Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В последние годы среди женщин многих стран мира отмечается рост урогенитальных инфекций. Возрастанию интереса к этой группе инфекций способствовало более подробное изучение клинико-патогенетических особенностей микоплазм, в частности, их влияние на репродуктивную, менструальную, половую функции женского организма, что определяет высокую социальную значимость данной проблемы.

Бессимптомное носительство урогенитальных микоплазм следует рассматривать как состояние риска развития инфекционного процесса, возникающего под действием факторов различной природы: смешанные инфекции, изменение гормонального и иммунного гомеостаза организма и др. [7, 8,83]. В настоящее время роль МИ в этиологии и патогенезе многих воспалительных заболеваний у женщин не вызывает сомнений. Но, тем не менее, вопрос о значении микоплазм в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен, остается актуальным вопрос разработки алгоритма лечения заболеваний, ассоциированных с МИ.

До настоящего времени остается актуальной проблема повышения эффективности лечения и диагностики этих инфекций. Диагностика и лечение МИ основываются на выявлении основного возбудителя, не учитываются количественные критерии, не проводится контроль эффективности применяемых антибактериальных препаратов, не оценивается состояние микрофлоры урогенитального тракта до и после лечения.

Значение и роль урогенитальных инфекций микоплазменной этиологии определяется их широкой распространенностью. В настоящее время по данным различных авторов [2,7,8,20,29,33,73,84] значительно возрос удельный вес урогенитальных заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой, особенно урогенитальные микоплазмозы, доля которых составляет от 10 до 50%.

Большинство эпизодов первичного заражения МИ приходится на репродуктивный период, что естественно оказывает негативное влияние на фертильность. В настоящее время до 20% супружеских пар детородного возраста бесплодны, в основном, из-за имеющихся воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.

В связи с вышесказанным одной из задач нашего исследования было определение частоты выявляемости МИ среди женщин репродуктивного возраста. В нашем исследовании было обследовано 516 женщин, обратившихся с жалобами или проходящих профосмотр в клинике «МедикалКлаб» г Москвы. Возраст всех пациенток колебался от 18 до 45 лет. При выявлении ИППП у 475 пациенток были верифицированы различные инфекции (хламидийная, трихомонадная, герпетическая, паполомавирусная, гонококковая и т.д.). Пациентки, у которых были обнаружены только МИ, стали объектом нашего исследования (221 пациентка). В результате проведенного исследования было выявлено, что из 221 женщины с МИ, только у 100 (19,4%) пациенток данная инфекция присутствовала в генитальном тракте в виде моноинфекции. Во всех остальных случаях (23,4%) - МИ определялась в сочетании с другими этиологически значимыми микроорганизмами (в исследование не вошли). После комплесного клинико-лабораторного обследования данных пациенток, у 53 женщин (53%) из 100 были диагностированы данные за воспалительные процессы урогенитального тракта - всем им была назначена стандартная противовоспалительная, антибактериальная терапии. У остальных - 47 пациенток (47%), данных за воспалительные процессы получено не было. Как видно по результатам проведенного исследования, процент выявления МИ высокий.

Таким образом, наиболее уязвимыми в плане заражения МИ были группы молодых сексуально-активных и репродуктивно-активных женщин. Учитывая отсутствие единых алгоритмов ведения пациенток с МИ, особенно без воспалительной реакции, остается неясным вопрос: в каких ситуациях проводить лечение, а в каких достаточно лишь динамического наблюдения. Цель нашего исследования - получить ответ на эти вопросы.

В нашем исследовании был проведен сравнительный анализ результатов комплексного исследования пациенток с носительством МИ с результатами обследования здоровых женщин (3 группа). В результате были выявлены, данные, свидетельствующие об изменениях состава микрофлоры влагалища и цервикального канала у женщин с МИ без клинических проявлений. Отмечалось снижение количества показателей нормальной флоры (лактобацилл) и преобладание анаэробных микроорганизмов. Таким образом, в результате комплексного обследования пациенток 2 группы были получены данные, свидетельствующие о скрытых дисбиотических изменениях состава микрофлоры урогенитального тракта за счет присутствия МИ. На основании полученных данных, эти женщины получали терапию, направленную на восполнение дефицита нормальной микрофлоры влагалища и цервикального канала (пробиотики).

Таким образом, присутствие МИ в урогенитальном тракте может свидетельствовать о дисбиозе, что является фактором риска развития воспалительных процессов. Своевременная ранняя диагностика (комплексное обследование пациентов с обязательным микробиологическим исследованием состава микрофлоры - методика «Фемофлор») МИ позволяет провести отбор пациенток для проведения лечения, тем самым предотвращая развитие выраженных нарушений в системе местного иммунитета и развитие осложнений.

Диагностику МИ осложняет полиморфизм клинических проявлений, преобладание персистируюших форм инфекции, широкое распространение бессимптомных вариантов течения [28,33,51,73,83]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что развитие инфекционного процесса зависит от состояния иммунной системы больного. Ведущая роль иммунной системы макроорганизма в патогенезе МИ доказана многочисленными исследованиями [90,94]. Хронизация воспалительного процесса, персистентное течение наиболее часто развивается в организме на фоне нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

В нашем исследовании диагностика основывалась на определении МИ инфекции одновременно двумя наиболее информативными в настоящий момент методами: ПЦР и ПЦР в режиме реального времени. Описанный подход не является случайным. Учитывая широкое распространение малосимптомных форм генитальной МИ и отсутствие специфических клинических проявлений, лабораторная диагностика этой инфекции имеет основное значение при верификации диагноза. При этом сложности диагностики МИ, связанные с особенностями течения этого заболевания, требуют привлечения не одного, а нескольких лабораторных методов, что позволяет повысить вероятность определения возбудителя в исследуемых образцах [19,29,60].

В нашем исследовании в трех случаях данные не совпадали, что свидетельствует в пользу принятия правильного решения о проведении одновременно 2 методов диагностики. Помимо значимости сочетания 2-х методов диагностики в верификации урогенитальной МИ инфекции у женщин, нами доказана важность проведения микробиологического обследования состава микрофлоры влагалища и цервикального канала до проведения антибиотикотерапии.

Несмотря на то, что роль микоплазм в этиологии и патогенезе многих патологических процессов не вызывает сомнений, вопрос о значении микоплазм в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен. Носительство микоплазм у практически здоровых людей не отрицает их этиологическую роль в развитии воспалительного процесса [77,81,90].

В нашем исследовании у 47 (47%) пациенток после комплексного обследования из 100 с верифицированной МИ признаков воспалительного процесса со стороны генитального тракта обнаружено не было (бессимптомное носительство). Данная группа пациенток представляла для нас наибольший интерес.

Сравнительная оценка данных, полученных в результате лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста показала, что в зависимости от возраста больных процент выявляемости МИ возрастает, так наиболее часто МИ встречается в возрастном интервале 24-29 лет, исключением является возраст 36 и более лет. Кроме того, выявляются различия в обнаружении видов МИ зависимости от возраста больных. Так в

возрастной группе 18-24 лет в нашем исследовании встречается

микоплазма гоминис в единичных случаях, преобладают случаи обнаружения уреаплазменной инфекции; в возрастной группе 24-29 лет регистрируются случаи выявления микоплазмы гоминис в большем проценте случаев, тем не менее преобладают случаи выявления уреаплазменной инфекции. При сравнении показателей выявляемости МИ в 1 и 2 группах обращает на себя внимание, что уреаплазменная инфекция преобладала по встречаемости.

В настоящее время учение о нормальной микрофлоре организма человека в виде единой экологической системы или о микробиоценозе находится в центре внимания врачей различных специальностей [32,64]. Усовершенствование диагностических технологий вывело лабораторную диагностику МИ на качественно более высокий уровень. Разработка молекулярно-биологических методов, создание автоматизированных систем верификации микроорганизмов, усовершенствование методов культуральной

диагностики, во многом изменило представления о распространенности, развитии и клиническом течении данного заболевания.

В связи с этим в настоящем исследовании была проведена сравнительная оценка методов диагностики МИ у женщин репродуктивного возраста с целью определения наиболее диагностически значимых методов, позволяющих сделать правильный выбор в плане ведения пациенток как с воспалительными заболеваниями генитального тракта, так и без проявлений патогенности при данной инфекции (носительство).

В настоящее время для оценки состояния микрофлоры урогенитального тракта используют чаще традиционные методы клинической и лабораторной диагностики. Они включают в себя микроскопическое исследование, микробиологическое, молекулярную диагностику методом полимеразной цепной реакции (чаще качественную).

Одним из самых распространенных методов исследования является микроскопическое, которое не потеряло своей значимости на фоне новых методик диагностики. В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка результатов микроскопического исследования микрофлоры урогенитального тракта у женщин с МИ, обращали внимание на выраженность лейкоцитарной реакции, состояние вагинального эпителия, количественный и качественный состав микрофлоры. При сравнении результатов микроскопического исследования из цервикального канала у пациенток 1 и 2 групп были выявлены изменения, подтверждающие наличие воспалительного процесса у пациенток в 1 группе (у большинства пациенток была отмечена массивная лейкоцитарная реакция, повышенное количество эпителиальных клеток, обилие слизи), практически у всех пациенток во 2 группе определялись изменения количественного и качественного состава микрофлоры, преобладание грамотрицательной коккобацилярной флоры, в то время как грамположительные палочки встречались от единичных до нескольких десятков в поле зрения, что объясняет и подтверждает высказанное ранее предположение о возможном потенцировании воспалительного процесса при носительстве МИ.

Таким образом, результаты микроскопического исследования не потеряли своей диагностической значимости и должны быть использованы при обследовании больных с МИ. Однако, для получения более развернутой картины о состоянии микробиоценоза урогенитального тракта (особенно в случаях носительства МИ), позволяющей выбрать патогенетически обоснованную тактику ведения пациенток с различными вариантами течения процесса, необходимо проведение новых методик, существующих на сегодняшний день. К наиболее информативным в настоящее время методам диагностики МИ относятся молекулярно-генетические и молекулярнобиологические методы исследования: ПЦР и ПЦР в режиме реального времени.

При анализе проведенного клинического обследования, по данным результатов молекулярно-биологического исследования было выявлено, что большинство женщин с носительством МИ имели отклонения в составе микрофлоры урогенитального тракта. По результатам молекулярнобиологического обследования видно как на самом деле часто встречаются случаи отклонений от нормоценоза. Разница между умеренными изменениями и выраженными не столь велика, что подтверждает многочисленность случаев скрытых изменений биоценоза (дисбиоза). Проведенные нами исследования показали, что из 100 обследованных женщин, больше чем у половины (82 женщины) отмечается угнетение нормальной микрофлоры, что делает возможным заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов.

Кроме того, с помощью ПЦР в режиме РВ была проведена оценка встречаемости аэробной и анаэробной условно-патогенной микрофлоры влагалища. Анаэробный дисбиоз представлен самыми большими цифрами - в 31 случае в 1 клинической группе (58,5%) и в 25 случаях во 2 клинической группе (53,2%), смешанный - аэробно-анаэробный дисбиоз занимает второе место - 18 человек в 1 клинической группе (34%) и в 17 случаях во 2 клинической группе (36,2%), аэробный дисбиоз - самая малочисленная группа - в 4 случаях в 1 клинической группе (7,5%) и в 5 случаях во 2 клинической группе (10,6%). Этиологическую структуру аэробного дисбиоза составляют энтеробактерии, стрептококки и стафилококки, которые реже всего выявляются в отделяемом влагалища. В структуре нарушений биоценозов урогенитального тракта основную роль играют анаэробные микроорганизмы, в том числе с участием МИ.

Таким образом, использование ПЦР в режиме реального времени у больных в 1 и во 2 клинических группах позволило установить, что 82% женщин имели те или иные нарушения биоценоза влагалища, это безусловно является одной из ведущих причин урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний. Таким образом, молекулярно-биологический метод - ПЦР в режиме РВ должен быть применен во всех случаях обнаружения МИ без клинических проявлений. Но обязательно после верификации МИ методом ПЦР- диагностики, так как в нашем исследовании в трех случаях данные не совпадали, что свидетельствует об имеющихся, возможно, недочетах методики. Одновременное применение ПЦР и ПЦР в режиме реального времени повысило эффективность обнаружения возбудителя в исследуемых образцах. Кроме того, имело огромное значение то, что данная методика (ПЦР в режиме реального времени) выполняется за короткое время (трое суток). В результате определялся не только качественный, но и количественный состав микрофлоры. Благодаря данной методике одновременно с обнаружением МИ можно также до назначения лечения получить данные о составе микрофлоры, и провести соответствующее лечение, тем самым избежав возможного усугубления имеющихся изменений со стороны микрофлоры. Клиническое обследование пациентов без лабораторной диагностики не позволяет установить этиологическую природу заболевания, так как МИ и заболевания, вызываемые данной инфекцией, не имеют специфических симптомов. Поэтому лабораторные исследования

(особенно молекулярно-генетические методы обследования) играют ключевую роль в диагностике данных заболеваний.

На основании результатов клинического обследования больных было установлено, что наиболее часто у женщин как в 1, так и во 2 клинических группах отмечались жалобы на патологические выделения из половых путей (58,5% и 4,3%, р