ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
В настоящее время объём научных знаний в молекулярно-клеточной биологии процессов, обеспечивающих овуляцию, фолликулогенез, атрезию постоянно увеличивается [16, 22, 23, 51, 96, 181, 191, 213, 221, 233, 234, 271, 272, 278, 279, 284, 300, 307, 321, 330, 336].
Регуляция данных процессов имеет сложную иерархическую структуру. Большое значение уделяется гормональным стимулам, ауто-, пара-, интра- и эндокринным эффектам местных внутриовариальных ростовых факторов, клеточных рецепторов, специфических белков [84, 118, 145, 221, 245, 268, 360]. Факторы, нарушающие процессы овуляции, фолликулогенеза и приводящие к ([юрмированию ФнК, как у человека, так и у животных окончательно не установлены [42, 177, 189, 216, 224, 225, 247, 306, 326, 354, 356]. Этиология и патогенез ФК являются субъектами многочисленных гипотез с середины Х1Х-ого столетия [343|. Экспериментальными данными показано, что дисфункция любого звена в системе гипотапамус-гипофиз-яичник и смежных системах, участвующих в процессе репродукции могут быть причиной образования ФнК [216, 226]. Перспективным является изучение овариальных эффектов инсулина [307]. Взаимодействуя с ферментами стероидогснсза, инсулин может индуцировать кисты яичников. Предложен целый ряд экспериментальных моделей с его использованием, однако многие из них не вполне адекватны клинике [105].Клиническая значимость ФнК яичников обусловлена их высокой частотой преимущественно у женщин молодого возраста [34, 45, 125, 152, 261, 309], нарушением репродуктивной функции [3, 26, 49, 52, 64, 66, 82, 95, 116, 141, 153], формированием осложненного и рецидивирующего клинического течения [10,61,85,125,140].
Высокая частота сочетания ФнК яичников с бесплодием приводит к увеличению количества и объема оперативных вмешательств при данной патологии. Оперативная активность гинекологических стационаров в
отношении кист яичников достигает 25-30% [63, 102, 126, 139, 200, 355].
Основной принцип хирургического лечения базируется на представлении о чрезвычайной важности яичников, как органа, детерминирующего деятельность репродуктивной системы и обеспечивающего сохранность генетического материала для воспроизводства [92]. Для гемостаза при лапароскопической цистэктомии применяют различные хирургические энергии, наиболее распространённой среди которых является электрический ток высокой частоты [67, 74]. Несмотря на значительный терапевтический эффект, ЭХЛ кист яичников вызывает выраженные гемодинамические изменения в оперируемом органе, в перифокальной зоне развивается острая воспалительная реакция, повышается риск глубокого повреждения тканей, снижения овариального резерва. Кроме того, использование лапароскопической методики не исключает рецидива ФнК яичников [4, 20, 57, 69, 85, 97, 129, 154, 186. 197, 297, 335, 340]. Понимание морфогенеза, иммунных и тканевых механизмов кистообразования невозможно без изучения морфофункционального состояния генеративных и эндокринных элементов яичников [23, 105, 107, 136,216, 241].На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что несомненную пользу в разработку проблемы эффективного лечения и профилактики осложнённого, рецидивирующего течения кистозных образований яичников могут внести результаты экспериментальноклинического исследования состояния яичников при ФнК и после их ЭХЛ, что и является предметом данного исследования.
Экспериментальная часть работы проведена на 90 беспородных половозрелых крысах-самках. На первом этапе создана модель ФнК (патент №2282249 «Способ моделирования поликистозных яичников с преобладанием фолликулярных кист» от 20.08.2006). Оригинальная методика позволяет установить вклад умеренной гиперинсулинемии и кратковременной гиперсекреции ЛГ, смоделированной введением его сгруктурного аналога (ХГ в суперовуляторной дозе), в развитие ФнК яичников. В соответствии с гормональной теорией возникновения кист яичников дисбаланс ЛГ является
Согласно данным литературы о морфологии кист можно заключить, что ФК яичников развиваются либо из зрелых фолликулов, в которых не было разрывов, и не произошла овуляция, либо из атрсзирующихся фолликулов.
В полости фолликула происходит накопление прозрачной жидкости, превращающее его в кисту с серозным содержанием [33, 108, 117, 150, 271, 279]. Среди соматических элементов фолликула основной структурной единицей является фолликулярный эпителий, выполняющий наибольшую функциональную нагрузку в гистионе, о чём свидетельствуют наиболее выраженные морфогенетические преобразования его в процессе развития. От морфофункционального состояния фолликулярных эпителиоцитов на каждом из этапов фолликулогенеза, активности рецепции его клетками гонадотропинов, уровня продукции половых стероидов, взаимодействия с иммунокомпетентными клетками зависит судьба всего фолликулярного гистиона. Вместе с тем деятельность гранулёзы однозначно не определена. Наибольшее число вопросов касается возможности оболочки воспринимать модулирующие сигналы, реализовывать внутренние и внешние влияния на овоцит, будучи бессосудистой и лишённой нервных окончаний [23]. Данные, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о значимых изменениях морфогенетического преобразования фолликулярного эпителия.Введение ХГ и инсулина вызывает возникновение большого количества кист с ранних суток эксперимента. Максимальное количество ФК обнаруживается на 3-й сутки после окончания эксперимента и составляет 3,00 ±0,32 в срезе яичника, при этом удельный объем - 14,92 ±0,45%. Обнаруженные на 3-є сутки кисты формируются на этапе граафова пузырька и имеют признаки стероидной активности - неизмененную гранулезную выстилку и гипертрофированные внутреннюю и наружную теки. Встречаются единичные кисты, по-видимому, лишенные гормональной активности вследствие дегенеративных и атрофических изменений гранулезных клеток в виде вакуолизации цитоплазмы, кариопикноза или кариорексиса. Они представляют собой ретенционную полость, растянутую гомогенным
ведущим этиопатогенетическим фактором их развития [42, 354]. В то же время получены новые экспериментальные данные об овариальных эффектах инсулина и рядом авторов показана возможность индукции кист яичников введением гормона [307].
Подобное сочетание факторов (гиперинсулинемия и гиперсекреция Л Г) преследует цель приблизить условия возникновения кист в эксперименте к таковым у женщин.На втором этапе в период максимального гистогенеза кист животным основной группы проведено ЭХЛ. Для монополярной коагуляции 2-4 кист яичников использован аппарат С-350 РЧ («Элекгропульс, Томск»). Коагуляция проведена в контактном режиме мощностью 60 Вт и временем экспозиции 1 секунда. Оперативное вмешательство максимально приближено к выполняемым в клинике операциям, с соблюдением принципов микрохирургических манипуляций и безопасности в элекчрохирургни.
Морфофункциональное исследование яичников осуществлялось в различные сроки опыта с использованием морфологических (морфоколичественный анализ, электронная микроскопия) и гормональной методик.
Состояние органов брюшной полости при аутопсии и последующие морфологические исследования свидетельствуют о формировании ФнК яичников в 100% случаев на 3-5-е сутки после окончания введения гормонов. Уже на ранних сроках эксперимента при вскрытии брюшной полости животных отмечаются увеличенные в размерах яичники до 10 мм, содержащие многочисленные фолликулы и кисты, в части которых выявляются кровоизлияния. Обращает на себя внимание резкое полнокровие сосудов. Активный морфогенез кист наблюдается до 10-15-х суток эксперимента, в то время как макроскопические проявления гемодинамических изменений визуализируются у отдельных животных вплоть до 30-60-х суток опыта. В колыюцитологической картине у животных к 5-10 суткам после окончания введения гормонов выявляется непрерывный эструс, свидетельствующий об эстрогенной насыщенности организма [25].
веществом и выстланную 1-2 рядами уплощенных клеток, бедных органеллами. Снаружи эти полости окружены узким кольцом из вытянутых фибробластоподобных клеток.
В большинстве случаев развиваются кисты с лютеинизированной стенкой. Лютеинизация начинается с клеток внутренней теки, богатой сосудами, а затем уже распространяется на гранулезные клетки.
При электронномикроскопическом исследовании в лютеинизированных клетках обнаруживаются различного размера липидные вакуоли, вероятно, содержащие стероидные гормоны. Удельный объем таких кист на 3-й сутки составляет 15,54 і 1,98. Дальнейшая эволюция кист сводится к процессам дегенерации и атрофии, вследствие чего толщина стенки прогрессивно уменьшается и они превращаются в гормонально неактивные кисты.В одном и том же яичнике крысы визуализируются одновременно несколько кист, находившихся на разных этапах развития: ФК с многослойной гранулезной выстилкой, кисты с признаками лютсипизации, подвергающиеся атрофии, и запустевшие кисты. Это косвенно свидетельствует о том, что ФК проходит определенный путь развития. Вероятно, вначале киста обладает стероидной активностью, которая постепенно падает. Другие ФК начинают развиваться позже и своей активностью замещают выпадающую функцию более старых кист. Подтверждением сказанного является и то обстоятельство, что в яичниках подопытных крыс с увеличением сроков эксперимента, начиная с 5-х суток, имеется тенденция к регрессированию гормонально активных кист, и увеличению числа запустевших кист. К 60-м суткам количество ФК существенно снижается, а лютеиновые кисты исчезают полностью, что свидетельство вует о функциональном характере кист.
Закономерной реакцией на действие вводимых ХГ и инсулина оказывается резкая стимуляция всех форм растущих фолликулов. На фоне усиленного роста фолликулов и формирования ФК, процессы атрезии в яичниках замедляются, количество атретических фолликулов и тел, начиная с 3-х суток эксперимента, уменьшается в 3 раза и не имеет тенденции к повышению вплоть до 60-х суток
опыта. Содержание покоящихся фолликулов во всех точках эксперимента остаётся достоверно неотличимым от контроля, как правило, они сохраняют нормальную ультрас груту ктуру. Согласно результатам морфоколичествеииого анализа и установленным корреляционным связям между кистами и генеративными элементами яичников, показано, что в ранние сроки опыта растущие фолликулы в большинстве случаев оказываются морфологически неполноценными и служат источником образования кист.
Активный фолликулогенез и кистообразование сохраняются вплоть до 10-15-х суток эксперимента. В более поздние сроки кисты формируются из атретических фолликулов.Замедление атрезии фолликулов может быть обусловлено сбоем в работе системы апоптоза под действием гормонального дисбаланса [7, 41, 181]. Апоптоз клеток гранулезы - характерный признак атрезии фолликула [23, 40, 41, 160]. Инициация механизма фолликулярной атрезии заключается во взаимодействии проапоптотических и антиапоптотических факторов. В проведённом исследовании атрезия фолликулов сопровождается морфологическими изменениями, включающими пикноз клеток гранулезы, уменьшение количества митозов, изменения базальной мембраны, что согласуется с данными литературы [203]. Высказано предположение, что окислительный стресс, возникающий в созревающих гранулезных клетках под действием гормональных сигналов, запускает каскад биохимических процессов, приводящих к апоптозу и атрезии. Обнаружено, что ингибиторы окислительного стресса лимитируют способность ФСГ подавлять апоптоз в овариальных фолликулах. Введение гонадотропинов in vivo значительно тормозит процессы апоптоза, что ассоциировано с увеличением экспрессии антиокислительных ферментов [167, 219]. Наряду с гонадотропинами, регуляторами запрограммированной клеточной гибели с антиапоптотичсским действием для гранулезных и тска-клеток являются Е2, IGF-1, IGF-2, фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста и интерлейкин-1.
Проапоптогическим действием обладают интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, люлиберин, Eas рецептор [7,40,41, 83,112, 181,310].
Подавляющее большинство фолликулов в яичнике подвергается атрезии посредством Fas-индуцированного апоптоза, который происходит в основном в клетках гранулезы [23, 40, 41, 249]. В своих исследованиях С.О. Дубровина (2004) показала достоверное снижение растворимого Fas в пунктате К (первичные кисты - 343 пг/мл, рецидивирующие - 350 пг/мл) при норме в 729 пг/мл [40]. Эти сведения доказывают предположение о роли апоптоза в генезе развития ФнК на фоне потери именно Fas-зависимого апоптоза в яичниках и не противоречат другим литературным данным [157, 238]. Тем не менее, роль апоптоза в патогенезе ФнК до конца не установлена. Не известен .механизм, нарушающий нормальный процесс апоптоза в яичниках при кистах.
Нарушение процессов роста, созревания фолликулов (атрезия и кистообразование) свидетельствуют о разобщении единой гармоничной биологической системы. Наиболее неустойчивыми к действию экзогенно вводимых гормонов оказываются зрелые овосоматичсскис гистионы, вступившие на путь развития без поддержки регуляторных механизмов. Популяция примордиальных фолликулов в силу малой зависимости от механизмов регуляции оказывается более устойчивой. Подобная реакция яичников возникает в ответ на любое экспериментальное воздействие, описана О.В. Волковой и Т.Г. Боровой (1999) как «универсальная» [23]. Сохранение целостности примордиальных фолликулов обусловливает глубокий биологический смысл, заключающийся в сохранении репродуктивного потенциала яичников [307].
Большим количеством исследований установлено, что дисбаланс любого из компонентов регулирующей системы, начиная от нейро-гипоталамических импульсов и заканчивая гистионом примордиального фолликула, может неблагоприят но отразиться на состоянии овариального гомеостаза и привести к формированию кист [23, 216, 226]. Вопрос о первичном нарушении в каком- либо из звеньев регуляции репродуктивной системы при ФнК остаётся
открытым [354, 358]. Изменения могут наблюдаться как на уровне органов- мишеней, так и гипоталамо-гипофизарной области.
На уровне гипоталамуса нарушение цирхоральной секреции ГнРГ может играть роль в формировании ФнК. M.D. Chen et al. (1996) и M.J. Toth et al. (2008) показано, что вызванная инсулином гипогликемия ингибирует активность импульсного генератора ГнРГ [207, 341]. G. Opsomer et al. (1999) отмечают важную роль инсулина не только в патогенезе синдрома поликистозных яичников, но и при формировании ФнК [236]. Нестабильная работа аркуатного осциллятора обусловлена дополнительными выбросами ГнРГ, приводящими к нарушению/ увеличению секреции гонадотропинов. Отсутствие цирхоральной секреции рилизинг-гормонов и циклического выделения гонадотропинов препятствует их накоплению в гипофизе, что устраняет возможность овуляторного выброса ФСГ, ЛГ и может привести к хронической ановуляции и развитию ФК [42, 125, 177, 216]. Подобный эффект, вероятно, имеет инсулин, использованный для индукции кист в проведённом исследовании. Описанный механизм дисрегуляции встречается при синдроме поликистозных яичников, отличительным признаком которого является регулярность дополнительных выбросов ГнРГ, вероятно, обусловливающих стойкие, а не функциональные гормональные нарушения [54, 143].
Концепция о морфологических и функциональных изменениях в яичниках, являющихся результатом неадекватной гонадотропной стимуляции обсуждается в литературе в течение длительного времени [25, 121 ]. Дисбаланс ЛГ является одной из основных гипотез формирования ФнК [40, 354]. Экспериментальными исследованиями показано, что ФнК формируются при отсутствии или недостаточном прсовуляторном повышении Л Г, а также его выбросе без доминантного фолликула [177, 189, 354, 361]. J.I1. Hampton et al. (2003) также установлено, что частые импульсы с выделением больших концентраций ЛГ приводят к формированию кист, однако этот патогенетический фактор может быть не единственным [294]. D.L. Cook et al. (1991) показано, что преждевременный выброс ЛГ не связан с низким
содержанием ГнРГ в гипоталамусе или уменьшением числа его рецепторов и рецепторов ЛГ в гипофизе. Предполагается, что в основе секреции ГнРГ / ЛГ в отсутствии доминантного фолликула лежит нарушение механизма отрицательной обратной связи: невосприимчивость гипоталамо-гипофизарной области к половым стероидам [225, 226]. Это подтверждается работой Н. Dobson., A.S. Nanda (1992). Авторы показали отсутствие своевременного выброса ЛГ при экзогенном введении Е?. Чтобы механизм обратной связи был восстановлен, необходимо действие прогестерона и, соответственно, адекватная лютенизация фолликула, в отсутствии которых образуются ФнК [225, 226, 302]. Последовательность событий, описанная выше, может также являться не причиной формирования кист, а их следствием. 'Г. Ordog et al. (1998) показано, что выброс ЛГ не является следствием нарушения отрицательной обратной связи |302]. Овариоэктомия восстанавливает механизм связи и способность эстрогенов вызывать выброс ЛГ, при этом основная причина остаётся неизвестной [226]. S.A. Hamilton ct al. (1995) и H.A. Garverick (1997) показано, что отсутствие овуляции при преовуляторно.м повышении ЛГ может быть связано с уменьшением экспрессии его рецепторов [177,216].
В настоящее время нет единого мнения по поводу характера гормональных, рецепторных и ферментных нарушений при ФнК. В физиологических условиях состав фолликулярной жидкости циклически изменяется в зависимости от стадии развития фолликула. Биологически активные соединения, содержащиеся в антральной полости фолликула, составляют микроокружение, обеспечивают необходимые условия для роста и созревания ооцита [118]. При ФнК концентрации гонадотропных гормонов, Ег и ингибина в крови и пунктате кист превышают таковые в растущих фолликулах [177, 248]. H.A Garverick (1997) выявлены высокие концентрации ЛГ и Ег, низкое содержание ГнРГ и отсутствие изменения уровня ФСГ в сыворотке крови коров с ФнК [216]. N. Isobe et al. (2005) и M.D. Calder et al. (2001) установили, что кистозный фолликул, содержащий гранулезные клетки, имеет высокую концентрацию Ег и низкую концентрацию прогестерона в
концентрации рецепторов эстрогенов в ФК [277], что противоречит данным M.I). Calder et al. (2001) [198]. Авторами не установлено изменения экспрессии мРі-ІК Р-рсцепторов эстрогенов при росте ФнК. N.R. Salvetti et al. (2007) показана достоверно более высокая экспрессия а-рсцепторов эстрогенов в гранулезе ФК по сравнению с таковой в растущих и атретических фолликулах, неизменённая экспрессия прогестерона [210].
По мнению Т. Vanholder ct al. (2006) нарушение ключевых ферментных систем стсроидогенеза и овуляции может быть вовлечено в патогенез ФнК [354]. К. Imai et al. (2003) предположено вовлечение матричных металлопротеиназ в процесс формирования кист [267]. Авторами установлено повышение предшественника матричной металлопротеиназы 2 и 9 в фолликулярной жидкости кист по сравнению с таковым в доминантных фолликулах. Переход неактивных металлопротеиназ в активную форму инициируется выбросом ЛГ под действием простагландинов Е? и Ь (22, 300]. Так как дополнительная секреция ЛГ вызывает формирование кист, высокие концентрации неактивных металлопротеиназ в фолликулярной жидкости, вероятно, являются проявлением относительной недостаточности ЛГ, а не причиной формирования кист [354].
Введение суперовуляторных доз гонадотропинов вызывает изменение гормональной среды фолликула. Резко увеличивается содержание Ег, изменяется соотношение эстрогенов, прогестерона и андрогенов, что проявляется повышением синтетической активности фолликулоцигов [84, 143, 149, 338]. Экзогенный инсулин оказывает прямое стимулирующее действие на стсроидогенез, отмечается потенцирование действия гонадотропинов, стимуляция 17а-гидроксилазы, стимуляция или ингибирование ароматазы, ир- рсгуляция рецепторов ЛҐ, стимуляция роста фолликулов и формирование кист совместно с ЛГ/ХГ, up-регуляция рецепторов IGF-I, ингибирование продукции белков, связывающих IGF, потенцирование эффектов ГнРГ на продукцию гонадотропинов [307]. На уровне яичников в клетках гранулезы потенцирование инсулином действия ХГ может быть связано с увеличением количества рецепторов
фолликулярной жидкости [198, 242]. Однако, их концентрации резко меняется при исчезновении гранулезы, поэтому, измерение Е2 позволяет определить на какой стадии находиться кистозный фолликул.
При изучении содержания половых гормонов у крыс в данном исследовании установлено значимое увеличение концентрации Т на 3-є сутки после окончания моделирования. Концентрация гормона несколько снижается на 10-е сутки эксперимента, однако остаётся достоверно выше таковой в контроле. Содержание Н2 достоверно повышается только к 10-м суткам после окончания введения ХГ и инсулина. В соответствии с литературными данными экзогенное введение ХГ приводит к усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов тека- и стромальными клетками, повышению концентрации рецепторов ЛГ, стимулированию ароматазной активности в культуре клеток гранулезы, и, следовательно, увеличению синтеза Е2 [98, 132, 169].
Небезынтересным остаётся тот факт, что предшественник тестостерона - ДГЭА-С практически не определяется в сыворотке крови крыс, что, вероятно, обусловлено видовыми особенностями экспериментальных животных и / или подтверждает яичниковый генез гиперандрогеиии.
Аиовуляция и формирование ФнК могут быть связаны с нарушением экспрессии рецепторов гонадотропных гормонов, при этом литературные данные весьма противоречивы [354]. Согласно работам N. Kawate, Т. Inaba,
J. Mori (1990, 1991) число рецепторов ФСГ и ЛГ в стенке кисты снижено, что противоречит исследованиям R. Odorc ct al. (1999) и M.D. Calder ct al. (2001) [198, 277]. По мнению T. Vanholder, G. Opsomer, A. de Kmif (2006) подобные разночтения связаны с различиями в методологии: изучении рецепторов непосредственно или их мРНК, подразделении кист на гормонально-активные и неактивные и т.д. [354] В. Bao et al. (2000) продемонстрировано на фолликулах крыс, что экспрессия мРНК |3-рсцспторов эстрогенов предшествует увеличению экспрессии мРНК рецепторов ЛГ и специфических стероидогенных ферментов, поэтому нарушение их экспрессии может быть связано с кистозной трансформацией фолликулов [209]. R. Odore et al. (1999) находят уменьшенные
ЛГ (84, 218, 307, 338]. При этом секретируемая в полость фолликула жидкость приводит к увеличению гидродинамического давления и может пассивно вызывать гибель и рассасывание овоцита.
В большей части обнаруженных при морфологическом исследовании фолликулов отмечается полная дегенерация и цитолиз овоцитов. Когда овоцит сохранён, наблюдается его дегенерация в виде отека цитоплазмы, кариопикноза и фрагментации ядра. По мнению В.И. Бычкова и соавт. (1969) деградация овоцига является качественным признаком, отличающим полноценный растущий фолликул от кисты. В проведённом исследовании в некоторых кистах наблюдается «спонтанная» реинициация мейоза и явление псевдодробления овоцитов. Данные морфологические признаки являются проявлением ановуляции, нарушения циклической секреции гонадотропинов или уменьшения пиков их преовуляторных выбросов. В основе псевдодробления, вероятно, лежит более позднее и менее эффективное созревание рецепторного аппарата в соматических клетках фолликулярных гистионов, в том числе к собственным гормонам. Недостаточное развитие в клетках фолликулярного эпителия рецепторов к ЛГ приводит к неспособности фолликула связать то количество гормона, которое необходимо для овуляции, однако, связываемого им ЛГ, очевидно, достаточно для разобщения овосоматических контактов (отёк и дезорганизация оболочек фолликула) и внутрифолликулярной реинициации мейоза [23].
Многочисленными исследованиями показано, что ХГ, обладающий рядом иммунобиологических аналогий с Л Г, вызывает выраженные гемодинамические изменения в яичниках. Наиболее ранней реакцией на введение ХГ является гиперемия яичника [23].
В данном исследовании сосудистые изменения характеризуются расширением в области ворот и сети гонад, полнокровием капилляров внутренней теки, стазом форменных элементов. Эндотелиальные клетки обменных сосудов стромы яичника и теки фолликулов (в первую очередь гемокапилляров) разобщаются и содержат в своей цитоплазме множественные
крупные вакуоли с электронно-светлым содержимым, что свидетельствует об активном транспорте. Отдельные эндотелиоциты отёчны, гипертрофированны, выбухают в просвет. В результате нарушения целостности капилляров активизируется выход в паравазальные пространства не только плазмы, но и форменных элементов крови. Сосудистые нарушения сопровождаются развитием отёка стромы и регионов фолликула, приводят к дезинтеграции фолликулярных оболочек. Лейкоциты мигрируют за пределы сосудистого русла, часто выявляются внутри полостей кист. Расширение просвета сосудов, явления стаза приводят к резкому увеличению объемного содержания сосудов яичника, максимально выраженному на 3-е сутки эксперимента (15,92 = 0,35 %) Достоверно высокий удельный объём сосудов сохраняется до 30-х суток опыта и имеет тенденцию к снижению.
Гемодинамические нарушения в микроциркуляторном русле яичника приводят к гипоксии фолликулов, активируют синтез фибробластами наружной теки коллагеновых волокон и компонентов межклеточного вещества, что проявляется активным их синтезом на 3-й сутки после окончания введения гормонов. Фибробласты также одним слоем выстилают полости части обнаруженных ФК. Это может быть проявлением как репаративного, так и патологического процесса. По .мнению В.А. Бурлева и др. (1998, 1999), В.А. Фокина и др. (2005) в результате высокой механической прочности фолликула нарушается процесс овуляции, и кистозное образование приобретает способность к длительной персистенции [22, 23, 149].
В контексте изложенного следует отметить, что структурнодегенеративные сосудистые изменения стенок фолликула имеют место в физиологических условиях, при овуляции и связаны с действием внутрифолликулярного прогестерона. ХГ стимулирует интерстициальные клетки, способен вызывать овуляцию уже созревших фолликулов. Стимуляция созревающих фолликулов приводит к преждевременной лютеинизации тека- ткани и гранулёзы, развитию ФнК, являющихся источником прогестерона. Непрекращающаяся гормональная активность гранулезы способствует
быстрому повышению уровня прогестерона в кисте, который стимулирует сосудистую реакцию, как и в стенке преовуляторного фолликула [17, 21-23, 46, 96, 149, 150].
Согласно данным М.В. Ямановой и соавт. (2004) при введении ХГ в фолликулярной жидкости обнаруживается снижение содержания основного ангиогенного фактора роста - VEGF. Другие исследования не выявляют увеличение концентрации свободного VEGF после введения XI' 119J. VEGF в репродуктивной системе ответственен за циклический овариальный ангиогенез, является ключевым фактором, обеспечивающим рост и / или селекцию фолликулов, накопление в них жидкости, формирования и функционирования жёлтого тела [202, 206, 313, 315]. В яичнике активность VEGF регулируется гормональными стимулами, однако в других органах главным регулятором экспрессии VEGF являегся гипоксия. Следовательно, ФнК сопровождаются нарушением ангиогенеза и снижением барьерной функции сосудов микроциркуляторного русла [96, 280, 305]. В совокупности это вызывает нарушение созревания овоцита и его гибель [22, 23, 96]. Т.М. Hazzard, F. Xu, R.L. Stouffer (2002) показано, что преждевременная лютеинизация неовулировавшего фолликула и гибель овоцита могут быть достигнуты введением антагониста VEGF. Иммуноэкспрессия VEGF выявляется в фолликулоцитах и текальных эндокриноцитах вторичных и третичных фолликулов. Концентрация VEGF в пунктате первичных кист составляет 357 пг/мл, что в 2,5 раза ниже таковой в растущих фолликулах (885 пг/мл), при рецидиве имеет место тенденция к увеличению фактора (456 пг/мл) (42|. Участие VEGF в морфогенезе кист продемонстрировано N. Isobe et al. (2005) [242]. Используя специальные методы окраски эндотслиоцитов, авторами установлена более высокая плотность микрососудов во внутренней теке кист по сравнению с таковой в растущих фолликулах. Следовательно, фолликулярная жидкость кист образуется, как и у антральных фолликулов в результате фильтрации жидкой части крови через гематофолликулярный барьер, нарушение которого может резко увеличить количество внутрифолликулярной
жидкости и привести к кистозной трансформации фолликулов [220, 241]. Однако, первичность нарушения гематофолликулярного барьера при ФнК весьма спорна. Повышение проницаемости сосудов теки может быть связано с высокими концентрациями Ег, прогестерона и простагландинов [22].
Наряду с ФК, в яичниках подопытных крыс наблюдаются единичные КЖТ. В отдельных случаях в центре указанных жёлтых тел наблюдаются резко расширенные кровеносные сосуды, просвет которых заполнен агглютинированными эритроцитами или тромбами. По своему морфологическому строению они сходны с нормальным жёлтым телом. В литературе имеются сведения о том, что КЖТ образуются в результате нарушений кровообращения и лимфооттока в желтом теле и выполняют такую же функцию, как и желтые тела [108,150].
Таким образом, экспериментальное введение крысам супсровуляторной дозы ХГ и дозы инсулина, достаточной для формирования умеренной гиперинсулинемии, в течение 7 дней вызывает развитие множественных ФнК яичников и может служить моделью для их дальнейшего изучения.
Основываясь на результатах собственных исследований и литературных данных, механизм образования кист может быть представлен следующим образом. Избыточная стимуляция ХГ приводні к даун-рсгуляции ЛГ- рецепторов и гиперплазии теки [169]. В текальных эндокриноцитах содержится повышенное количество липидных гранул, вероятно, с андрогенами. Яичниковая гиперандрогения сопровождается повышенной конверсией андрогенов в эстрогены. Проявлениями относительной гиперэстрогении являются непрерывный эструс у крыс, пролиферация гранулёзных клеток. Фолликулоциты поздних стадий развития фолликулов часто оказываются морфологически неполноценными, что приводит к нарушению интеграции с овоцитами и как следствие к их вторичной гибели. Вероятным механизмом гибели фолликулярного эпителия и овоцитов является апоптоз. Дегенеративные процессы в гранулёзе могут также являться морфологическим проявлением снижения эффективности воздействия ФСГ на растущие фолликулы в
операции кисты практически отсутствуют, яичники имеют размеры близкие к нормальным. К 22-м суткам после ЭХЛ кист их количество несколько увеличивается, однако яичники сохраняют прежние размеры.
Кольпоскопнческие изменения характеризуются появлением у животных диэструеа, начиная с 7-х суток после операции. У большинства крыс к 22-м суткам опыта астральный цикл не отличается от такового в контроле. У части животных даже к этому периоду астральный цикл носит неустойчивый характер, наблюдаются укорочение диэструеа и удлинение эструса. І Іодобньїе кольпоцитологичсские изменения после ЭХ воздействия согласуются с данными литературы [20, 25].
Непосредственно после операции у экспериментальных животных на месте коагулированных кист и фолликулов обнаруживаются крупные очаги некроза, заполненные оксифильными мелкозернистыми массами и единичные сохранившиеся клетки, подверженные некротическим и некробнотическим изменениям. Согласно данным литературы подобные изменения обусловлены действием факторов хирургической агрессии: механического, термического и электрического [И]. В зоне коагуляции полностью повреждены сосуды и генеративные элементы яичников: стенка сосудов гомогенизирована, эндотелий десквамирован, ядерный материал овоцитов разрушен, оставшиеся клетки фолликулярного эпителия дискомплексованы. Кистозные образования, располагающиеся непосредственно вблизи участка воздействия (некоагулированные) оказываются спавшимися, как правило, за счёт истончения и локальных дефектов стенки.
Данные о влиянии ЭХЛ ФнК яичников на генеративную функцию в литературе весьма разноречивы. Одни авторы утверждают, что органосохраняющая операция (лапароскопическая цистэктомия) выполняется с соблюдением принципа функциональной хирургии, в основе которой лежит удаление образования с максимальным сохранением неизмененной ткани яичников [45, 70, 120]. L. Muzii et al. (2002) установлено, что только в 6% случаев после лапароскопической энуклеации кист в гистологических образцах
результате повреждения ФСГ-рецепторов. Данный механизм обусловлен гиперстимуляцией ЛГ-рецепторов [307]. Определённый вклад в изменение микроокружения яйцеклеток, вероятно, вносят сосудистые нарушения, вызванные действием прогестерона и, возможно, VEGF. Длительное андрогенное влияние в дальнейшем препятствует нормальному развитию фолликулов, нарушает процесс селекции доминантного и вызывает образование множества кистозно-атрезирующихся фолликулов [143].
Экзогенное введение инсулина оказывает прямое стумулирующее действие на фолликулогенез и сопровождается ростом активности синтезируемых гранулёзой IGF [338]. Ауто- и паракринные эффекты IGF потенцируют действие гонадотропинов, усиливают стероидогенную активность и гиперчувствительность клеток теки к ХГ, в основе которых лежит способность IGF блокировать гомологическую десенситизацию ЛГ-рецепторов [84, 218, 307, 338]. В последующем происходит либо преждевременная лютсинизация фолликулоцитов, способствующая остановке роста фолликулов и их атрезии (так как не реализуются сосудистые эффекты прогестерона, синтезируемого лютеинизированной гранулёзой кисты и простагландинов), либо усиление темпов развития фолликулов в результате повышенной ароматизации андрогенов в эстрогены [84, 143, 149, 338]. Секретируемая в полость фолликула жидкость приводит к увеличению гидродинамического давления, пассивно вызывает гибель и рассасывание овоцита и превращает фолликул в кисту. Кроме того, инсулин, вероятно, усиливает эффект гонадотропного рилизинг-гормона на продукцию эндогенного ЛГ гипофизом [143, 218, 307, 338].
Состояние органов брюшной полости при аутопсии у оперированных крыс свидетельствует о спайкообразованни и выраженной сосудистой реакции, сохранявшихся в течение всего периода наблюдения. Некротические явления в местах ЭХ воздействия оказываются обширными, превышают непосредственно зону коагуляции в 2-3 раза, распространяются на прилежащую яичниковую ткань, что подтверждено данными световой микроскопии. На 2-е сутки после
обнаруживается морфологически неполноценная яичниковая ткань [253]. Согласно другой точке зрения, любое хирургическое вмешательство в зоне коры яичников часто заканчивается образованием периовариальных спаек и связанных с ним бесплодием [244]. Р.Г. Гатаулина (2003), Л.В. Морозова (2007) считают, что операционная травма яичника ведёт к глубоким расстройствам кровообращения и иннервации органа, гибели ключевых элементов и гормональному дисбалансу, обусловливающих низкую эффективность ЭКО [26, 92]. Кроме того, термический гемостаз сопровождается более выраженной воспалительной реакцией в перифокальных зонах, непосредственным повреждением эндокринной ткани и шоковым воздействием на овоциты, в совокупности приводящим к снижению овариального резерва [4, 20, 31, 57, 67, 69, 74, 85,97, 129, 154, 186, 197, 297, 335, 340].
С 7-х суток после операции в участках некроза начинает развиваться грануляционная ткань с выселением малодифференцированных фибробластов и клеток макрофагального ряда. Репаративные процессы пролонгируются до 22-х суток после воздействия током, к этому времени обнаруживается рубцовая ткань. Результаты настоящего исследования согласуются с данными S. Filmar (1986) и А.А. Luciano (1987) о течении репаративного процесса после электрокоагуляции [20,67, 74].
Количественное исследование генеративного аппарата яичников, анализ межтканевых взаимоотношений и изучение динамики удельного объёма основных структурно-тканевых элементов и кист органа с учётом репрезентативности эксперимента и статистической значимости результатов позволяют утверждать, что монополярная коагуляция приводит к эффективной элиминации кист в течение первой недели после операции. Следует имегь в виду, что регрессируют также те кисты, которые не подвергаются коагуляции. На 7-е сутки после ЭХЛ ФК и лютеиновые кисты занимают не более 1% площади среза, их количество в срезе составляет 0,12 ±0,06 и 0,42 ±0,15, соответственно. В конце 3-й недели наблюдения гормонально-активные кисты практически отсутствуют, а количество ФК, выстланных 1-2 слоями
уплощённых фибробластоподобных клеток, составляет 5,14 ±1,11, занимая около 20% площади среза яичника. Клинические данные относительно частоты рецидивов после лапароскопических цистэктомий характеризуются большим разбросом: R. Marana et al. (1996) указывают 4%, J.N. Guglielmina et al. (1997) - 9%, G. Mage et al. (1991) и M.A. Bruhat ct al. (1991) - 2,7% (289, 344]. В то время как С.А. Абдуллаева (2005) в обзоре, посвященном доброкачественным образованиям яичников, указывает частоту рецидивов кист 26-27%, а С.И. Аскольскон, Л.Г. Кочарян (2005) установлено, что риск повторной операции при рецидиве овариальных образований составляет 11% в год в периоде от 2-х до 6 лет после операции [1, 8]. При этом практически отсутствуют сведения о сроках и механизмах возникновения рецидивов ФнК.
По периферии очага монополярной коагуляции обращает на себя внимание формирование обширной зоны перифокального асептического воспаления, основным проявлением которого служат гемодинамические изменения. На фоне деструктивных изменений сосудистой стенки выражены процессы полнокровия, стаза, сладжа форменных элементов. С ранних сроков наблюдения отчётливо прослеживаются процессы тромбообразования. Основным патогенетическим механизмом, который поддерживает дальнейшие дистрофические и дегенеративные процессы в ткани яичников и яйцеводов, является нарушение микроциркуляции в послеоперационном периоде. Па этом фоне закономерно развивается ишемия и тканевая гипоксия. Несомненный вклад в поддержание этих процессов вносят продукты аутолиза некротизированных тканей [20].
Проведённым исследованием удельного объёма сосудов, равно как и гормонпродуцирующей интерстициальной ткани установлено, что они являются наиболее чувствительными структурными элементами к повреждению электрическим током. Об этом свидетельствует максимально значимое снижение их относительного содержания в срезах яичников в первую неделю после операции. Уменьшение удельного объема интерстициальной ткани имеет стойкий характер, сохраняется до 22-х суток наблюдения.
сроком приближенным к среднему при выписки больных из стационара после цистэктомии, количество растущих фолликулов достоверно не отличалось от контроля (р = 0,109). Что вместе с данными о почти полном отсутствии к этим суткам лютеиновых и ФК должно было свидетельствовать о быстром и выраженном терапевтическом эффекте от проведенной операции. В дальнейшем в результате атрезии фолликулов происходит постепенное уменьшение как содержания фолликулов в срезах, так и их удельного объема в яичниках. Данные подтверждаются значимой, очень сильной отрицательной корреляцией между удельными объёмами растущих и атретических фолликулов на 22-е сутки опыта (р = -0,94; р
Еще по теме ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ:
- ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГЛАВЕ 5
- Глава 7 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
- ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА X. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
- Глава 7 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава 7 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава 7 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВЫВОДЫ
- Глава 4. Обсуждение результатов исследований
- ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ