е з н ь - 11,1%. В ы р а ж е н н о с т ь а н е м и и нарастает с ростом паритета р о д о в: л е г к а я с т е п е н ь46,1%(112), средняя -48,1%(117), тяжелая-5,8%(14). Среди многорожавших и много- м н о г о р о ж а в ш и х ч а с т о т а т я ж е л е й а н е м и и д о с т о в е р н о в ы ш е в с р а в н е н и и с п е р в о р о д я щ и м и.

Еще р а н н и м и и с с л е д о в а н и я м и О м а р о в а С.-М.А., О м а р о в а Н.С.-М., Р а д з и н с к о г о В.Е. в 90-х годах установлено, что беременные с а н е м и е й о т н о с я т с я к г р у п п е р и с к а в о з н и к н о в е н и я и р а з в и т и я п л а ц е н т а р н о й недостаточности. М е т а б о л и ч е с к и е и э н д о к р и н н ы е нарушения коррелируют со степенью плацентарной недостаточности и задержкой р а з в и т и я п л о д а. При э т о м и г р а е т р о л ь нерациональное питание (дефицит п о т р е б л е н и я б е л к о в 25%, ж и р о в и у г л е в о д о в по 6%). А н е м и я я в л я е т с я ф о н о м, на котором р а з в и в а ю т с я т я ж е л ы е ф о р м ы г е с т о з а. Б о л е е т о г о, г е с т о з и а н е м и я в з а и м н о у с у г у б л я ю т т я ж е с т ь т е ч е н и я д р у г д р у г а [71,72,83,86].

По д а н н ы м исследований Б а г р и й Е.Г. [8], у с т а н о в л е н о, что у ж е н щ и н с ЭПР с о ж и р е н и е м в 61,6% с л у ч а е в р о ж д а ю т с я д е т и с в н у т р и у т р о б н о й г и п о к с и е й, в 57,5% - у п е р в о р о д я щ и х и МРЖ. Р о ж д е н и е м а л о в е с н ы х д е т е й н а б л ю д а л о с ь в 13 (21,7%) и 7 (17,5%) с л у ч а я х с о о т в е т с т в е н н о.

К р о м е т о г о, у 23,4% МРЖ и 3,2% ПР у с т а н о в л е н а в а р и к о з н а я б о л е з н ь. В р а б о т а х Науменко Н.Н.,2011, Омаровой Х.М.,2010., п о к а з а н о, что в а р и к о з н о е р а с ш и р е н и е вен п р и в о д и т к т р о м б о э м б о л и ч е с к и м о с л о ж н е н и я м во время беременности и п о с л е р о д о в о м п е р и о д е. Н е р е д к и м о с л о ж н е н и е м в а р и к о з н о й б о л е з н и я в л я е т с я в а р и к о з вен м а т к и, что с п о с о б с т в у е т р а з в и т и ю к р о в о т е ч е н и й в III п е р и о д е родов, гнойно- септических о с л о ж н е н и й в п о с л е р о д о в о м п е р и о д е и т р о м б о э м б о л и и. В а р и к о з н о е расширение вен матки сочетается с н а р у ж н ы м в а р и к о з о м в 66% случаев [64,74].

Таким образом, сопоставление показателей основных с о м а т и ч е с к и х з а б о л е в а н и й по г р у п п а м в ы я в и л о с л е д у ю щ е е: анемия во всех группах - 100%, о ж и р е н и е с о о т в е т с т в е н н о 15,2%, 40,0% и 33,3%, в а р и к о з н а я б о л е з н ь -

0,7%, 36,2% и 61,1%, пиелонефрит -5,5%, 11,2% и 11,1%.

Эти д ан ны е сви детельствуют о то м, что вед ущи ми э к с т р а г е н и т а л ь н ы м и з а б о л е в а н и я м и у м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н я в л я ю т с я анемия, варикозная болезнь, о ж и р е н и е, х р о н и ч е с к и й п и е л о н е ф р и т, и с п а р и т е т о м у в е л и ч и в а е т с я д о л я ж е н щ и н с этой п а т о л о г и е й.

А н а л и з п е р е н е с е н н ы х г и н е к о л о г и ч е с к и х з а б о л е в а н и й и о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в п о к а з ы в а е т, что в I г р у п п е ж е н щ и н п р е о б л а д а л о п е р в и ч н о е б е с п л о д и е, во II и III - р у б е ц на м а т к е п о с л е п р е д ы д у щ е г о а б д о м и н а л ь н о г о р о д о р а з р е ш е н и я.

У п р  е о  б л а д  а ю щ е г о б  о л ь ш и  н с т в а ж  е н  щ  и н р  о д ы б ы  л и с в о е в р е м е н н ы м и - 89,0%, 87,5% и 83,3%. П р е ж д е в р е м е н н ы е р о д ы н а с т у п и л и у 4,8% ж е н щ и н I г р у п п ы, 10,0% - II г р у п п ы и 16,7% -III г р у п п ы. То е с т ь, с у в е л и ч е н и е м п а р и т е т а р о д о в у в е л и ч и в а е т с я д о л я п р е ж д е в р е м е н н ы х р о д о в

- при с р а в н е н и и п е р в о р о д я щ и х с 9-14 родами -в 4 раза и в 2 раза по сравнению с рожающими 4-й раз. Запоздалые р о д ы о т м е ч е н ы у 6,2% п е р в о р о д я щ и х и 2,5% м н о г о р о ж а в ш и х.

О б р а щ а е т в н и м а н и е у в е л и ч е н и е п о к а з а т е л я р у ч н о г о о т д е л е н и я п л а ц е н т ы и выделения последа от первого до последующих паритетов, что с в я з а н о, на наш в з г л я д, с п р о ф и л а к т и ч е с к о й т а к т и к о й в е д е н и я м н о г о к р а т н ы х р о д о в. В ы я в л е н н ы е р а з л и ч и я д о с т о в е р н ы м е ж д у первой и третьей группой.

Полученные нами с р а в н и т е л ь н ы е д а н н ы е с в и д е т е л ь с т в у ю т о том, что у м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н з н а ч и т е л ь н о ч а щ е б е р е м е н н о с т ь о с л о ж н я е т с я р а н н и м т о к с и к о з о м, у г р о з о й п р е р ы в а н и я б е р е м е н н о с т и, гестозом. Вместе с тем, эти р а з л и ч и я с т а т и с т и ч е с к и не п о д т в е р ж д е н ы (t м е н е е 2). У

м н о г о р о ж а в ш и х достоверно чаще возникает в а р и к о з н а я б о л е з н ь (t=3,3), о ж и р е н и е (t=3,0), а н е м и я с р е д н е й и т я ж е л о й с т е п е н и (t=3,0), р о ж д е н и е к р у п н о г о п л о д а (t=2,2).

О б щ а я д л и т е л ь н о с т ь р о д о в в з а в и с и м о с т и от п а р и т е т а п о к а з а л а, что р о д ы у п е р в о р о д я щ и х в с р е д н е м с о с т а в и л и 11 час 10 мин ± 3 0 мин, при ч е т в е р тых родах - 7 час 12 мин ±30 сек, при девятых-четырнадцатых р о д а х - 6 час 6 мин ±16 мин. 12 сек.

Из о б щ е г о ч и с л а изучаемых женщин 34 (14,0%) родоразрешены путем операции к е с а р е в а с е ч е н и я. В г р у п п е п е р в о р о д я щ и х доля кесарева сечения составила 13,8%, в г р у п п е м н о г о р о ж а в ш и х - 11,3%, м н о г о- м н о г о р о ж а в ш и х - 27,8%.

Н а и б о л е е ч а с т ы м п о к а з а н и е м к абдоминальному р о д о р а з р е ш е н и ю в 32,4% (11 с л у ч а е в) были по показаниям со стороны плода (поперечное положение, т а з о в о е п р е д л е ж а н и е, л о б н о е в с т а в л е н и е, о с т р а я г и п о к с и я, к р у п н ы й и г и г а н т с к и й п л о д); в 14,7% (5 с л у ч а е в) я в и л о с ь наличие рубца на матке после кесарева с е ч е н и я.

Как с л е д у е т из п р и в е д е н н ы х д а н н ы х, во в с е х г р у п п а х доля экстренно п р о в е д е н н ы х ч р е в о с е ч е н и й в 3 р а з а б о л ь ш е, чем плановых.

От начала чревосечения ребенок и з в л е ч е н ч е р е з 5 мин ± 42 сек в I г р у п п е, 4 мин 18 сек ±30 сек - во II г р у п п е, 5 мин 48 сек ± 1 мин 16 сек - в III г р у п п е.

К р о в о п о т е р я при абдоминальном родоразрешении с о с т а в и л а в I г р у п п е 1075,0 ± 108,0 мл, во II - 966,7±178,5 мл, в III - 820,0±63,0 мл.

П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь р о д о в ч е р е з естественные родовые пути по г р у п п а м и с с л е д о в а н и й с о с т а в и л а в с р е д н е м: п е р в о р о д я щ и е - 11 час 10 мин ±30 мин, м н о г о р о ж а в ш и е - 7 час 12 мин ± 8 мин 24 сек, много-многорожавшие - 7 час 6

мин ±1 6 мин 12 сек.

П е р в ы й п е р и о д р о д о в с о с т а в и л соответственно 10 час 15 мин ± 3 0 мин;

6 час 54 мин ± 8 мин 12 сек; 6 час 48 мин ±18 мин. Второй период родов: 31

мин 54 сек ± 1 мин 24 сек; 11 мин 42 сек ± 30 сек; 13 мин 6 сек ± 54 сек.

Т р е т и й п е р и о д: 10 мин 30 сек ± 24 сек, 8 мин 48 сек ± 24 сек, 6 мин 36 сек ±

48 сек.

Т а к и м о б р а з о м, о б щ а я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь I р о д о в на 4 ч а с а б о л ь ш е, чем при 4-х -9-х р о д а х за с ч е т п р о д о л ж и т е л ь н о с т и первого периода родов. Второй п е р и о д при 1-х р о д а х б о л ь ш е чем у м н о г о р о ж а в ш и х на 20 мин, третий период короче на 2-4 мин.

Средняя к р о в о п о т е р я при с а м о п р о и з в о л ь н ы х р о д а х с о с т а в и л а: в I г р у п п е 361,9 ± 30,4 мл, II-350,5 ± 22,8 мл, III-319,2 ± 40,5 мл.

Р о д и л о с ь в I г р у п п е 148 д е т е й, во II - 86, в III - 18. Доля д е т е й м а с с о й до 2449 г в I г р у п п е составила 8,1%, во II группе - 10,7%, в III группе - 11,2%. Доля крупных и г и г а н т с к и х д е т е й б ы л а с о о т в е т с т в е н н о 14,2%, 21,5% и 38,9%* (р 30 лет, тазовое предлежание плода, м н о г о п л о д и е, г е с т о з, м е р т в ы й п л о д, р у б е ц на м а т к е

III с т е п е н ь - т я ж е л ы е ЭГЗ, т я ж е л ы й г е с т о з, п р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а н о р м а л ь н о расположенной плаценты, шок во время р о д о в, о с л о ж н е н и я н а р к о з а, ЭОВ, бактериальный шок.

Сопоставление результатов наших исследований с г р у п п а м и р и с к а по В.Н. С е р о в у п о к а з а л о, что к I с т е п е н и р и с к а о т н о с и л и с ь 41,3% МРЖ; ко II степени - а н е м и я -100,0%, ж е н щ и н ы 30 лет и с т а р ш е - 39,0%, к р у п н ы й плод - 31,5%, тазовое предлежание - 5,9%, гестоз - 25,2%, р у б е ц на м а т к е - 5,2%; к III с т е п е н и риска – 23% МРЖ.

Несмотря на наличие экстрагенитальной и акушерской п а т о л о г и и (анемия, г е с т о з, р а н н и й т о к с и к о з, у г р о з а прерывания беременности и т.д.) во время б е р е м е н н о с т и п р о ш л и с т а ц и о н а р н о е лечение лишь 5,9% беременных. До родов были г о с п и т а л и з и р о в а н ы 19,6% МРЖ. К о н е ч н о, многодетной матери сложно оставить детей, семью и л е ч ь в с т а ц и о н а р без к р а й н е й н е о б х о д и м ости.

У ч и т ы в а я, что МРЖ и м е ю т в ы с о к у ю э к с т р а г е н и т а л ь н у ю з а б о л е в а е м о с т ь, и м е ю т с о ч е т а н н у ю а к у ш е р с к у ю п а т о л о г и ю, п р и в о д я щ у ю к в ы с о к и м показателям м а т е р и н с к о й и п е р и н а т а л ь н о й з а б о л е в а е м о с т и и с м е р т н о с т и, значительная часть этих женщин во в р е м я б е р е м е н н о с т и не н а б л ю д а е т с я в р а ч а м и ж е н с к и х к о н с у л ь т а ц и й, нами разработан а л г о р и т м о п т и м и з а ц и и а к у ш е р с к о й п о м о щ и этому контингенту.

В заключение следует о т м е т и т ь, что в с н и ж е н и и о с л о ж н е н и й б е р е м е нности у МРЖ важная роль принадлежит ж е н с к о й к о н с у л ь т а ц и и, где должно проводиться тщательное динамическое наблюдение за беременными с э к с тр а г е н и т а л ь н о й п а т о л о г и е й и о с л о ж н е н и я м и б е р е м е н н о с т и, о з д о р о в л е н и е э т и х ж е н щ и н.

В з а к л ю ч е н и и х о т е л о с ь бы п р и в е с т и н е с к о л ь к о к л и н и ч е с к и х с л у ч а е в.

1. Беременная Г., 1981г.р., взята на у ч е т в ж/к 19.05.10 в с р о к е 6-7 нед. Бер-ть с е д ь м а я, р о д ы п р е д с т о я л и 5, д а т а последних месячных - 9.04.10, п е р в о г о ш е в е л е н и я п л о д а – 20.08.10. Р о с т 160 см, вес 61,2 кг, р а з м е р ы т а з а 25- 28- 32- 20 см, ОЖ-86 см. С о м а т и ч е с к и й а н а м н е з был о т я г о щ е н а н е м и е й, м и о п и е й с л а б о й с т е п е н и, в д е т с т в е п е р е н е с л а п н е в м о н и ю. В ж/к о с м о т р е н а с п е ц и а л и с т а м и, з а к л ю ч е н и е о к у л и с т а- миопия слабой степени; эндокринолога- диф. зоб I с т е п е н и, э у т и р е о з. П р о в е д е н о п о л н о е к л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е согласно стандартам. В ы я в л е н ы ВПГ, Ц М В И, к р а с н у х а в х р о н и ч е с к о й ф о р м е. С т е п е н ь п е р и а т а л ь н о г о р и с к а о ц е н е н а в 2 б а л л а, в ы р а б о т а н п л а н ведения беременности – профилактика гестоза, к р о в о т е ч е н и й, ФПН, н е в ы н а ш и в а н и я. Н а з н а ч е н ы: в и т р у м- п р е н а т а л ф о р т е, с о р б и ф е р, ф о л и е в а я к и с л о т а, х о ф и т о л, а к т о в е г и н, т о т е м а.В с р о к е гестации 22- 23 нед при УЗ- исследовании выявлена н и з к а я п л а ц е н т а ц и я- на 26 мм в ы ш е в н у т р е н н е г о з е в а, но при с л е д у ю щ е м с к р и н и н г е в 35-36 нед плацента б л и ж е к дну. О б щ а я п р и б а в к а м а с с ы т е л а – 14 кг.

9.10.11 в 5.45 Г. г о с п и т а л и з и р о в а н а в родильное отделение р о д д о м а №2 с ж а л о б а м и на и з л и т и е о/п л о д н ы х вод с 4.00, н о ю щ и е боли в низу живота и в п о я с н и ц е. Вес 75 кг, ОЖ-100см, ВДМ- 36 см. ПМП- 3900=200 г. При в а г и н а л ь н о м о с м о т р е- ш/м а т к и по оси таза , длиной до 2 см, раскрытие 2-3 см. В о\а крови Нв 102 г\л, л е й к о ц и т о з 12,9* 10, в б и о х и м и ч е с к о м а н а л и з е к р о в и, о\а м о ч и, м а з к е отклонений нет.

Выставлен Дз: Бер 39 нед. П р е ж д е в р е м е н н о е и з л и т и е о/п л о д н ы х вод. ЖДА I с т е п е н и. Д и ф ф у з н ы й зоб I с т е п е н и. Миопия слабой с т е п е н и.

П р о г н о з: у г р о ж а е м а на в\у г и п о к с и ю п л о д а, а н о м а л и и р о д о в ы х сил, к р о в о т е ч е н и я, р о д о в о й т р а в м а т и з м, г н о й н о- с е п т и ч е с к и е о с л о ж н е н и я. Выработан план ведения р о д о в ч е р е з естественные родовые пути. Назначен ускоренный глюкозо- в и т а м и н н о- г о р м о н а л ь н о- к а л ь ц и е в ы й фон. В 7.00 в с в я з и с о т с у т с т в и е м спонтанной родовой деятельности н а ч а т о р о д о в о з б у ж д е н и е в н у т р и в е н н ы м к а п е л ь н ы м в в е д е н и е м э н з а п р о с т а 5 ед п о с л е в/в в в е д е н и я 2.0 р-ра но-шпы. С 9.00 р е а л и з о в а л а с ь р о д о в а я д е я т е л ь н о с т ь. Ч е р е з 6 ч с м о м е н т а и з л и т и я вод начата антибактериальная т е р а п и я- ц е ф а з о л и н 1.0 в\м. В 13.45, при р а с к р ы т и и с г л а ж е н н о й ш/м а т к и 6 см п р о и з в е д е н о о б е з б о л и в а н и е п р о м е д о л о м 2%-1,0 с п а п а в е р и н о м 2% -2,0 в\м. В

к о н с т а т и р о в а н о п о л н о е р а с к р ы т и е ш е й к и м а т к и. С и с т е м а с энзапростом з а м е н е н а на о к с и т о ц и н 1.0 (5ед). В 17.40 ввиду угрозы разрыва промежости произведена эпизиотомия. В 17.45 р о д о р о з р е ш и л а с ь ж и в о й д о н о ш е н н о й д е в о ч к о й м а с с о й 4260 г, ростом 56 см, по шкале Апгар о ц е н е н а в 6-8 б а л л о в.В м о м е н т прорезывания головеи с целью профилактики кровотечений в н у т р и в е н н о в в е д е н 1,0 метилэргобревина.В 17.55 отделился послед, матка сократилась. В 18.05 при осмотре р о д о в ы х п у т е й р о д и л ь н и ц а п о ж а л о в а л а с ь на чувство нехватки воздуха, тяжесть за г р у д и н о й, р е з к у ю о б щ у ю слабость. Кожные покровы бледные, ногтевые ф о л а н г и и г у б ы с и н ю ш н ы е. С е р д е ч н ы е т о н ы р е з к о приглушены. Периферический п у л ь с и АД не о п р е д е л я ю т с я, в л е г к и х д ы х а н и е ж е с т к о в а т о е, ЧДД 24 в мин, ВДМ на уровне пупка, матка п л о т н а я, в ы д е л е н и я из п о л о в ы х п у т е й к р о в я н и с т ы е у м е р е н н ы е. На ф о н е п р о в о д и м ы х р е а н и м а ц и о н н ы х м е р о п р и я т и й п р о и з в е д е н а э п и з и о р а ф и я -2 ш\шва.

С о с т о я н и е р а с ц е н е н о как к а р д и о п у л ь м о н а л ь н ы й шок, о б у с л о в л е н н ы й, п р е д п о л о ж и т е л ь н о, э м б о л и е й о к о л о п л о д н ы м и в о д а м и.

В 18 .10 в с в я з и с н а р а с т а ю щ е й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю р о д и л ь н и ц а п е р е в е д е н а на ИВЛ в о п е р а ц и о н н о й, на ЭКГ а с и с т о л и я. П р о в о д я т с я р е а н и м а ц и о н н ы е м е р о п р и я т и я согласно п р о т о к о л а п р о в е д е н и я с е р д е ч н о– л е г о ч н о й р е а н и м а ц и и. В 19.05 к о н с т а т и р о в а н а смерть родильницы.