Глава 4. Обсуждение результатов и заключение
При изучении вегетативного статуса беременных женщин было установлено, что даже нормально протекающая беременность у здоровых женщин сопровождается изменениями вегетативной регуляции, причем направление этих изменений зависит от срока беременности.
Для когорты беременных в целом оказалось характерно состояние симпатикотонии, однако в III триместре усиливалось влияние парасимпатического отдела. Полученные результаты вполне согласуются с данными литературы – так, В.П. Хохлов (2007) также описал активацию гуморального звена регуляции на поздних сроках беременности [151]. Физиологические механизмы этого явления в настоящее время окончательно не выяснены, однако существует мнение, что активация парасимпатического отдела нервной системы отражает напряженность адаптационных процессов в организме беременной на поздних сроках. Однако, при этом следует заметить, что у здоровых беременных активация парасимпатического звена вегетативной регуляции происходит на фоне относительной сохранности симпатических влияний. В то же время, у беременных с вегетативной дисфункцией парасимпатический отдел доминировал на фоне дефицита симпатического влияния, особенно выраженного на поздних сроках беременности. Это проявлялось как достоверным превышением числа парасимпатических признаков над симпатическими у женщин основной группы, начиная со II триместра, а также их склонностью к артериальной гипотензии, брадикардии и развитию вегето-висцеральных дисфункций по ваготоническому типу. Также свидетельством дефицита симпатических влияний у беременных с ВСД служит достоверное преобладание в данной группе по сравнению со здоровыми беременными асимпатикотонического и гипердиастолического вариантов КОП, свидетельствующих о недостаточном включении симпатико-адреналовой системы.Между тем, по литературным данным, преобладание парасимпатикотонических влияний характерно для женщин с гестозом [53].
В то же время, следует отметить, что авторы других исследований, напротив, отмечали более частое развитие аномалий беременности при преобладании симпатикотонических влияний [6]. В этой связи представляет интерес полученные данные по развитию осложнений беременности у женщин с ВСД в зависимости от ее типа. Более того, сведения о более частом развитии позднего гестоза при парасимпатикотонии, а раннего гестоза и угрозы прерывания при симпатикотонии получили свое подтверждение при проведении корреляционного анализа. Соответственно, полученные данные являются основанием для проведения дифференцированной тактики ведения беременности и профилактики конкретных осложнений у беременных с разным типом вегетативной дисфункции.Полученные в результате исследования данные о более часто развитии не только аномалий беременности, но и родов у женщин с ВСД также согласуются с результатами исследований, проведенных рядом авторов [41, 132]. Однако, при анализе литературных данных мы обратили внимание, что лишь в единичных работах аномалии родовой деятельности у женщин с ВСД обсуждаются дифференцированно – в зависимости от преобладающего типа нарушений вегетативной регуляции. С этой точки зрения несомненный интерес представляют полученные в нашем исследовании сведения о более частом развитии преждевременных родов и излития околоплодных вод, а также дискоординации родовой деятельности, ПОНРП и патологического прелиминарного периода при ваготонии, а слабости родовой деятельности или быстрых родов – при симпатикотонии. Эти данные были подтверждены с помощью корреляционного анализа, с помощью которого были выявлены достоверные положительные
взаимосвязи между указанными патологиями родовой деятельности и соответствующим типом ВСД.
Следует отметить, что выявленные взаимосвязи между аномалиями процесса родов и определенным типом вегетативной дисфункции можно объяснить не только непосредственным влиянием вегетативного дисбаланса и соответствующего нарушения выделения медиаторов на сократительную функцию миометрия, но сопряженностью нарушений вегетативной регуляции с метаболизмом половых гормонов.
По данным Moonen P. с соавт. (1995) беременных с недостаточностью симпатического отдела и парасимпатической гиперреактивностью отмечается гипоэстрогенемия в сочетании с усилением метаболизма прогестерона. Это приводит к преждевременному повышению контрактильности матки и, соответственно, преждевременным родам. В то же время, при повышении симпатического тонуса гипоэстрогения сочетается с замедлением метаболизма прогестерона, что приводит к перенашиванию беременности и аномалиям родовых сил. Полученные данные представляют интерес в плане разработки дифференцированного подхода ведения родов у женщин с различными вегетативными дисфункциями.Представляет интерес и выявленное влияние вегетативной дисфункции у беременных на состояние плода и новорожденного. В целом, литературные данные о неблагоприятном влиянии ВСД беременных на состояние плода и затем новорожденного получили подтверждение в нашей работе. Однако, практически ни в одном ранее проведенном исследовании дети не прослеживались в катамнезе, т.е. не было установлено пролонгированное влияние вегетативной дисфункции во время беременности на развитие детей в постнатальном периоде. Между тем, для этого существует патогенетическое основание - авторы некоторых исследований указывают на выявленное влияние вегетативной дисфункции на становление нейро-иммуно-эндокринной регуляции плода [147, 184,
205]. Разумеется, это не может не оказать влияния в последующем не только на формирование адаптационно-приспособительных реакций новорожденного (в виде развития переходных состояний, аномалий периода новорожденности), но также на его физическое развитие. Следовательно, дети от матерей с вегетативными расстройствами требуют к себе особого подхода как в плане профилактики развития ряда нарушений, так и тактики их ведения в постнатальном периоде.
Выявленные особенности психоэмоционального статуса беременных с ВСД в виде достоверно более частого предпочтения деструктивных механизмов психической защиты и более выраженного общего напряжения защит представляет немалый интерес с точки зрения выявленных взаимосвязей с развитием аномалий беременности, родов, а также патологии плода и новорожденного.
Эта взаимосвязь может базироваться на зарегистрированном ранее соотношении симпатических и парасимпатических реакций при различных эмоциональных проявлениях, в реализации которого ведущую роль в его формировании играют ретикулярная формация и гипоталамус [2]. В то же время, следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве ранее проведенных исследований авторы указывают лишь на взаимосвязи между патологиями беременности, родов и отдельных эмоциональных состояний и реакций (тревога, депрессивность и т.д.). В то же время, интегральная оценка состояния беременных в виде определения механизмов психологических защит ранее с этой точки зрения не обсуждалась. Также следует подчеркнуть, что в современной литературе практически отсутствуют исследования взаимосвязи психоэмоционального статуса матери с состоянием плода и новорожденного. Поэтому полученные сведения о наличии взаимосвязи между отдельными МПЗ и нарушением развития плода, а также формированием патологии новорожденного представляют немалый интерес. В частности, полученные данные могут служитьоснованием для разработки дифференцированной тактики ведения беременности и наблюдения за новорожденным у женщин в зависимости от типа психоэмоционального реагирования.
Среди различных экстрагенитальных заболеваний, встречающихся у беременных, одно из первых мест занимает вегетативная дистония. В общей структуре заболеваемости она занимает 5-20%, а у беременных этот показатель колеблется в пределах 10-40% [24, 156]. Проблема вегетативных дисфункций в акушерстве в последние годы привлекает пристальное внимание исследователей в связи с тем, что данное патологическое состояние может быть причиной осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также может приводить к перинатальной смертности, оказывать негативное влияние на развитие ребенка в последующие возрастные периоды [35]. Это обусловлено ключевой ролью, которую играет вегетативная нервная система во время беременности. Именно эта система обеспечивает адаптационные процессы при беременности и, фактически, предотвращает развитие гестационных осложнений у матери [101].
Между тем, влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорожденного остается малоизученным, несмотря на то, что результаты такого исследования могут открыть новые пути профилактики осложнений беременности и родов, улучшить перинатальные исходы. Это и определило актуальность и значимость проведенного исследования.В связи с вышеизложенным, целью данной работы явилось изучение влияния состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорожденного.
Соответственно поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:
1. Определить вегетативный статус беременных женщин в зависимости от срока гестации и состояния вегетативной регуляции.
2. Оценить психоэмоциональные особенности беременных женщин с различным вегетативным статусом.
3. Проанализировать особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с различным вегетативным статусом.
4. Исследовать корреляционные взаимосвязи между психовегетативным статусом и особенностями течения беременности, родов и состоянием новорожденного.
5. Изучить вегетативный статус беременных женщин в зависимости от срока гестации и состояния вегетативной регуляции.
Для достижения указанной цели и решения поставленных задач, было проведено исследование на базе клиники акушерства и гинекологии УКБ
№2, клиники нервных болезней УКБ №3 ПМГМУ им И.М. Сеченова.
Под наблюдением находилось 200 пациенток в возрасте от 22 до 39 лет. Для решения поставленных задач, когорта пациенток была разделена на три группы: основную группу (группа 1) составили 104 беременные пациентки, у которых была диагностирована вегетативно-сосудистая дистония; группа сравнения (группа 2) была сформирована из 73 условно здоровых беременных женщин; в контрольную группу (гр. 3) были включены 23 условно-здоровые небеременные женщины. Данные, полученные при обследовании этой группы, были приняты в работе за условную норму, по отношению к которой проводился сравнительный анализ данных пациенток из групп 1 и 2.
Группы беременных женщин были разделены на 3 подгруппы в соответствии со сроком беременности.С целью соблюдения принципа независимого (случайного) распределения, пациенток включали в исследование в соответствии с последовательностью их обращения в Университетские клинические больницы г. Москвы. Исследования были проведены при отсутствии признаков острых и обострения хронических соматических заболеваний.
Все пациентки подверглись тщательному клиническо-лабораторному обследованию, результаты которого заносились в специально разработанные регистрационные карты. Обследование пациенток включало в себя следующие этапы:
1) анамнез – изучались демографические характеристики женщин, а также состояние их соматического здоровья
2) клинико-инструментальное обследование – всем женщинам проводился терапевтический и акушерский осмотр, оценка соматического статуса; консультация стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и, по показаниям – невропатолога и других специалистов. Так же проводились инструментальные исследования – ультразвуковое исследование (фетометрия), допплерометрическое и кардиотокографическое исследование;
3) определение вегетативного статуса:
- изучение исходного вегетативного тонуса проводилось по таблице А.М. Вейна, а также путем расчета ряда вегетативных показателей (минутного объема крови, вегетативного индекса Кердо, индекса Хильдебранта);
- состояние вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) оценивалось при помощи клиноортостатической пробы (КОП) и пробы с произвольной гипервентиляцией.
4) изучение психологического статуса – оценивался при помощи теста Плутчека-Келлермана и методики «Индекс жизненного стиля» (ИЖС). C помощью опросника Плутчика–Келлермана исследовался уровень напряженности 8 основных психологичеcких защит, а также иерархия
системы психологической защиты. По опроснику ИЖС оценивалась напряженность каждой психологической защиты и общая напряженность защит.
5) оценка состояния новорожденного – оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-1 мин. жизни, длина и масса тела, переходные состояния, а также развитие на первом месяце жизни.
Все женщины основной группы были охвачены катамнестическим наблюдением в течение 1 мес. после родов.
Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок, критерия Вилкоксона для зависимых выборок.
Изучение анамнеза и медицинской документации пациенток основной группы позволило установить, что у 47,12% из них имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто отмечались заболевания ЖКТ – в 39,42% случаев и патология щитовидной железы (с эутиреоидным статусом) – у 16,35% пациенток. В группе сравнения сопутствующие заболевания были диагностированы у 49,31% женщин, что сопоставимо с данными основной группы (р>0,05). Сравнительный анализ частоты сопутствующих заболеваний в группах 1и 2 позволил установить, что значимые различия отсутствовали по всем группам патологий. Кроме того, что у 26,92% пациенток основной группы и у 24,66% в группе сравнения был отягощен аллергологический анамнез. Что касается контрольной группы, то хронические заболевания были обнаружены в анамнезе у 47,83% женщин, причем также превалировали заболевания ЖКТ (в 36,36% случаев). В целом частота выявления отдельных групп патологий была сопоставима с данными основной и контрольной групп.
Гинекологическая патология была выявлена в анамнезе у 14,42% пациенток группы 1, причем наиболее часто отмечались нарушения менструальной функции и маточные кровотечения (у 33,33% обследованных) хронические воспалительные заболевания матки и придатков (у 26,67% пациенток). В группе 2 гинекологический анамнез был отягощен у 13,70% пациенток, причем частота выявления патологии была сопоставимой с данными основной группы. Также у 7,69% женщин группы 1 и у 6,85% пациенток группы 2 в анамнезе были диатермокоагуляции и криокоагуляции шейки матки, операции на матке или придатках имели в анамнезе 5,77% пациенток группы 1 и 5,48% - в группе 2. В контрольной группе частота оперативных вмешательств была несколько ниже – в 4,35% случаев была зарегистрирована криокоагуляция шейки матки, еще в 1 случае – РДВ.
Отягощенный соматический, аллергологический и гинекологический анамнез оказывал влияние на течении предыдущих беременностей и родов у повторнородящих пациенток основной группы. Наиболее часто в их анамнезе отмечался патологический прелиминарный период – в 15,15% случаев, а также преждевременное излитие околоплодных вод – у 9,09% пациенток. В группе сравнения осложнения беременности и родов и повторнородящих женщин отмечались достоверно реже.
При изучении вегетативного статуса беременных женщин были отмечены достоверные различия показателей в зависимости от состояния их вегетативной нервной системы. При оценке исходного вегетативного тонуса было установлено, что у беременных женщин преобладает смешанный вариант ИВТ – у 64,42% женщин в группе 1 и 54,72% в группе 2, тогда как в группе 3 в 69,56% случаев отмечался эйтонический вариант ИВТ. В группе пациенток с вегетативной дисфункцией отмечались достоверные различия вариантов ИВТ в зависимости от срока беременности – при его увеличении значимо возрастает частота ваготонического тонуса (8,92% в I триместре и
53,88% в III триместре, р
Еще по теме Глава 4. Обсуждение результатов и заключение:
- ГЛАВА 6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ГЛАВЕ 5
- ГЛАВА 13 МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ И УПРАВЛЕНЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
- Оглавление
- СОДЕРЖАНИЕ
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
- ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Оглавление
- Оглавление
- Глава 4. Обсуждение результатов и заключение
- Глава 4. Обсуждение полученных результатов
- Глава 4. Обсуждение полученных результатов