Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

По заключению комитета экспертов ВОЗ(1978г.) многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Повышенный риск беременности и родов у многорожавших женщин объясняется принадлежностью их к более старшей возрастной группе, высокой частотой экстрагенитальных заболеваний.

Резкое снижение индекса здоровья, уровня жизни, рождаемости, рост материнской и младенческой смертности, выдвигают на первое место актуальную задачу- профилактику и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин, здоровья новорожденных и детей [1,3,17,18,40,43,88,100,128,131,133].

За последние 20 лет в 4-5 раз возросла также общая заболеваемость новорожденных. Нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более чем у 1/4 детей первого года жизни, не менее 5% новорожденных имеют те или иные врожденные или наследственные заболевания [4,9,15,18,43,76,111,115,121,127,157,139,164].

Основная задача перинатального акушерства - рождение здорового ребёнка. В связи с серьёзными изменениями здоровья населения репродуктивного возраста, развитием ряда осложнений гестации, дефицитных состояний, появление на свет здорового потомства становится проблематичным. Лечить развившееся осложнение всегда более сложная задача, чем предупредить его развитие. Как следствие, возникает необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий по охране и реабилитации репродуктивного здоровья семьи [6,8,20,21,49,50,68,75,132.142].

Комплекс мероприятий, включающий в себя полноценное обследование, а также коррекцию имеющейся соматической патологии и профилактику возможных гестационных осложнений до наступления беременности, определяется как прегравидарная подготовка, или подготовка к планируемой беременности [2,7,54,64,74,162,164].

Прегравидарная подготовка включает в себя выявление экстрагенитальной потологии матери, эндокринной патологии, воспалительных процессов гениталий, генетических аномалий и т.д. Необходим тщательный анализ социально-экологических условий, анамнеза, течения предыдущих беременностей, что позволяет определить ряд дополнительных неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при формировании группы риска пациенток по развитию гестационных осложнений, а так же рождению детей с врождёнными и наследственными заболеваниями. Показаниями к детальному обследованию женщин, должны служить:

· возраст матери младше 18 и старше 35 лет;

· экстрагенитальная патология;

· отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

· много- и часторождение;

· профессиональные вредности, неблагоприятные экологические факторы;

· вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);

· вирусные инфекции, наличие в организме очагов хронической инфекции;

· наследственные заболевания в семье;

· кровнородственные браки;

· наличие в семье ребёнка с врожденными аномалиями развития [9,13,17,67,69,77,80,88,90,97,115,122,127,155,158,160,161].

По данным различных авторов, понятие «многорожавшая» женщина варьирует от 3х до 7ми родов. Имеющиеся данные по этому поводу существенно различаются между собой. Так, одни исследователи МНР считают женщину, которая имела 3е родов и более, другие – 4 и более, третьи 5-6 родов и более. Lyrenas S. многорожавшими считает женщин, у которых было 4 родов и более, а много-многорожавшими - родивших 9-10 и более раз [20,21,32,45,49,52,68,82,132,148,149,155].

В мусульманских республиках РФ из года в год регистрируется высокая рождаемость. В них популярна многодетность, в силу традициям расценивающим многодетность, как величайшее благо и показатель семейного и народного благополучия. В соответствии с национальными обычаями и традициями, многодетные женщины пользуются всеобщим уважением, а увеличение численности семьи является социальным престижем женщины [5,58,60,63,75,117].

Многодетная беременная женщина не в состоянии пользоваться услугами антенатальной помощи в полном объёме. Частые беременности и роды приводят к так называемому «синдрому материнского истощения», который характеризуется тем, что женщина неполноценно питается, анемична и в целом ослаблена биологическими нагрузками многочисленных беременностей и родов[62,68,72,77,147,151].

По данным Омарова С-М.А. и Омарова Н.С-М. (1999г.), общая заболеваемость у МНР женщин в 2,5 раза больше, чем в популяции. Гестационные осложнения и их последствия в 5 раз чаще. Высокими остаются показатели материнской – 39,3% на 100 тыс. живорождённых и перинатальной – 31,4% смертности при многократных родах [69,71,78,143,156,157].

Изучению особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у МНР, ранее было посвящено много работ исследователей из

регионов с традиционно высокой рождаемостью [1,2,6,17,32,42,45,52,61,63,68,73,78,82,83,93,94,149,153].

Авторы выявили, что у МНР женщин беременность чаще всего осложняется гестозом, экстрагенитальными заболеваниями (анемией, заболевания почек, гипертония, варикозная болезнь, ожирение), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, предлежанием плаценты, многоводием, недонашиванием. В родах отмечаются такие осложнения как, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, крупный плод, поперечное положение плода, разрыв матки, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде [6,8,20,31,40,45,47,49,50,52,58,60,70,72,73,74,77,78,79,82,84,91,92,109,118,126,

209,252,153].

Роды у них характеризуются меньшей продолжительностью, в преобладающем большинстве случаев, возникает необходимость ручного обследования стенок послеродовой матки. Инволюция матки в послеродовом периоде у МНР женщин отличается от таковой у перво- и повторнородящих, замедлением темпа сокращения. В связи с этим, у МНР к концу пуэрперия объём матки больше, чем у перво- и повторнородящих, форма её после 4-7 родов приближалась к овоидной, после 8 и более оставалась шарообразной, полость её в большинстве случаев содержала кровяные сгустки, что объясняется нарушением сократительной способности миометрия и является ф а к т о р о м р и с к а р а з в и т и я р а н н и х п о с л е р о д о в ы х кровотечений, а так же фактором риска р а з в и т и я п о с л е р о д о в ы х г н о й н о-в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й, так как МНР о т л и ч а ю т с я черезвычайно высокой о б с е м е нён н о с т ь ю р о д о в ы х и м о ч е в ы в о д я щ и х п у т е й, п а т о г е н н о й и у с л о в н о п а т о г е н н о й м и к р о ф л о р о й.[8,22,29,30,34,35,39,41,45,56,62,63,79,83,8 4,94,144,152,154,160,161]

Н е с м о т р я на д о с т и ж е н и я с о в р е м е н н о й медицины, гестоз беременных является актуальной п р о б л е м о й с о в р е м е н н о г о а к у ш е р с т в а и до сих пор о с т аётся о д н о й из причин материнской и перинатальной с м е р т н о с т и, а т а к ж е о п р е д е л я е т в ы с о к и й р и с к р а з в и т и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х и н е в р о л о г и ч е с к и х п о в р е ж д е н и й м а т е р и и п л о д а [17,18,41,42,46,59,64,65,90,129,151,159,164].

Ч а с т о т а его по данным одних авторов колеблется от 2,3 до 28,5% и не и м е е т т е н д е н ц и и к с н и ж е н и ю, по д а н н ы м д р у г и х, ч а с т о т а этого осложнения г е с т а ц и и д о с т и г а е т 40,7%. У х у д ш е н и е с о ц и а л ь н о-э к о н о м и ч е с к и х у с л о в и й в Р о с с и и п р и в е л о к р е з к о м у с н и ж е н и ю и н д е к с а з д о р о в ь я н а с е л е н и я и р о с т у о б щ е й з а б о л е в а е м о с т и. [4,15,22,21,23,36,40,43,53,55,67,68,71,80,84,89,93,100,101,102,103,104,106,108,

110,111,112,118,119,128].

О с о б е н н о з а м е т н о у в е л и ч е н и е ч а с т о т ы г е с т о з а в районах с высокой рождаемостью и н е б л а г о п р и я т н ы м и к л и м а т и ч е с к и м и у с л о в и я м и, где это о с л о ж н е н и е р а з в и в а е т с я п о ч т и у п о л о в и н ы б е р е м е н н ы х.

За п о с л е д н е е д е с я т и л е т и е ч а с т о т а гестозов возросла в 2-3 раза, анемии в 4 раза, б о л е з н и п о ч е к и с е р д е ч н о-с о с у д и с т о й с и с т е м ы с т а л и в с т р е ч а т ь с я в 1,5- 2 р а з а ч а щ е. У в е л и ч и л а с ь ч а с т о т а с о ч е т а н н ы х г е с т о з о в, к о т о р а я в н а с т о я щ е е в р е м я с о с т а в л я е т о к о л о 70%. Для них х а р а к т е р н о р а н н е е к л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е, а т и п и ч н о е и б о л е е тяжёлое т е ч е н и е, к о т о р о е у с у г у б л я е т с я фоновым заболеванием [98,105].

Преэклампсия диагностирована у 45,2% умерших от г е с т о з о в, э к л а м п с и я

– у 41,9%.

Л е т а л ь н о с т ь от г е с т о з а не только не снижается, но и имеет тенденцию к р о с т у. По д а н н ы м Минздрава России, в 2012 г., в структуре материнской смертности с 28 недель б е р е м е н н о с т и, р о ж е н и ц и р о д и л ь н и ц, г е с т о з з а н и м а л в т о р о е м е с т о, а в о т д е л ь н ы х р е г и о н а х – п е р в о е [66,91,99,119].

По д а н н ы м а н а л и з а зарубежной литературы, эклампсия встречается у 1 из 2000 б е р е м е н н ы х, р о ж е н и ц и р о д и л ь н и ц в Е в р о п е, у 1 из 1700 в развитых странах и у 1 из 1000 в Южной Америке. Г е с т о з у в е л и ч и в а е т р и с к н е б л а г о п р и я т н о г о и с х о д а г е с т а ц и и не т о л ь к о для матери, но и для п л о д а. По д а н н ы м В и х л я е в о й Е.М, С у п р я г и О.М(1996г), п е р и н а т а л ь н а я с м е р т н о с т ь (ПС) при н е о с л о ж нён н о й б е р е м е н н о с т и с о с т а в л я е т 7,01%, при г е с т о з е – 28,9%, а при его тяжёлых ф о р м а х – 235,3%. В г р у п п е беременных с HELLP- синдромом, по данным з а р у б е ж н ы х а в т о р о в, ПС встречается в 20-60% случаев [78,130,136,154,159,162].

По данным некоторых акушеров, гестоз н а б л ю д а е т с я у 20-43,8% м н о г о р о ж а в щ и х б е р е м е н н ы х. В ы с о к а я ч а с т о т а г е с т о з а у МНР о б ъ я с н я е т с я н а л и ч и е м у них р а з л и ч н ы х ф о н о в ы х заболеваний [50,51].

Причины развития гестоза множественные, сложные, до к о н ц а не и з у ч е н ы. Н е с о м н е н н а н е п о с р е д с т в е н н а я с в я з ь з а б о л е в а н и я с б е р е м е н н о с т ь ю, так как прекращение п о с л е д н е й до р а з в и т и я тяжёлых о с л о ж н е н и й в с е г д а с п о с о б с т в у е т в ы з д о р о в л е н и ю.

В н а с т о я щ е е время в е д у щ у ю р о л ь в р а з в и т и и г е с т о з а о т в о д я т д и с ф у н к ц и и э н д о т е л и я. Д е з а д а п т а ц и я ф у н к ц и и э н д о т е л и а л ь н ы х к л е т о к в ы с т у п а е т т р и г г е р о м в н у т р и с о с у д и с т о й агрегации тромбоцитов, п р и с у щ е й в с е м ф о р м а м г е с т о з а.

К физиологическим изменениям во второй половине б е р е м е н н о с т и, п р е д р а с п о л а г а ю щ и к р а з в и т и ю г е с т о з а, о т н о с я т следующие: увеличение объёма циркулирующей к р о в и (ОЦК ) до 150% и с х о д н о г о у р о в н я; у м е р е н н о е п о в ы ш е н и е п е р и ф е р и ч е с к о г о с о п р о т и в л е н и я с о с у д о в; у в е л и ч е н и е

лёг о ч н о г о к р о в о т о к а со с к л о н н о с т ь ю к г и п е р т е н з и и; ч а с т и ч н а я о к к л ю з и я в системе н и ж н е й п о л о й в е н ы; у м е р е н н а я г и п е р к о а г у л я ц и я; н а р а с т а н и е с к о р о с т и к л у б о ч к о в о й ф и л ь т р а ц и и из-за п о в ы ш е н и я э ф ф е к т и в н о г о п о ч е ч н о г о п л а з м о т о к а; с н и ж е н и е а б с о р б ц и и в к а н а л ь ц а х; з а д е р ж к а р е а б с о р б ц и и н а т р и я из-за п о в ы ш е н н о г о у р о в н я п р о г е с т е р о н а; п о в ы ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и а л ь д о с т е р о н а в к р о в и в 20 раз [55,97,99,104,107,113,114,146].

С р е д и ф а к т о р о в риска возникновения гестоза ведущее м е с т о п р и н а д л е ж и т экстрагенитальной патологии (64%). При этом наибольшее значение имеют: АГ вне б е р е м е н н о с т и(25%); п о т о л о г и я п о ч е к; с о с у д и с т ы е з а б о л е в а н и я(50%), в том ч и с л е у 10% о т м е ч а ю т х р о н и ч е с к у ю в е н о з н у ю н е д о с т а т о ч н о с т ь; а у т о и м м у н н ы е заболевания (67%); эндокринная патология- диабет 22%, дислипидемия 17%, о ж и р е н и е 17%

[6,8,20,31,40,45,50,52,58,74,78,109,118,126].

До н а с т о я щ е г о в р е м е н и не и з в е с т е н п у с к о в о й м е х а н и з м г е с т о з а. Ведущий п о в р е ж д а ю щ и й ф а к т о р при г е с т о з е – г е н е р а л и з о в а н н ы й с п а з м с о с у д о в, с о п р о в о ж д а ю щ и й с я г и п о в о л е м и е й, и з м е н е н и е м р е о л о г и ч е с к и х и к о а г у л я ц и о н н ы х с в о й с т в крови, что приводит к снижению (иногда к р и т и ч е с к о м у) п е р ф у з и и ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н о в и п л а ц е н т ы. В п о с л е д н и е г о д ы д о к а з а н о, что о с н о в ы з а б о л е в а н и я з а к л а д ы в а ю т с я на р а н н и х с р о к а х г е с т а ц и и и связаны с и м п л а н т а ц и е й п л о д н о г о я й ц а.

Учитывая, что в патогенезе гестоза принимают участие с о с у д и с т ы е н а р у ш е н и я п л а ц е н т а р н о г о л о ж а, п р о ф и л а к т и к у тяжёлых ф о р м г е с т о з а н е о б х о д и м о н а ч и н а т ь до в о з н и к н о в е н и я б е р е м е н н о с т и и включать в часть прегравидарной подготовки. Необходимо п р о в о д и т ь л е ч е н и е э к с т р а г е н и т а л ь н ы х з а б о л е в а н и й (о с о б е н н о п а т о л о г и и п о ч е к, сердечно- с о с у д и с т о й с и с т е м ы), применять витаминотерапию. Профилактические мероприятия в группе риска д о л ж н ы н а ч и н а т ь с я с 9 н е д е л ь б е р е м е н н о с т и. С 12-13 н е д е л ь н е о б х о д и м о п р и м е н я т ь травы, о б л а д а ю щ и е с е д а т и в н ы м и

с в о й с т в а м и (в а л е р и а н а, п у с т ы р н и к), н о р м а л и з у ю щ и е с о с у д и с т ы й т о н у с (б о я р ы ш н и к), и ф у н к ц и ю п о ч е к (п о ч е ч н ы й чай, берёз о в ы е п о ч к и, к у к у р у з н ы е р ы л ь ц а, л и с т ь я б р у с н и к и и т.д). В у к а з а н н ы й к о м п л е к с д о п о л н и т е л ь н о по п о к а з а н и я м в к л ю ч а ю т спазмолитики (э у ф и л л и н, п а п а в е р и н). Для исключения дефицита калия, кальция, магния назначают л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а ( а с п а р к а м, п а н а н г и н) или п и щ е в ы е п р о д у к т ы (изюм, курага). С 14-15 н е д е л ь, в п р о ф и л а к т и ч е с к и й к о м п л е к с с л е д у е т включить дезагреганты (курантил), антикоагулянты (г е п а р и н,ф р а к с и п а р и н), а н т и о к с и д а н т ы (в и т а м и н Е, г л у т а м и н о в а я к и с л о т а), м е м б р а н о с т а б и л и з а т о р ы (р у т и н,э с с е н ц и а л е-ф о р т е), с п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю п р и м е н е н и я от 3 до 4 недель. Профилактический комплекс, включающий ф и т о с б о р ы, д е з а г р е г а н т ы и м е м б р а н о с т а б и л и з а т о р ы, д о л ж е н о б я з а т е л ь н о н а з н а ч а т ь с я п о с л е выписки из с т а ц и о н а р а в п е р и о д р е м и с с и и г е с т о з а [85,101,104,106,107].

И з у ч е н и е о с л о ж н е н и й гестации у многорожавших ж е н щ и н (МРЖ) о с о б е н н о а к т у а л ь н о в р е г и о н а х с в ы с о к о й р о ж д а е м о с т ь ю. Около 40% родов в м и р е п р и х о д и т с я на ж е н щ и н р о ж а в ш и х пять и более раз. Их удельный вес в республике Д а г е с т а н а с о с т а в л я е т о к о л о 20% [68,70,71,72,78].

О с о б е н н о с т и т е ч е н и я г е с т о з о в у МРЖ и з у ч е н ы на с е г о д н я ш н и й д е н ь уже д о с т о т а ч н о, в то же в р е м я с о г л а с н о н е к о т о р ы м исследованиям, у МРЖ гестозы наблюдаются ч а щ е и п р о т е к а ю т т я ж е л е е.

Среди различных видов экстрагенитальной патологии з н а ч и т е л ь н ы й у д е л ь н ы й вес з а н и м а е т ж е л е з о д е ф и ц и т н а я а н е м и я (до 72%), з а б о л е в а н и я почек, гипертоническая б о л е з н ь (2,6-20,6%), о ж и р е н и е (64%), варикозная болезнь (39,7%) [13,24,26,28,38,64,69,73,77,116].

Единственный кардинальный метод лечения г е с о т з а – р о д о р а з р е ш е н и е, п о э т о м у все о с т а л ь н ы е м е т о д ы лечения направлены на сдерживание п р г р е с с и р о в а н и я г е с т о з а и п р о ф и л а к т и к у э к л а м п с и и. Г л а в н е й ш и й в о п р о с беременности осложнившейся г е с т о з о м,- в ы б о р с р о к а и м е т о д а

р о д о р а з р е ш е н и я. Н а р а с т а н и е с т е п е н и т я ж е с т и г е с т о з а, я в л я е т с я п о к а з а н и е м для д о с р о ч н о г о р о д о р е з р е ш е н и я. П р и н ц и п а м и п р о ф и л а к т и к и эклампсии я в л я ю т с я, с о з д а н и е л е ч е б н о-о х р а н и т е л ь н о г о режима; купирование АГ; восстановление функции ж и з н е н н о в а ж н ы х органов; профилактика и лечение в/у гипоксии и гипотрофии плода; с в о е в р е м е н н о е и б е р е ж н о е р о д о р а з р е ш е н и е. М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я основывается на «ЗОЛОТОМ » стандарте – о с м о о н к о т е р а п и я – в н у т р и в е н н а я м а г н е з и а л ь н а я т е р а п и я и в о с п о л н е н и е дефицита белка при гипопротеинемии [16,55,99,103,104,114].

В у с л о в и я х с т а ц и о н а р а п р о в о д я т л е ч е н и е г е с т о з а с р е д н е й и тяжёлой с т е п е н и, п р е э к л а м п с и и и э к л а м п с и и. П р о в о д и т с я к р у г л о с у т о ч н о е наблюдение- контроль АД, массы тела, диуреза, а т а к ж е р е ш а ю т в о п р о с о с р о к е и м е т о д е

р о д о р а з р е ш е н и я.

Н е с м о т р я на ряд к р у п н ы х д о с т и ж е н и й а к у ш е р с т в а и п е р и н а т о л о г и и, о с н о в н ы м и из которых являются снижение материнской и п е р и н а т а л ь н о й з а б о л е в а е м о с т и и с м е р т н о с т и, о т м е ч е н а п о с т о я н н а я т е н д е н ц и я к у в е л и ч е н и ю ч и с л а в р о ж д е н н ы х з а б о л е в а н и й, д е т е р м и н и р о в а н н ы х м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и в ф е т о п л а ц е н т а р н о й с и с т е м е. Прежде в с е г о у м а т е р е й с о т я г о щ е н н ы м а к у ш е р с к о-г и н е к о л о г и ч е с к и м и соматическим анамнезом, а также о с л о ж н е н н ы м т е ч е н и е м б е р е м е н н о с т и. Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости р е ш е н и я н о в ы х п р о б л е м, с в я з а н н ы х с г е с т а ц и о н н ы м процессом и антенатальной охраной п л о д а. С р е д и них в е д у щ е е значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, к о т о р а я, б у д у ч и ч а с т ы м о с л о ж н е н и е м б е р е м е н н о с т и (от 14 до 22%), с о п р о в о ж д а е т с я г и п о к с и е й, з а д е р ж к о й в н у т р и у т р о б н о г о р о с т а п л о д а и я в л я е т с я о д н о й из н а и б о л е е ч а с т ы х причин п е р и н а т а л ь н о й з а б о л е в а е м о с т и (до 60%) и с м е р т н о с т и. Н а и б о л е е ч а с т о и с в ы с о к и м и показателями перинатальной з а б о л е в а е м о с т и и с м е р т н о с т и ПН ф о р м и р у е т с я на ф о н е г е с т о з а. Ее ч а с т о т а у п а ц и е н т о к с гестозами с о с т а в л я е т

до 66,3%. О б щ н о с т ь н а ч а л ь н ы х з в е н ь е в п а т о г е н е з а г е с т о з а и п л а ц е н т а р н о й н е д о с т а т о ч н о с т и, о б у с л о в л е н н а я н а р у ш е н и я м и р а н н и х э т а п о в с т а н о в л е н и я функциональной системы мать-п л а ц е н т а-п л о д, п р и в о д и т к существенным нарушениям компенсации состояния не только м а т е р и, но и п л о д а [21,29,42,43,46,52,53,58,63,69,110,120,127].

В н а с т о я щ е е в р е м я г е с т о з ы п р о д о л ж а ю т о с т а в а т ь с я одной из о с н о в н ы х п р и ч и н м а т е р и н с к о й и п е р и н а т а л ь н о й з а б о л е в а е м о с т и и с м е р т н о с т и [21,43,50,83,93,102,119,121,131,133,141,150].

Ф у н д а м е н т а л ь н ы е о т к р ы т и я в б и о л о г и и и м е д и ц и н е п о с л е д н е г о д е с я т и л е т и я 20 в е к а к а р д и н а л ь н о и з м е н и л и в з г л я д на п а т о г е н е з м н о г и х о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и. И с с л е д о в а н и е п р о б л е м ы г е н е т и ч е с к о й и п р и о б р е т е н н о й т р о м б о ф и л и и в р а з н ы х с т р а н а х м и р а п о з в о л и л о с д е л а т ь з а к л ю ч е н и е о д о м и н и р у ю щ е й р о л и АФС, м у т а ц и й и п о л и м о р ф и з м а генов, предрасполагающих к тромбофилии, в генезе гестоза, п л а ц е н т а р н о й н е д о с т а т о ч н о с т и, о т с л о й к и п л а ц е н т ы, п р и в ы ч н о й п о т е р и б е р е м е н н о с т и. Эндотелиальная д и с ф у н к ц и я при г е с т о з е т а к ж е в ы р а ж а е т с я в г и п е р к о а г у л я ц и о н н ы х нарушениях, затрагивающих все звенья с и с т е м ы г е м о с т а з а [54,95,106,112].

О п р е д е л е н н о е з н а ч е н и е в у т о ч н е н и и звеньев патогенеза указанных о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и и м е е т и з у ч е н и е у р о в н я ф а к т о р о в р о с т а (с о с у д и с т о-э н д о т е л и а л ь н о г о и п л а ц е н т ы). В р е з у л ь т а т е н а у ч н ы х исследований выявлена взаимосвязь между н а р у ш е н и е м п р о д у к ц и и и функционирования ангиогенных факторов роста и развитием плацентарной н е д о с т а т о ч н о с т и. Ф а к т о р ы р о с т а регулируют рост и развитие плаценты, играют в а ж н у ю р о л ь в эмбриогенезе. Важную роль в развитии плацентарной ткани и г р а ю т с л е д у ю щ и е э н д о г е н н ы е р е г у л я т о р ы а н г и о г е н е з а, о т н о с я щ и е с я к с т и м у л я т о р а м ангиогенеза - с о с у д и с т о-э н д о т е л и а л ь н ы й ф а к т о р р о с т а (С Э Ф Р, VEGF) и ф а к т о р р о с т а плаценты (ФРП, PIGF).

У с т а н о в л е н о, что г и п о к с и я я в л я е т с я м о щ н ы м с т и м у л я т о р о м экспрессии СЭФР и ФРП [54,112].

Фетоплацентарная н е д о с т а т о ч н о с т ь (ФПН) с о с т а в л я е т в с т р у к т у р е п р и ч и н п е р и н а т а л ь н о й с м е р т н о с т и более 20 %. Многолетние н а б л ю д е н и я м н о г и х а в т о р о в за р а з в и т и е м д е т е й, рожденных матерями с диагностированной ФПН, п о з в о л и л и п р и й т и к в ы в о д у, что у к а з а н н а я п а т о л о г и я о б у с л о в л и в а е т не т о л ь к о резкое у в е л и ч е н и е п е р и н а т а л ь н о й с м е р т н о с т и, но и м н о г о ч и с л е н н ы е и з м е н е н и я в о р г а н и з м е р е б е н к а, к о т о р ы е на п р о т я ж е н и и п е р в ы х лет ж и з н и я в л я ю т с я п р и ч и н о й н а р у ш е н и й в его физическом и умственном р а з в и т и и, а т а к ж е п о в ы ш е н н о й с о м а т и ч е с к о й и и н ф е к ц и о н н о й заболеваемости [9,10,69,90].

Различают ФПН первичную, с в я з а н н у ю с п а т о л о г и е й х о р и о н а на р а н н и х с р о к а х, что п р и в о д и т к с а м о п р о и з в о л ь н ы м а б о р т а м и З В Р П, и в т о р и ч н у ю (о с т р а я – п р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а п л а ц е н т ы и х р о н и ч е с к а я – и з м е н е н и е ф е т о-п л а ц е н т а р н о г о г о м е о с т а з а, З В Р П, г и б е л ь п л о д а).

К р а з в и т и ю х р о н и ч е с к о й ФПН п р и в о д я т все в и д ы э к с т р а г е н и т а л ь н ы х з а б о л е в а н и й и а к у ш е р с к о й п а т о л о г и и. В з а в и с и м о с т и от с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и и с о о т н о ш е н и я м е ж д у и з м е н е н и я м и на в с е х у р о в н я х у с т а н о в л е н ы с л е д у ю щ и е ф а з ы ФПН: 1. к о м п е н с и р о в а н н а я - х а р а к т е р и з у е т с я стимуляцией всех видов адаптационно-гомеостатических р е а к ц и й, о б е с п е ч и в а ю щ и х р а б о т у п л а ц е н т ы в ф а з е устойчивой гиперфункции, что отмечают при ПН, о б у с л о в л е н н о й п р о л о н г и р о в а н н о й б е р е м е н н о с т ь ю, л е г к и м и ф о р м а м и к р а т к о в р е м е н н о протекающего гестоза, н а р у ш е н и е м л и п и д н о г о о б м е н а, х р о н и ч е с к и м п и е л о н е ф р и т о м; 2. с у б к о м п е н с и р о в а н н а я - характеризуется снижением у р о в н я а д а п т а ц и о н н ы х р е а к ц и й по с р а в н е н и ю с н о р м о й, и з в р а щ е н и е м в н а б о р е р и б о с о м, а к т и в и з а ц и е й г л и к о л и т и ч е с к и х процессов, повышением уровня липидов, снижением гормональной ф у н к ц и и. У к а з а н н ы е и з м е н е н и я о т м е ч а ю т при перенашивании беременности,

длительном течении л е г к и х ф о р м п о з д н и х г е с т о з о в, г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и I-II с т а д и и и при р е в м а т и ч е с к и х п о р о к а х с е р д ц а с п р и з н а к а м и н а р у ш е н и я к р о в о о б р а щ е н и я; 3. д е к о м п е н с и р о в а н н а я (в т е ч е н и е 1-2 с у т о к) - х а р а к т е р и з у е т с я п р е о б л а д а н и е м д и с р е г у л я т о р н ы х п р о ц е с с о в, с р ы в о м и е р а р х и ч е с к о й р е г у л я ц и и, появлением м н о ж е с т в е н н ы х о б р а т н ы х с в я з е й м е ж д у м о л е к у л я р н ы м и, к л е т о ч н ы м и и т к а н е в ы м и з в е н ь я м и г о м е о с т а з а, но без их п о с л е д у ю щ е й р е а л и з а ц и и, что приводит к срыву компенсации. Эта фаза быстро р а з в и в а е т с я при с л а б о с т и р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и, с о ч е т а н н ы х гестозах. Факторами, предрасполагающими к ФПН и о т я г о щ а ю щ и м и ее, я в л я ю т с я: в о з р а с т м а т е р и (м е н е е 18 и б о л е е 32 лет), к у р е н и е, употребление а л к о г о л я, п р и е м р а з л и ч н ы х м е д и к а м е н т о в, о т я г о щ е н н ы й а к у ш е р с к и й а н а м н е з, т. е. те ф а к т о р ы, с о ч е т а н и е к о т о р ы х я в л я е т с я о с н о в а н и е м для в к л ю ч е н и я женщин в ту или иную группу п о в ы ш е н н о г о р и с к а в о з н и к н о в е н и я и р а з в и т и я п е р и н а т а л ь н о й п а т о л о г и и во время беременности и р о д о в. И с с л е д о в а н и я м и И. М. О р д и я н ц (1989) у с т а н о в л е н о, что у м н о г о р о ж а в ш и х женщин, начиная с седьмых р о д о в, во в с е х с л у ч а я х, н е з а в и с и м о от н а л и ч и я или о т с у т с т в и я э к с т р а г е н и т а л ь н о й и акушерской п а т о л о г и и, д и а г н о с т и р у ю т ФПН. П р о г н о з для и с х о д а б е р е м е н н о с т и и р о д о в при д и а г н о с т и р о в а н н о й ФПН з а в и с и т от с о с т о я н и я а д а п т а ц и о н н о-г о м е о с т а т и ч е с к и х р е а к ц и й п л а ц е н т ы. О т н о с и т е л ь н а я недостаточность плаценты при с л а б о в ы р а ж е н н ы х к о м п е н с а т о р н о-приспособительных реакциях сопровождается задержкой внутриутробного развития п л о д а. Г и п о к с и ч е с к и е с о с т о я н и я, п р и в о д я щ и е к н а р у ш е н и ю м и к р о ц и р к у л я ц и и и м е т а б о л и з м а в ф е т о п л а ц е н т а р н о м к о м п л е к с е, о б у с л о в л и в а ю т развитие ФПН, что в свою очередь формирует порочный круг в з а и м н ы х п а т о л о г и ч е с к и х в л и я н и й в с и с т е м е мать - плацента

- плод. Несмотря на то, что ФПН, у с т а н о в л е н н а я во в т о р о й п о л о в и н е б е р е м е н н о с т и, в большинстве случаев вторична, ее роль в п о д д е р ж а н и и и у с у г у б л е н и и п а т о л о г и ч е с к о г о состояния фетоплацентарного комплекса

чрезвычайно велика. В ы р а ж е н н о с т ь к о м п е н с а т о р н о-п р и с п о с о б и т е л ь н ы х р е а к ц и й во м н о г о м з а в и с и т от основного патологического п р о ц е с с а, п р и в е д ш е г о к ФПН. Е с т е с т в е н н о, что при э к с т р а г е н и т а л ь н ы х з а б о л е в а н и я х, п р е д ш е с т в у ю щ и х б е р е м е н н о с т и, характер а д а п т а ц и о н н о-г о м е о с т а т и ч е с к и х р е а к ц и й п л а ц е н т ы б у д е т о т л и ч а т ь с я от т а к о в о г о при ПН, о б у с л о в л е н н о й ч и с т о а к у ш е р с к о й п а т о л о г и е й или же с о ч е т а н и е м э т и х п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в [68,69,95,99,117].

Л е ч е н и е ФПН в к л ю ч а е т в с е б я т е р а п и ю о с н о в н о г о з а б о л е в а н и я, а т а к ж е к о м п л е к с м е р о п р и я т и й, н а п р а в л е н н ы х на у л у ч ш е н и е маточно-плацентарного кровообращения и обменных процессов в фетоплацентарном к о м п л е к с е. К о м п е н с и р о в а н н ы е ф о р м ы ФПН не т р е б у ю т с п е ц и ф и ч е с к о й т е р а п и и. Д о с т а т о ч н о провести о б ы ч н ы е а н т и г и п о к с и ч е с к и е м е р о п р и я т и я и о б е с п е ч и т ь клеточные процессы пластическим и энергетическим м а т е р и а л о м (г л ю к о з а, аскорбиновая кислота, галаскорбин, сигетин, эстрогены, аминокислоты). С у б к о м п е н с и р о в а н н ы е ф о р м ы ФПН п о д л е ж а т и н т е н с и в н о й терапии, включающей препараты, которые с т и м у л и р у ю т с и н т е з ц и к л и ч е с к о г о а д е н о з и н м о н о ф о с ф а т а: м е т и л к с а н т и н ы (т е о ф и л л и н, - а д р е н о м и м е т и к иbэ у ф и л л и н, т р е н т а л, п а п а в е р и н, но-шпа), а т а к ж е (а л у п е н т, п а р т у с и с т е н), с т и м у л я т о р ы б и о с и н т е з а б е л к а (т о к о ф е р о л а а ц е т а т, эссенциале, фенобарбитал, зиксорин); средства защиты биомембран (п о л и н е н а с ы щ е н н ы е ж и р н ы е к и с л о т ы - э с с е н ц и а л е, л и н е т о л; с т е р о и д н ы е г о р м о н ы - э с т р а д и о л д и п р о п и о н а т) на ф о н е и з б и р а т е л ь н о г о у л у ч ш е н и я маточно-плацентарного кровообращения (сигетин, п р е м а р и н). Н е д о п у с т и м о о д н о в р е м е н н о в в о д и т ь большое количество лекарственных средств. С л е д у е т в ы б и р а т ь препараты, оказывающие влияние сразу на несколько звеньев а д а п т а ц и о н н ы х р е а к ц и й, и о г р а н и ч и в а т ь н а з н а ч е н и е м е д и к а м е н т о в, н а р у ш а ю щ и х б и о э н е р г е т и к у плаценты, в ч а с т н о с т и м и т о х о н д р и а л ь н у ю д ы х а т е л ь н у ю а к т и в н о с т ь (о к с и т о ц и н, п р е д и о н). В. Е. Р а д з и н с к и м (1982) п р е д л о ж е н а с л е д у ю щ а я с х е м а

лечения хронической ФПН: - Глюкоза - 1000 мл 5 % р-р в/в капельно ежедневно или через д е н ь. -Т р е н т а л - 5 мл или э у ф и л л и н 10 мл 2,4 % р-ра в/в к а п е л ь н о в р-ре г л ю к о з ы ежедневно. -Эссенциале - 5 мл в/в капельно е ж е д н е в н о или л и н е т о л 20 мл 3 р а з а в д е н ь. -Т о к о ф е р о л а а ц е т а т (в и т а м и н Е) -

1 мл 30 % р-ра в/м1 раз в день. -Б р и к а н и л или о р ц и п р е н а л и н а с у л ь ф а т (а л у п е н т) -0,5 мг в 500 мл 5 % р-ра г л ю к о з ы в/в к а п е л ь н о медленно, со скоростью 5-7 к а п е л ь в1 мин. -Р-ры а м и н о к и с л о т (а л ь в е з и н, а м и н о н) в/в капельно и/или энпит белковый по 1 столовой л о ж к е 3 р а з а в д е н ь. - Ц и т о х р о м С (Cyto-Mack) 30 мг в/в. -А к т о в е г и н 80 мг в/в. Л е ч е н и е п р о в о д я т в т е ч е н и е 10-12 д н е й под к о н т р о л е м с о с т о я н и я фетоплацентарного комплекса. За 2-3 нед до родов необходимо начать е ж е д н е в н о е в н у т р и в е н н о е или в н у т р и м ы ш е ч н о е введение 4-6 мл 1 % раствора сигетина, а за 7-10 дней до родов - 1-2 мл 0,1 % р а с т в о р а э с т р а д и о л а д и п р о п и о н а т а или ф о л л и к у л и н из р а с ч е т а 300 МЕ/кг м а с с ы т е л а [51]. П а р а л л е л ь н о с п р е п а р а т а м и э с т р о г е н о в н а з н а ч а ю т и д р у г и е с р е д с т в а к о м п л е к с н о й д о р о д о в о й п о д г о т о в к и. Х р о н и ч е с к а я д е к о м п е н с и р о в а н н а я ФПН, д а ж е п о д д а ю щ а я с я к о м п л е к с н о й терапии, при наличии жизнеспособного п л о д а я в л я е т с я п о к а з а н и е м к к е с а р е в у с е ч е н и ю. С л е д у е т л и ш ь о т м е т и т ь, что к е с а р е в о с е ч е н и е при хронической ФПН следует проводить только в тех стационарах, где имеются все у с л о в и я для в ы х а ж и в а н и я н о в о р о ж д е н н ы х (с о о т в е т с т в у ю щ а я а п п а р а т у р а, к р у г л о с у т о ч н ы е д е ж у р с т в а неонатолога и р е а н и м а т о л о г а) [51,68,84,85].

С р е д и о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и у МРЖ о с о б о е в н и м а н и е, п р и в л е к а ю т а н о м а л и и р о д о в ы х сил, н е с в о е в р е м е н н о е и з л и т и е околоплодных вод, разрыв матки, акушерские кровотечения. Ч а с т о т а п р е ж д е в р е м е н н о й о т с л о й к и н о р м а л ь н о р а с п о л о ж е н н о й п л а ц е н т ы у МРЖ о т м е ч е н а от 1,5% до 15%. В ы с о к и м и о с т а ю т с я п о к а з а т е л и м а т е р и н с к о й и п е р и н а т а л ь н о й с м е р т н о с т и [21,40,47,61,63,81,82,86,87,103,128,134,143,144,145,157].

Ц е н т р а л ь н о й проблемой в современном а к у ш е р с т в е я в л я е т с я регуляция родовой деятельности т.е., выяснение сущности механизмов, с т и м у л и р у ю- щих с о к р а т и т е л ь н у ю д е я т е л ь н о с т ь м а т к и - необходимая предпосылка к уменьшению количества п а т о л о г и ч е с к и х р о д о в [20,45,63,79,94].

Роды - это полиэтиологический процесс, в котором учавствуют цен- тральная н е р в н а я с и с т е м а, н е й р о г у м о р а л ь н а я, э н д о к р и н н а я, и м м у н н а я систе- ма и в конечном итоге о р г а н-м и ш е н ь - м а т к а и н а х о д я щ и й с я в ней п л о д.

И с х о д я из э т о г о, п р и ч и н ы р а з в и т и я а н о м а л и й р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и в е с ь м а м н о г о о б р а з н ы. Их м о ж н о систематизировать с л е д у ю щ и м о б р а з о м:

1. К ф а к т о р а м, препятствующим родам через естественные родовые п у т и, о т н о с я т с я клинически и анатомически узкий таз, аномалии положения и предлежания п л о д а, р у б ц о в ы е и з м е н е н и я шейки матки.

Известно, что в процессе беременности п р о и с х о д я т с у щ е с т в е н н ы е из- м е н е н и я в структуре сосудистого звена, мышечной ткани и к о л л а г е н о в ы х во- л о к о н ш е й к и матки, в результате которых к моменту родов за с ч е т у в е л и ч е- ния к о л и ч е с т в а с о с у д о в с о д е р ж а н и е м ы ш е ч н о й т к а н и в о з р а с т а е т б о л е е чем в два р а з а, параллельно с этим процессом происходит деструкция коллагена . О т с у т с т в и е о п и с а н н ы х в ы ш е с т р у к т у р н ы х и з м е н е н и й п е р е д р о д а м и у 15-20% ж е н щ и н п о з в о л и л о р я д у и с с л е д о в а т е л е й в к л ю ч и т ь их в г р у п п у р и с к а по р а з в и т и ю АРД.

Э т и х же п о з и ц и й п р и д е р ж и в а ю т с я и а в т о р ы гемодинамической теории физиологической и патологической родовой деятельности Г.А. С а в и цкий, А.Г. С а в и ц к и й (2003), с у т ь к о т о р о й з а к л ю ч а е т с я в том, что с т р у к т у р н ы е изменения в шейке м а т к и и р а с к р ы т и е м а т о ч н о г о з е в а п р о и с х о д я т за с ч е т фе- н о м е н а силового (в с х в а т к у) д е п о н и р о в а н и я крови в венах нижнего сегмента и шейки матки. При э т о м г л а в е н с т в у ю щ а я р о л ь в п а т о г е н е з е аномалий СДМ отводится «зрелости» шейки м а т к и, то е с т ь п о д а т л и в о с т и ее т к а н е й как о с н о в н о г о р е г у л я т о р а д е я т е л ь н о с т и м е х а н и з м а к о н в е р т а ц и и э н е р г и и

с х в а т к и в р а б о т у по р а с к р ы т и ю м а т о ч н о г о з е в а. При «н е з р е л о й» ш е й к е м а т к и с в ы с о к и м м о д у л е м р а с т я ж е н и я п р а к т и ч е с к и не н а б л ю д а е т с я феномена с и л о- в о г о д е п о н и р о в а н и я к р о в и.

С о г л а с н о п р о в е д е н н ы м г и с т е р о г р а ф и ч е с к и м и с с л е д о в а н и я м в с о п о с- т а в л е н и и с п о к а з а т е л я м и д о п п л е р о м е т р и и выявлен феномен обратимой дис- функции м и о м е т р и я и о т с т р о ч е н н о г о в о с с т а н о в л е н и я с о к р а т и т е л ь н о й спо- с о б н о с т и м а т к и, к о т о р ы й в о з н и к а е т как при х р о н и ч е с к о м, так и при о с т р о м н а р у ш е н и и м а т о ч н о г о к р о в о т о к а. Д л и т е л ь н о с т ь в о с с т а н о в л е н и я п е р ф у з и и п р о п о р ц и о н а л ь н а х а р а к т е р у и ш е м и ч е с к о г о п о в р е ж д е н и я. П о э т о м у н е о б х о д и м о у б е д и т ь с я в с о х р а н н о с т и о с н о в н ы х ф и з и о л о г и ч е с к и х ф у н к ц и й, а и м е н н о - в с о с т о я н и и т о н у с а и возбудимости, отражающих ж и з н е с п о с о б- н о с т ь м и о м е т р и я. В э т о м с л у ч а е д и с ф у н к ц и я м и о м е р и я п о т е н ц и а л ь н о о б р ат и м а. Она п р о я в л я е т с я в в и д е д и с к о о р д и н и р о в а н н ы х м а т о ч н ы х с о к р а щ е н и й в условиях н а р у ш е н н о й г е м о д и н а м и к и и и с ч е з а е т при у с т р а н е н и и г е м о д и н а м и ч е с к и х н а р у ш е н и й. С о с т о я н и е обратимой д и с ф у н к ц и и м и о м е т р и я м о ж н о н а з в а т ь « г и б е р н а ц и е й м и о м е т р и я»( «спячка»), по анологии с а у т о г и б е р н а ц и е й п л о д а.

2. Н а р у ш е н и е нормальной анатомии матки может включать в с е б я mр у б ц ы на м а т к е, о п у х о л и, п о р о к и р а з в и т и я, инфантилизм, чрезмерное п е р ер а с т я ж е н и е м а т к и (м н о г о п л о д и е, м н о г о в о д и е).

О д н а к о с л е д у е т у к а з а т ь, что, по м н е н и ю р я д а а в т о р о в, в 80-90% с л у ч аев АРД р а з в и в а ю т с я у п р а к т и ч е с к и здоровых женщин без в и д и м ы х п р и ч и н. В е р о я т н о, в д а н н ы х с и т у а ц и я х и г р а ю т р о л ь б о л е е т о н к и е м е х а н и з м ы р е г у л я ц и и. П р е д с т о и т в ы я с н и т ь генетическую детерминированность с о с т о я н и я не т о л ь к о ГМК, но и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и, а о с о б е н н о – э к с т р а ц е л л ю л я р н о г о м а т р и к с а.

3. С т о р о н н и к и в о с п а л и т е л ь н о г о п о р а ж е н и я м и о м е т р и я у к а з ы в а ю т, что у р о ж е н и ц с АРД в а н а м н е з е ч а щ е в с т р е ч а л и с ь в о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я

mж е н с к и х половых органов. Кроме того, описаны т а к и е м о р ф о л о г и ч е с к и е изменения миометрия, как замещение мышечной ткани соединительной с п о т ерей и н н е р в а ц и и о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в.

При АРД в с т р у к т у р е м и о ц и т о в м а т к и описаны и з м е н е н и я, д о м и н и- р у ю щ и м и с р е д и них я в л я ю т с я п р и з н а к и д е з о р г а н и з а ц и и, преимущественно в м и о ф и л а м е н т а х и м и т о х о н д р и я х, на ф о н е к о т о р ы х о б н а р у ж и в а ю т с я н а р у ш е- ния а к т и в н о с т и ферментов о к и с л и т е л ь н о г о ф о с ф о р и л и р о в а н и я и с о д е р ж а н и я н у к л е и н о в ы х к и с л о т. В р е з у л ь т а т е дегенеративных изменений п р о и с х о д и т н а р у ш е н и е с т р у к т у р ы и и о н о т р а н с п о р т н о й ф у н к ц и и к л е т о ч н ы х м е м б р а н (м е м б р а н н а я к о н ц е п ц и я п а т о г е н е з а а н о м а л и й р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и). О с о о т н о ш е н и и «с в е т л ы х» и «темных» у т е р о м и о ц и т о в при АРД [61,79].

4. Н а р у ш е н и е г о р м о н а л ь н о й регуляции как первопричину патологии СДМ рассматривали многие а к у ш е р ы-г и н е к о л о г и и э н д о к р и н о л о г и, в ы д в и г а я

на п е р в о е м е с т о н а р у ш е н и е с о о т н о ш е н и я п р о г е с т е р о н/э с т р о г е н ы, с н и ж е н и е в ы р а б о т к и п р о г е с т е р о н а. О д н а к о д а н н а я т о ч к а з р е н и я и м е е т

м н о г о противников в силу трех обстоятельств.

Во-п е р в ы х, е с л и и с у щ е с т в у ю т г о р м о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я, п р о в о ц и- р у ю щ и е развитие АРД, то их с л е д у е т и с к а т ь в с и с т е м е ф е т о п л а ц е н т а р н о г о стер о и д о г е н е з а. Во-в т о р ы х, обнаруженные гормональные с д в и г и в т о р и ч н ы, то е с т ь я в л я ю т с я л и ш ь с л е д с т в и е м н а ч а л а родового а к т а. В-т р е т ь и х, ключевую роль в развитии АРД отводят не самим гормонам, а н а р у ш е н и ю р е ц е п ц и и; б о л е е т о г о, о т м е ч а е т с я ч р е з в ы ч а й н о н и з к а я чувствительность т к а н е й ш е й к и м а т к и и к э с т р о г е н а м и к п р о г е с т е р о н у [79,98].

5. П а т о л о г и я и м м у н н о г о с т а т у с а н е о д н о к р а т н о о б с у ж д а л а с ь как о д н а из в о з м о ж н ы х п р и ч и н АРД. Н е к о т о р ы е а в т о р ы заявляли об о б н а р у ж е н и и ант и т е л к к о н н е к с и н а м (с т р у к т у р н ы е б е л к и щ е л е в ы х к о н т а к т о в) [45,61].

6. Н а р у ш е н и е э н е р г е т и ч е с к о г о о б м е н а у т е р о м и о ц и т о е. Е с л и рассматривать АРД с позиции теории у т о м л е н и я м ы ш ц (д л и т е л ь н ы е,

и н т е н с и в н ы е, н е п р о д у к т и в н ы е с х в а т к и, ч а с т о з а т я ж н о й х а р а к т е р р о д о в), то в ы я в л я е м ы е при д а н н о й п а т о л о г и и нарушения энергетического обмена в у т е р о м и о ц и т а х п р е д с т а в л я ю т с я з а к о н о м е р н ы м и [79,98].

Так, при СРД н а б л ю д а е т с я с д в и г м е т а б о л и з м а в с т о р о н у замещения э ф ф е к т и в н ы х в э н е р г е т и ч е с к о м о т н о ш е н и и о к и с л и т е л ь н ы х процессов мало- эффективными анаэробными г л и к о л и т и ч е с к и м и, то е с т ь п р о и с х о д и т д е к о м- п е н с а ц и я э н е р г е т и ч е с к о г о о б м е н а в м и о м е т р и и, что в е д е т к н а к о п л е н и ю не- д о о к и с л е н н ы х п р о д у к т о в м е т а б о л и з м а г л ю к о з ы - л а к т а т а и п и р у в а т а, р а з о б- щ е н и ю п р о ц е с с о в о к и с л е н и я и ф о с ф о р и л и р о в а н и я и еще б о л е е усугубляет утомление м ы ш ц ы м а т к и. О т с у т с т в и е д о с т а т о ч н о г о п о с т у п л е н и я к и с л о р о д а в р е з у л ь т а т е н а р у ш е н и я м а т о ч н о-п л а ц е н т а р н о г о кровотока при АРД (особенно при дискоординированной родовой деятельности, когда с о к р а щ е н и я м а т к и носят более интенсивный характер, чем при слабости родовой д е я т е л ь н о с т и, и н а б л ю д а е т с я базальный гипертонус миометрия) также способствует п р о г р е с с и р о в а н и ю п р о ц е с с о в д е к о м п е н с а ц и и э н е р г е т и ч е с к о г о о б м е н а в м и о м е т р и и.

К а к о е из перечисленных в ы ш е з в е н ь е в п а т о г е н е з а АРД я в л я е т с я первичным, основополагающим в настоящее время с к а з а т ь т р у д н о. Н е с о- м н е н н о, с о в о к у п н о с т ь д а н н ы х п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в п р и в о д и т к ф о р м и- р о в а н и ю с в о е г о р о д а «п о р о ч н о г о» круга. Поэтому, у ч и т ы в а я д а н н ы е п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и е а с п е к т ы АРД, при л е ч е н и и э т о г о о с л о ж н е н и я родов н е о б х о д и м о о с о б о е в н и м а н и е у д е л я т ь восс т а н о в л е н и ю процессов аэробного окисления г л ю к о з ы. [1,62,68]

В э т и х у с л о в и я х н а р у ш а е т с я не т о л ь к о о с н о в н о й вид э н е р г е т и ч е с к о г о м е т а б о л и з м а г л а д к о м ы ш е ч н о й к л е т к и - а э р о б н о е о к и с л е н и е г л ю к о з ы, но и жировой, белковый обмен. Н а к а п л и в а ю щ и е с я при э т о м н е д о о к и с л е н н ы е м е т а б о л и т ы (а ц и л-КоА и а ц и л к а р н и т и н) б л о к и р у ю т ц и к л К р е б с а, р а б о т у Са ⁺-АТФ-азы с а р к о п л а з м а т и ч е с к о г о р е т и к у л у м а, Са⁺/К⁺-

АТФ-азу сарколеммы, аденозиннуклеотидтранслоказу (АТФ-насос), д е й с т в у ю т как с и л ь н ы е д е т е р г е н т ы на м и т о х о н д р и а л ь н ы е м е м б р а н ы [61,79].

7. Н а р у ш е н и е β-а д р е н о р е а к т и в н о с т и. П е р е в о з б у ж д е н и е о д н о г о из отд е л о в в е г е т а т и в н о й н е р в н о й системы рассматривают как ведущий механизм в р а з в и т и и АРД. При д и с к о о р д и н и р о в а н н о й и б у р н о й р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и б о л ь ш и н с т в о и с с л е д о в а т е л е й о т м е ч а ю т с д в и г в с т о р о н у с и м п а т и к о т о н и и, а р о д о в а я б о л ь т о л ь к о у с и л и в а е т п р о д у к ц и ю к а т е х о л а м и н о в, п р о в о ц и р у я возн и к н о в е н и е п е р и ф е р и ч е с к о г о с о с у д и с т о г о с п а з м а, н а р у ш е н и е м а т о ч н о-п л а ц е н т а р н о-п л о д о в о г о к р о в о т о к а, п р о г р е с с и р о в а н и е АРД. Гиперкатехола-минемия оказывает такое н е б л а г о п р и я т н о е в о з д е й с т в и е, вероятно, и потому, что в родах α-адренореактивность доминирует над β- адренореактивностью.

При СРД не п р о и с х о д и т д о с т а т о ч н о г о с н и ж е н и я с и л ы β -АРИМ, а при дискоординированной и бурной родовой д е я т е л ь н о с т и это с н и ж е н и е ч р е з- м е р н о [98,122,123,].

8. Н а р у ш е н и е м е ж к л е т о ч н о й кооперации миометрия п е р е д р о д а м и м о ж е т и м е т ь н е с к о л ь к о п р и ч и н: с л е д с т в и е п е р е н е с е н н о г о в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а, дисплазии соединительной ткани [63,79].

9. Наследственная предрасположенность к развитию АРД б ы л а о п и с а- на а к у ш е р а м и еще в X в е к е. О т м е ч а л о с ь, что б л и ж а й ш и е р о д с т в е н н и к и по ж е н с к о й л и н и и р о ж е н и ц, чьи р о д ы п р и н и м а л и з а т я ж н о е т е ч е н и е, с а м и стра- д а л и д а н н ы м о с л о ж н е н и е м родов. Позднее данный феномен также был опи- сан м н о г и м и а к у ш е р а м и, но г е н е т и ч е с к и е д е т е р м и н а н т ы р а з в и т и я АРД до сих пор не н а й д е н ы.

10. П а т о л о г и я п л о д а и п л а ц е н т ы. К ней о т н о с я т с я п о р о к и р а з в и т и я н е р в н о й с и с т е м ы, г и п о п л а з и я и а п л а з и я н а д п о ч е ч н и к о в п л о д а; н и з к о е р а с п о- л о ж е н и е и п р е д л е ж а н и е п л а ц е н т ы, ускоренное, з а п о з д а л о е или д и с с о ц и и р ованное ее созревание, фетоплацентарная недостаточность [94,99].

11. Ятрогенные факторы: н е о б о с н о в а н н о е или ч р е з м е р н о е п р и м е- н е н и е р о д о с т и м у л и р у ю щ и х, токолитических, спазмолитических и анальгезир у ю щ и х с р е д с т в [63,68,84,94].

Изучение сократительной деятельности матки у многорожавших женщин остается о д н о й из в а ж н е й ш и х п р о б л е м с о в р е м е н н о г о а к у ш е р с т в а. По д а н н ы м п р о в е д е н н ы х исследований п о с л е д н и х 10 лет, с р е д и р а з л и ч н ы х видов а н о м а л и й р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и слабость родовой д е я т е л ь н о с т и в с т р е ч ае т с я у м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н ч а щ е (до 36,1%) чем у п е р в о- и повторнород я щ и х ж е н щ и н. С л а б о с т ь р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и с в я з а н а т а к ж е с увеличением ч а с т о т ы р о ж д е н и я к р у п н ы х п л о д о в, д о с т и г а ю щ а я у м н о г о р о ж а в ш и х женщин 19,8 - 25,6%. Р о д ы в т а з о в о м п р е д л е ж а н и и н а б л ю д а ю т с я у 3,9 - 7,8% м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н. Б ы с т р ы е и стремительные роды отмечены у мног о р о ж а в ш и х от 7,9% до 19,1% [61,63,68,94,134].

А н о м а л и я м р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и в 2% случаев сопутствует несвое- временное и з л и т и е о к о л о п л о д н ы х, наличие крупного плода до 12,4%, тазовое предлежание плода и т. д. [1,98,123].

Р а з в и т и е а н о м а л и й р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и у м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н влечет за собой б о л ь ш у ю ч а с т о т у о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в в р о д а х как в и н т е р е с а х м а т е р и и п л о д а, п о в ы ш а е т ч а с т о т у р о д о в о г о т р а в м а т и з м а, патоло- гического течения последового и р а н н е г о р о с л е р о д о в о г о п е р и о д а. Примерно каждое третье кесарево сечение п р о и з в о д я т по п о в о д у аномалий родовой деятельности.

Доказано снижение в миометрии МРЖ, по с р а в н е н и ю с п е р в о- и по- в т о р н о р о ж а в ш и м и ж е н щ и н а м и, с о д е р ж а н и я с о к р а т и т е л ь н о г о б е л к а, э н е р г е- т и ч е с к о г о п о т е н ц и а л а, а к т и в н о г о т р а н с п о р т а к а л ь ц и я, у м е н ь ш е н и е м и к р о- циркуляторного р у с л а, п о н и ж е н и е нутритивного статуса и уровня эстроген-ной насыщенности организма. С у щ е с т в е н н у ю р о л ь и г р а е т н е п о л н оц е н н о с т ь

м и о м е т р и я, а т а к ж е н а р у ш е н и е н е к о т о р ы х п р о ц е с с о в н е й р о г у м ор а л ь н о й р е г у л я ц и и р о д о в о г о а к т а [61, 98].

У рожениц в в о з р а с т е с т а р ш е 30 лет имеются значительные изменения в миометрии: мукоидное набухание м ы ш е ч н ы х в о л о к о н, их ф р а г м е н т а ц и ю, а т р о ф и ю, о с о б е н н о е с л и в п р о ш л о м и м е л и м е с т о о с л о ж н е н н ы е роды. Замена мышечных волокон соеденительной тканью у п о ж и л ы х м н о г о р о ж а в ш и х отм е ч е н а и прежде у пожилых первородящих [20,30,58, 96,153].

Обращают на себя в н и м а н и е и д о п о л н и т е л ь н ы е о б с т о я т е л ь с т в а, у в е л и- ч и в а ю щ и е р и с к р а з в и т и я а н о м а л и й р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и у МРЖ, а и м е н н о: о х а р а к т е р и з о в а н ряд о с о б е н н о с т е й костного таза у МРЖ. Снижение п о д в и ж- н о с т и тазовых сочленений, утолщение и уплотнение костной ткани, п о я в л ение э к з о с т о з о в и с о л е в ы х отложений на тазовых костях типичны для старшего в о з р а с т а. Эти и з м е н е н и я могут оказаться предпосылкой для формирования в периоде изгнания п л о д а к л и н и ч е с к и у з к о г о т а з а. П р о ф и л а к т и к а п а т о л о г и и с о к р а т и т е л ь н о й функции м а т к и д о л ж н а н а ч и н а т ь с я з а д о л г о до родов и заключаться в проведении комплекса м е р о п р и я т и й по г и г и е н е д е т с к о г о и д о ш к о л ь н о г о возраста (рациональный режим, питание, п р е д у п р е ж д е н и е д е т с к и х и н ф е к ц и й, ф и з и ч е с к и е у п р а ж н е н и я), с п о с о б с т в у ю щ и х г а р м о н и ч н о м у развитию д е в о ч е к. В т е ч е н и и п о с л е д н е г о м е с я ц а б е р е м е н н о с т и показаны витамины группы В, ф о л и е в а я к и с л о т а, галаскорбин. Беременных группы риска необходимо госпитализировать в 38 н е д е л ь и п р о в о д и т ь п с и х о п р о ф и л а к т и к у, к о м п л е к с н у ю п о д г о т о в к у к родам - глюкозовитаминно-кальциевый фон, л и т е н о л, и г л о р е ф л е к с о т е р а п и я, интрацервикальное и интравагинальное применение ПГЕ₂, ламинарии, эффективное лечение п а т о л о г и ч е с к о г о п р е л и м и н а р н о г о п е р и о д а. О с н о в н ы м является подготовка шейки матки, при п о л н о й э ф ф е к т и в н о с т и м е р о п р и я т и й р и с к р а з в и т и я д и с к о о р д и н и р о в а н н о й р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и с н и ж а е т с я п о ч т и в 3 р а з а. Н е м а л о в а ж н ы м является профилактика утомления

роженицы и п р о ф и л а к т и к а и с т о щ е н и я э н е р г е т и ч е с к и х р е з е р в о в утеромиоцитов [45,72,79].

Одно из наиболее серьёз н ы х о с л о ж н е н и й во в р е м я б е р е м е н н о с т и, р о д о в и п о с л е р о д о в о г о п е р и о д а я в л я е т с я м а т о ч н о е к р о в о т е ч е н и е. К р о в о т е ч е н и я во в р е м я беременности возникают у 2-3 % женщин. Наиболее ч а с т ы е п р и ч и н ы – п р е д л е ж а н и е п л а ц е н т ы и п р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а н о р м а л ь н о р а с п о л о ж е н н о й п л а ц е н т ы [72,82,86].

П р е д л е ж а н и е п л а ц е н т ы (placenta praevia) – н е п р а в и л ь н о е р а с п о л о ж е н и е плаценты в области нижнего с е г м е н т а м а т к и, над в н у т р е н н и м з е в о м, частично или полностью перекрывая его. Частота п р е д л е ж а н и я п л а ц е н т ы по о т н о ш е н и ю к о б щ е м у к о л и ч е с т в у родов составляет 0,2- 0,8%. Приблизительно в 80% с л у ч а е в д а н н у ю п а т о л о г и ю н а б л ю д а ю т у м н о г о р о ж а в ш и х (от 3 и более родов в анамнезе). М а т е р и н с к а я з а б о л е в а е м о с т ь составляет 23%. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты и м е е т м е с т о у 34%, во в р е м я р о д о в – у 66% ж е н щ и н. Преждевременные роды встречаются в 20% с л у ч а е в [21,43,50,93].

О с н о в н о й п р и ч и н о й р а з в и т и я предлежания плаценты многие специалисты с ч и т а ю т н а л и ч и е д и с т р о ф и ч е с к и х и з м е н е н и й слизистой оболочки матки: воспалительные п р о ц е с с ы (х р о н и ч е с к и й э н д о м е т р и т), б о л ь ш о е ч и с л о р о д о в в а н а м н е з е, перенесенные а б о р т ы, п о с л е а б о р т н ы е и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация п о л о с т и м а т к и (р у б е ц п о с л е к е с а р е в о с е ч е н и я и других операций), а н о м а л и и р а з в и т и я матки, ЭКО и ПЭ, беременность после стимуляции овуляции, курение, приём н а р к о т и к о в, д и с ф у н к ц и я я и ч н и к о в и к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в. При э т о м о п л о д о т в о рён н а я я й ц е к л е т к а (з и г о т а) не м о ж е т и м п л а н т и р о в а т ь с я в и з м е нён н о й с л и з и с т о й о б о л о ч к е дна и т е л а м а т к и и с п у с к а е т с я к н и з у. Возможно возникновение и так называемой вторично – и с т м и ч е с к о й п л а ц е н т ы, к о г д а п о с л е д н я я п е р в и ч н о ф о р м и р у е т с я в т е л е м а т к и, б л и з к о к

п е р е ш е й к у, а з а т е м р а с п р о с т р а н я е т с я и на н е г о. З н а ч и т е л ь н о ч а щ е она образуется из так н а з ы в а е м о й placenta capsularis. При э т о м сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате ч е г о о б р а з у е т с я не г л а д к и й (chorion lаеve), а в е т в и с т ы й (chorion frondosum) х о р и о н.

В 1-ом т р и м е с т р е б е р е м е н н о с т и р о с т п л а ц е н т ы о п е р е ж а е т р о с т м а т к и. К к о н ц у 2-го т р и м е с т р а и в н а ч а л е 3-го, н а о б о р о т, в с в я з и с ф о р м и р о в а н и е м н и ж н е г о с е г м е н т а матки плацента как бы мигрирует кверху. Она м о ж е т м и г р и р о в а т ь на р а с с т о я н и е от 3х до 9ти см, т.е. placenta praevia, д и а г н о с т и р о в а н н а я в р а н н и е с р о к и б е р е м е н н о с т и, не в с е г д а о с т аётся до с р о к а р о д о в.

В с л е д с т в и е н е д о с т а т о ч н о г о р а з в и т и я д е ц и д у а л ь н о й о б о л о ч к и в о б л а с т и н и ж н е г о с е г м е н т а м а т к и, ч а с т о возникает плотное прикрепление п л а ц е н т ы, и н о г д а – и с т и н н о е её п р и р а щ е н и е. Н и ж н и й с е г м е н т м а т к и при п р е д л е ж а н и и п л а ц е н т ы п р е в р а щ а е т с я в губчатую, пещеристую ткань, которая плохо сокращается, л е г к о т р а в м и р у е т с я при х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х и я в л я е т с я д о п о л н и т е л ь н ы м и с т о ч н и к о м кровотечения.

Б е р е м е н н ы х с п р е д л е ж а н и е м плаценты относят к группе высокого риска по возникновению к р о в о т е ч е н и я, п о э т о м у с м о м е н т а п о с т а н о в к и д и а г н о з а проводят наблюдение, включающее: УЗИ в 9,16-24, 32-36 н е д е л ь б е р е м е н н о с т и, в д а л ь н е й ш е м по п о к а з а н и я м. Во в р е м я к а ж д о г о и с с л е д о в а н и я определяют л о к а л и з а ц и ю п л а ц е н т ы; д о п л е р о м е т р и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е; к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и; и с с л е д о в а н и е г е м о с т а з и о г р а м ы; б и о х и м и ч е с к и й а н а л и з к р о в и; КТГ [68,96,109,133,135,156].

М а т е р и н с к а я с м е р т н о с т ь при п р е д л е ж а н и и плаценты к о л е б л е т с я от 0 до 0,9%. О с н о в н а я п р и ч и н а с м е р т и – геморрагический шок. Перинатальная смертность высокая, в а р ь и р у е т от 17 до 26%. П р о ф и л а к т и к а п р е д л е ж а н и я п л а ц е н т ы з а к л ю ч а е т с я в с в о е в р е м е н н о м лечении ВЗОМТ (в о с п а л и т е л ь н ы х

з а б о л е в а н и й о р г а н о в м а л о г о т а з а), п р о ф и л а к т и к е а б о р т о в. П р о ф и л а к т и к а к р о в о т е ч е н и я при п р е д л е ж а н и и п л а ц е н т ы, п р е д у с м а т р и в а е т с о б л ю д е н и е р е ж и м а: и с к л ю ч е н и е ф и з и ч е с к и х н а г р у з о к, а в и а п е р е лётов, п о л о в о й п о к о й.

[ 21,128,164].

Л е ч е н и е н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь в а к у ш е р с к о м с т а ц и о н а р е. Н и з к а я п л а ц е н т а ц и я п о в ы ш а е т р и с к плацентарной недостаточности, поэтому в а м б у л а т о р н ы х у с л о в и я х при о т с у т с т в и и к р о в о т е ч е н и я н е о б х о д и м о проводить профилактику фетоплацентарной н е д о с т а т о ч н о с т и и у к р е п л е н и е с о с у д и с т о й с т е н к и п р е п а р а т а м и а с к о р б и н о в о й к и с л о т ы. Консервативную т е р а п и ю п р о в о д я т в с т а ц и о н а р е при н а л и ч и и к р о в я н и с т ы х в ы д е л е н и й и о т с у т с т в и и п о к а з а н и й к х и р у р г и ч е с к о м у л е ч е н и ю.

П р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а н о р м а л ь н о р а с п о л о ж е н н о й п л а ц е н т ы (П О Н Р П) - о т с л о й к а её во в р е м я б е р е м е н н о с т и или родов до рождения ребёнка. Частота 0,4- 2,1%. Отслойка может б ы т ь п о л н о й или ч а с т и ч н о й.

Э т и о л о г и ч е с к и м и ф а к т о р а м и я в л я ю т с я следующие: гипертензия, в ы з в а н н а я б е р е м е н н о с т ь ю, г и п е р т о н и ч е с к а я б о л е з н ь, гестоз, особенно его тяжёлые формы, пиелонефрит, а л л е р г и ч е с к и е с о с т о я н и я, з а б о л е в а н и я к р о в и (т р о м б о ц и т о п е н и я), а н о м а л и и р а з в и т и я матки и её о п у х о л и, м н о г о в о д и е, аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), многорожавшие женщины, и т.д. И м е ю т з н а ч е н и е т а к и е м е х а н и ч е с к и е ф а к т о р ы, как т р а в м а (у д а р или у ш и б), а о р т о к а в а л ь н ы й с и н д р о м, н а р у ж н ы й п о в о р о т п л о д а, з а п о з д а л ы й или п р е ж д е в р е м е н н ы й р а з р ы в п л о д н о г о п у з ы р я, б ы с т р о е и з л и т и е о к о л о п л о д н ы х вод, г и п е р с т и м у л я ц и я м а т к и, о т н о с и т е л ь н а я или а б с о л ю т н а я к о р о т к о с т ь п у п о в и н ы и т.д. [161].

П р е ж д е в р е м е н н а я о т с л о й к а п л а ц е н т ы – результат васкулопатии, п о в ы ш е н н о й п р о н и ц а е м о с т и и л о м к о с т и к а п и л л я р о в, н а р у ш е н и е м и к р о ц и р к у л я ц и и, д и с с е м и н и р о в а н н о г о в н у т р и с о с у д и с т о г о свёр т ы в а н и я к р о в и. О т с л о й к а м о ж е т н а ч и н а т ь с я п о с т е п е н н о с о б р а з о в а н и я н е б о л ь ш и х

г е м а т о м, к о т о р ы е р а с п о л а г а ю т с я в м е ж в о р с и н ч а т о м п р о с т р а н с т в е и о б р а з у ю т ретроплацентарную гематому р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы. И н о г д а о т с л о й к а п л а ц е н т ы п р о и с х о д и т сразу на большой п л о щ а д и. При П О Н Р П,т я ж е с т ь с о с т о я н и я о п р е д е л я е т с я как к р о в о т е ч е н и е м, так и нарушением системы г е м о с т а з а. П о с л е д н е е м о ж е т б ы т ь с в я з а н о с п о п а д а н и е м т р о м б о п л а с т и ч е с к и х с у б с т а н ц и й и а к т и в а т о р о в ф и б р и н о л и з а из п о в р е ж дён н о й м а т к и в с о с у д и с т о е русло, с проявлением в н у т р и с о с у д и с т о г о свёр т ы в а н и я в с т е н к е матки и развития ДВС-синдрома. В результате тромбоза с о с у д о в м а т к и и и м б и б и ц и и к р о в ь ю н а р у ш а е т с я её тонус. В начале матка с о к р а щ а е т с я, з а т е м м о ж е т н а с т у п и т ь г и п о- и а т о н и я. При в ы р а ж е н н о й и м б и б и ц и и м а т к а п р и о б р е т а е т х а р а к т е р н о е о к р а ш и в а н и е в ф и о л е т о в ы й ц в е т с тём н ы м и п я т н а м и, при э т о м т е р я е т с я с п о с о б н о с т ь к с о к р а щ е н и ю (м а т к а К у в е л е р а). При о т с л о й к е п л а ц е н т ы б о л е е чем на 1/3 п р о и с х о д и т г и б е л ь п л о д а [99,103,107].

В 30% случаев преждевременная отслойка нормально р а с п о л о ж е н н о й п л а ц е н т ы с л у ж и т причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному и с х о д у для м а т е р и, с м е р т ь п л о д а в т а к и х с л у ч а я х н а с т у п а е т ещё чаще – до 35%. В ж е н с к и х к о н с у л ь т а ц и я х п р о в о д я т н а б л ю д е н и е за б е р е м е н н ы м и, у к о т о р ы х выявлены патологические с о с т о я н и я, п р е д р а с п о л а г а ю щ и е к в о з н и к н о в е н и ю П О Н Р П. Д о с т о в е р н ы й д и а г н о з ПОНРП можно п о с т а в и т ь с п о м о щ ь ю УЗИ, э т о т метод позволяет выявить признаки острой г и п о к с и и п л о д а, а т а к ж е н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е к а р д и о т о к о г р а ф и и плода (КТГ), не смотря на что к л и н и ч е с к а я и н т е р п р е т а ц и я антенатальной КТГ значительно сложнее, чем оценка КТГ в родах. О гипоксическом п о р а ж е н и и п л о д а м о ж е т свидетельствовать значительное изменение базального ритма – т а х и к а р д и я (ЧСС в ы ш е 160 уд в мин) и о с о б е н н о б р а д и к а р д и я (ЧСС н и ж е 120 уд в мин). С т е п е н ь т я ж е с т и позволяет о п р е д е л и т ь к о м п ь ю т е р н а я б а л л ь н а я о ц е н к а КТГ: 5-7 б а л л о в

у к а з ы в а ю т на начальные признаки н а р у ш е н и я с е р д е ч н о й деятельности плода, 4 балла и менее – на выраженные изменения с о с т о я н и я п л о д а.

Л е ч е н и е о с у щ е с т в л я ю т с т р о г о в у с л о в и я х а к у ш е р с к о г о с т а ц и о н а р а. В ы б о р м е т о д а т е р а п и и з а в и с и т от в ы р а ж е н н о с т и клинических симптомов и акушерской с и т у а ц и и. О с н о в н ы е н а п р а в л е н и я л е ч е н и я: о с т а н о в к а к р о в о т е ч е н и я - консервативные и оперативные м е т о д ы; о д н о в р е м е н н о е в о с п о л н е н и е объёма ц и р к у л и р у ю щ е й к р о в и (ОЦК), п р о т и в о ш о к о в а я т е р а п и я по показаниям; л е ч е н и е г и п о к с и и п л о д а.

Так же с р е д и а к у ш е р с к и х о с л о ж н е н и й в о з н и к а ю щ и х в родах и р а н н е м п о с л е р о д о в о м п е р и о д е к р о в о т е ч е н и я з а н и м а ю т о д н о из в е д у щ и х м е с т. Р а з л и ч а ю т к р о в о т е ч е н и я в п о с л е д о в о м и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в родах о б у с л о в л е н о н а р у ш е н и е п р и к р е п л е н и я или о т д е л е н и я п л а ц е н т ы, т р а в м о й м а т к и и п о л о в ы х п у т е й. П о с л е р о д о в о е кровотечение – следствие нарушения ретракции миометрия и процессов т р о м б о о б р а з о в а н и я в с о с у д а х плацентарной площадки. Частота кровотечений последовом и раннем п о с л е р о д о в о м п е р и о д а х к о л е б л е т с я от 2,5-8% [61,63,68].

Кровотечения в последовом периоде может быть о б у с л о в л е н о: 1) р а з р ы в о м м я г к и х родовых путей; 2) нарушением отделения плаценты при ее ч а с т и ч н о м п л о т н о м прикреплении или частичном истинном приращении; 3) нарушением выделения п о с л е д а с в я з а н н о г о с г и п о т о н и е й м а т к и или с у щ е м л е н и е м его в о д н о м из у г л о в м а т к и; 4) в ы в о р о т м а т к и.

П р о ф и л а к т и к а к р о в о т е ч е н и я в последовом периоде основывается на основе его п р о г н о з и р о в а н и я. Ф а к т о р а м и п р е д р а с п о л а г а ю щ и м и к к р о в о т е ч е н и ю, в последовом и раннем послеродовом периодах я в л я ю т с я п е р е н е с е н н ы е а б о р т ы, б о л ь ш о е ч и с л о б е р е м е н н о с т е й в а н а м н е з е (МРЖ), рубец на м а т к е, т я ж е л ы й г е с т о з, о ж и р е н и е, многоплодная беременность, крупный плод, м н о г о в о д и е, т я ж е л ы е э к с т р а г е н и т а л ь н ы е з а б о л е в а н и я м а т е р и и т.д.

Для п р е д у п р е ж д е н и я к р о в о т е ч е н и я в п о с л е д о в о м п е р и о д е р е к о м е н д у е т с я р о д ы в е с т и с в н у т р и в е н н ы м введением растворов, сокращающих м а т к у с р е д с т в. П о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а н е о б х о д и м о о п о р о ж н я т ь мочевой п у з ы р ь. При о т с у т с т в и и з н а ч и т е л ь н ы х к р о в я н ы х в ы д е л е н и й последовый период ведут в ы ж и д а т е л ь н о. О д н и м из м е т о д о в п р о ф и л а к т и к и к р о в о т е ч е н и я я в л я е т с я р а н н е е прикладывание р е б е н к а к г р у д и м а т е р и [30, 53,55,87,96].

Е с л и в т е ч е н и и 30 м и н у т, н е с м о т р я на применение с о к р а щ а ю щ и х с р е д с т в ( р а с т в о р о к с и т о ц и н а в н у т р и в е н н о к а п е л ь н о), о т с у т с т в у ю т п р и з н а к и п о л н о г о о т д е л е н и я п л а ц е н т ы, п р о и з в о д я т р у ч н о е ее о т д е л е н и е и в ы д е л е н и е п о с л е д а; п р о д о л ж а ю т в в о д и т ь о к с и т о ц и н и другие сокращающие средства в течении 40-60 минут [134,141,144].

К р о в о т е ч е н и е в р а н н е м п о с л е р о д о в о м п е р и о д е м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о:

1) з а д е р ж к о й ч а с т е й п о с л е д а в п о л о с т и м а т к и; 2) г и п о- или а т о н и е й м а т к и; 3) к о а г у л о п а т и е й; 4) р а з р ы в о м м а т к и и м я г к и х т к а н е й р о д о в ы х п у т е й.

Н а и б о л е е ч а с т о й п р и ч и н о й к р о в о т е ч е н и й в р а н н е м п о с л е р о д о в о м п е р и о д е у МРЖ является гипо- или атония м а т к и.

В п р а к т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и а к у ш е р а-г и н е к о л о г а деление кровотечений на гипо- и а т о н и ч е с к и е н о с и т у с л о в н ы й х а р а к т е р, в с в я з и со сложностями дифференциальной диагностики.

При н а р у ш е н и и с о к р а т и т е л ь н о й с п о с о б н о с т и м а т к и в р а н н е м послеродовом периоде при кровопотере, п р е в ы ш а ю щ е й 0,5% м а с с ы тела (350-400мл.), должен быть срочно использован весь а р с е н а л с р е д с т в б о р ь б ы с э т о й п а т о л о г и е й.

П о с л е опорожнения мочевого п у з ы р я м я г к и м к а т е т о р о м, н а р у ж н о г о м а с с а ж а м а т к и, п р и м е н е н и я холода на н и ж н и е о т д е л ы ж и в о т а н а з н а ч а ю т с р е д с т в а, усиливающие ретракцию. Одномоментно в в о д я т 1мл (5 ЕД ) в н у т р и в е н н о простагландин F_2α (5мг) или простагландин Е₂ (1мг), разведённые в 500мл изотонического раствора н а т р и я х л о р и д а. При

п р о д о л ж а ю щ е м с я к р о в о т е ч е н и и н е о б х о д и м о под н а р к о з о м п р о и з в е с т и р у ч н о е о б с л е д о в а н и е п о л о с т и м а т к и с б е р е ж н ы м н а р у ж н о – в н у т р е н н и м м а с с а ж е м. Р у ч н о е о б с л е д о в а н и е м а т к и п р е с л е д у е т следующие цели: убедиться в отсутствии задержавщихся ч а с т е й п о с л е д а; и с к л ю ч и т ь н а р у ш е н и е ц е л о с т и м а т к и; о к а з а т ь м о щ н о е р е ф л е к т о р н о е в о з д е й с т в и е на с о к р а т и м о с т ь м и о м е т р и я д в у р у ч н ы м массажем. В комплексе по борьбе с г и п о т о н и ч е с к и м к р о в о т е ч е н и е м м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь н а л о ж е н и е к л е м м на п а р а м е т р и й по Бакшееву, в в е д е н и е т а м п о н а с эфиром в задний свод

влагалища, введение простагландина F_2α в ш е й к у м а т к и.

П е р е х о д к р а д и к а л ь н о м у м е т о д у л е ч е н и я о б у с л о в л е н в е л и ч и н о й к р о в о п о т е р и (б о л е е 1200-1500мл), и н т е н с и в н о с т ь ю к р о в о т е ч е н и я и о б щ и м с о с т о я н и е м р о д и л ь н и ц ы (н а л и ч и е п р и з н а к о в г е м о р р а г и ч е с к о г о ш о к а) [96,99,103,107].

О д н о й из причин кровотечения в последовом и раннем п о с л е р о д о в о м п е р и о д а х м о ж е т б ы т ь р а з р ы в м а т к и, который наиболее ч а с т о п р о и с х о д и т в р о д а х и м о ж е т з а к о н ч и т ь с я летальным исходом, как для матери так и для п л о д а. Н а и б о л е е ч а с т о й причиной этой патологии является рубец на м а т к е п о с л е п р е д ы д у щ е г о к е с а р е в а с е ч е н и я. При р а з р ы в е м а т к и п р о и з в о д я т л а п а р о т о м и ю, л и б о у ш и в а ю т р а з р ы в (при в о з м о ж н о с т и), л и б о удаляют матку [45,48,60,68,129,143,145,157].

П р о ф и л а к т и к а г и п о т о н и ч е с к и х к р о в о т е ч е н и й в р а н н е м послеродовом периоде является важнейшим м е р о п р и я т и е м. О д н и м из ее н а п р а в л е н и й является рациональное ведение беременности. Тщательное с о б л ю д е н и е с а н и т а р н о-г и г и е н и ч е с к и х и д и е т и ч е с к и х п р и н ц и п о в, п р о ф и л а к т и к а р а з в и т и я п о з д н е г о г е с т о з а, с в о е в р е м е н н а я д и а г н о с т и к а и т е р а п и я э к с т р а г е н и т а л ь н о й п а т о л о г и е й и о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и, п о л н о ц е н н а я п с и х о ф и з и о п р о ф и л а к т и ч е с к а я п о д г о т о в к а к р о д а м я в л я ю т с я д е й с т в е н н ы м и

м е р о п р и я т и я м и, п р е д у п р е ж д а ю щ и м и к р о в о т е ч е н и е в р а н н е м п о с л е р о д о в о м п е р и о д е.

С у х у д ш е н и е м к а ч е с т в а ж и з н и, с н и ж е н и е м п о к а з а т е л я з д о р о в ь я ж е н щ и н, в Р о с с и и з н а ч и т е л ь н о в о з р о с л а ч а с т о т а а н е м и и б е р е м е н н ы х. По д а н н ы м МЗ РФ за п о с л е д н и е 10 лет ч а с т о т а э т о й п а т о л о г и и у в е л и ч и л а с ь в 6,3 раза. В Р е с п у б л и к е Д а г е с т а н а н е м и я при б е р е м е н н о с т и н а б л ю д а е т с я у 40- 60% ж е н щ и н. А н е м и и в с т р е ч а ю щ и е с я с р е д и б е р е м е н н ы х ж е н щ и н, р а з в и в а ю т с я на п о ч в е д е ф и ц и т а ч е т ы рёх о с н о в н ы х п и т а т е л ь н ы х в е щ е с т в, о п р е д е л я ю щ и х п р о ц е с с г е м о п о э з а: железа, фолиевой кислоты, и, з н а ч и т е л ь н о р е ж е, в и т а м и н а В12 и б е л к а. В соответствии с этим, в структуре анемий у б е р е м е н н ы х в е д у щ е е м е с т о з а н и м а е т ж е л е з о д е ф и ц и т н а я а н е м и я (ЖДА) - д е ф и ц и т ж е л е з а я в л я е т с я п р и ч и н о й 95% случаев анемии во время беременности [12,13,14,16,24,26,28,37,38,78,116].

ЖДА определяется как клинико-г е м а т о л о г и ч е с к и й с и н д р о м, в о с н о в е которого лежит нарушение синтеза гемоглобина в с л е д с т в и е д е ф и ц и т а ж е л е з а, р а з в и в а ю щ е г о с я при р а з л и ч н ы х п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с а х. Наряду с р а з вёр н у т ы м с и м п т о м о к о м п л е к с о м ЖДА выделяют так называемый скрытый дефицит железа, х а р а к т е р и з у ю щ и й с я с н и ж е н и е м с о д е р ж а н и я железа в депо и сыворотке при сохраняющихся нормальных п о к а з а т е л я х г е м о г л о б и н а. С к р ы т ы й д е ф и ц и т ж е л е з а, я в л я е т с я предстадией ЖДА, которая р а з в и в а е т с я при д а л ь н е й ш е м п р о г р е с с и р о в а н и и и о т с у т с т в и и его компенсации.

С.Х. Хакимова и С-М.А. Омаров (1993) предложили с л е д у ю щ у ю к л а с с и ф и к а ц и ю ЖДА по с т е п е н и т я ж е с т и:

· л е г к а я а н е м и я – г е м о г л о б и н от 110 до 90 г/л;

· а н е м и я с р е д н е й т я ж е с т и – гемоглобин от 90 до 70 г/л;

· тяжёлая анемия – гемоглобин от 70 до 50 г/л;

· экстремальная анемия – гемоглобин н и ж е 50 г/л. [45,59,77]

ВОЗ р е к о м е н д у е т (1998) в к а ч е с т в е н и ж н е й г р а н и ц ы н о р м ы и с п о л ь з о в а т ь у р о в е н ь 103 г/л. Н а ц и о н а л ь н а я А к а д е м и я Н а у к США и с п о л ь з у е т в к а ч е с т в е т о ч к и р а з д е л е н и я к о н ц е н т р а ц и и Hb 110 г/л в I и III т р и м е с т р а х и 103 во II т р и м е с т р е б е р е м е н н о с т и.

С р е д и э т и о л о г и ч е с к и х факторов, ответственных за развитие д а н н о г о п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а в ы д е л я ю т: с н и ж е н и е с о д е р ж а н и я ж е л е з а в пище, н а р у ш е н и е о б м е н а железа в результате дефектной утилизации; явная или скрытая п о т е р я о р г а н и з м о м ж е л е з а в с л е д с т в и е к р о в о т е ч е н и й р а з л и ч н о й э т и о л о г и и; частые р о д ы с к о р о т к и м и н т е р г е н е т и ч е с к и м и н т е р в а л о м; м н о г о п л о д и е; лактация; хронические инфекционные з а б о л е в а н и я ( п и е л о н е ф р и т, р е в м а т и з м, тонзиллит и др.); гиповитаминоз.

Каждая из указанных причин о б ы ч н о х а р а к т е р н а для о п р е д е л е н н о г о к о н т и н г е н т а б о л ь н ы х ЖДА и в с т р е ч а е т с я при с о о т в е т с т в у ю щ и х клинических с и т у а ц и я х. Так, п о в ы ш е н н а я потребность в железе лежит в основе ЖДА в период интенсивного р о с т а у д е в у ш е к и п о д р о с т к о в, у б е р е м е н н ы х, к о р м я щ и х. У м е н с т р у и р у ю щ и х ж е н щ и н о с н о в н о й п р и ч и н о й ЖДА я в л я ю т с я м е н о р р а г и и, а так же а л и м е н т а р н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь.

Х р о н и ч е с к и е к р о в о п о т е р и з а н и м а ю т о с н о в н о е м е с т о с р е д и п р и ч и н ЖДА. Эти к р о в о п о т е р и характеризуются, как правило, небольшим о б ъ е м о м т е р я е м о й к р о в и, п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю, п р о т е к а ю т ч а с т о н е з а м е т н о для б о л ь н ы х и не в с е г д а п о л у ч а ю т а д е к в а т н у ю о ц е н к у в к а ч е с т в е причины ЖДА. Маточные кровопотери я в л я ю т с я так же о с н о в н о й п р и ч и н о й ЖДА у женщин детородного возраста и могут наблюдаться при с л е д у ю щ и х с о с т о я н и я х:

· м е н о р р а г и и р а з л и ч н о г о г е н е з а (д и с ф у н к ц и я т р о м б о ц и т о в);

· дисфункциональные м а т о ч н ы е к р о в о т е ч е н и я;

· м и о м а м а т к и;

· э н д о м е т р и о з;

· з л о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и м а т к и;

· н а л и ч и е в н у т р и м а т о ч н ы х к о н т р а ц е п т и в о в;

· з а д е р ж к а плаценты.

Рябцевой Ю.В., Хрипуновой Г.И. (2002г.) проведен а н а л и з п р и ч и н п а т о л о г и ч е с к о й к р о в о п о т е р и при р о д о р а з р е ш е н и и п а ц и е н т о к в ы с о к о й г р у п п ы р и с к а. П р и ч и н о й т о м у п о с л у ж и л и с л е д у ю щ и е о б с т о я т е л ь с т в а: о т с у т с т в и е диспансерного н а б л ю д е н и я в ж е н с к о й к о н с у л ь т а ц и и; м н о г о ч и с л е н н ы е а б о р т ы в а н а м н е з е; высокий инфекционный и н д е к с; б е з р а з л и ч н о е о т н о ш е н и е ж е н щ и н к с в о е м у з д о р о в ь ю и б у д у щ е г о р е б е н к а; о т с у т с т в и е п р е г р а в и д а р н о й п о д г о т о в к и с ю н о ш е с к о г о возраста; неграмотное прогнозирование родового а к т а [45,61,63,82,83].

И м е е т с я ч е т к а я к о р р е л я ц и я м е ж д у с т е п е н ь ю а н е м и и и с р о к о м б е р е м е н н о с т и, ч и с л о м р о д о в, д л и т е л ь н о с т ь ю и н т е р в а л о в м е ж д у р о д а м и. По м н е н и ю С-М. А. О м а р о в а (1993г.) в о з м о ж н ы следующие сочетания беременности и анемии:

- беременность развивается на ф о н е а н е м и и и у с у г у б л я е т ее т я ж е с т ь;

- развитие анемии случайно совпадает по в р е м е н и с б е р е м е н н о с т ь ю;

- б е р е м е н н о с т ь с п о с о б с т в у е т п е р е х о д у преморбидного состояния (скрытый д е ф и ц и т ж е л е з а) в м а н и ф е с т н у ю ф о р м у;

- р а з в и т и е а н е м и и п р и ч и н н о обусловлено б е р е м е н н о с т ь ю [77].

К р о м е т о г о, п р и ч и н о й а н е м и и б е р е м е н н ы х м о ж е т б ы т ь п а т о л о г и я п е ч е н и, в ы з в а н н а я г е п а т о з о м или тяжёлым гестозом, при этом возникает нарушение д е п о н и р о в а н и я в п е ч е н и ферритина и гемосидерина, а так же недостаточность синтеза белков, транспортирующих ж е л е з о. Для Д а г е с т а н а с его р а з л и ч н ы м и к л и м а т и ч е с к и м и и г е о г р а ф и ч е с к и м и условиями, этническим многообразием, у к л а д о м ж и з н и, характером питания, профилактика и лечение ЖДА беременных, связанных с а л и м е н т а р н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю, и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е [12,14,61,63,68,78].

По д а н н ы м З.С. А б у с у е в о й (1995), ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е ЖДА с в я з а н о, п р е ж д е в с е г о, с н а р у ш е н и е м п и т а н и я б е р е м е н н ы х ж е н щ и н в РД. С у щ е с т в е н н у ю р о л ь в г е н е з е р а з в и т и я ЖДА и ее ш и р о к о й распространенности в регионе, играет т а к ж е з н а ч и т е л ь н ы й д е ф и ц и т м и к р о э л е м е н т о в в п о ч в е, в воде, продуктах питания р а с т и т е л ь н о г о и ж и в о т н о г о п р о и с х о ж д е н и я [2,97].

Б е р е м е н н о с т ь п р е д р а с п о л а г а е т к в о з н и к н о в е н и ю ж е л е з о д е ф и ц и т н о г о состояния, п о с к о л ь к у в э т о т п е р и о д п р о и с х о д и т п о в ы ш е н н о е п о т р е б л е н и е железа, необходимое для р а з в и т и я п л а ц е н т ы и плода. При беременности развитие анемии может быть с в я з а н н о и с г о р м о н а л ь н ы м и и з м е н е н и я м и, р а з в и т и е м р а н н е г о т о к с и к о з а, п р е п я т с т в у ю щ и м в с а с ы в а н и ю в ж е л у д о ч н о – к и ш е ч н о м т р а к т е ж е л е з а, м а г н и я, ф о с ф о р а, н е о б х о д и м ы х для к р о в е т в о р е н и я. При э т о м о с н о в н о й п р и ч и н о й я в л я е т с я п р о г р е с с и р у ю щ и й д е ф и ц и т Fe, с в я з а н н ы й с его у т и л и з а ц и е й на н у ж д ы ф е т о п л а ц е н т а р н о г о к о м п л е к с а и для у в е л и ч е н и я массы циркулирующих эритроцитов. Во второй п о л о в и н е б е р е м е н н о с т и анемия наблюдается чаще, чем в первые недели, что, по всей в и д и м о с т и, с в я з а н н о с и з м е н е н и я м и в г е м о п о э з е, п р о и с х о д я щ и м и в о р г а н и з м е ж е н щ и н ы в связи с б е р е м е н н о с т ь ю, э т о м у п р е ж д е в с е г о, с п о с о б с т в у ю т г о р м о н а л ь н ы е с д в и г и (у в е л и ч е н и е п р о д у к ц и и э с т р о г е н о в, г л ю к о к о р т и к о и д о в) и и з м е н е н и я в и м м у н о л о г и ч е с к о м с т а т у с е [13,16,18,38]

А н е м и я у б е р е м е н н ы х с о п р о в о ж д а е т с я и з м е н е н и я м и в м а т о ч н о- п л а ц е н т а р н о м комплексе. В миометрии развиваются дистрофические п р о ц е с с ы, в п л а ц е н т е о т м е ч а е т с я г и п о п л а з и я, с н и ж а е т с я уровень прогестерона, эстрадиола, п л а ц е н т а р н о г о л а к т о г е н а [6,109].

У б е р е м е н н ы х с д е ф и ц и т о м ж е л е з а в 2-3 р а з а ч а щ е, чем у ж е н щ и н с н о р м а л ь н ы м у р о в н е м г е м о г л о б и н а, р а з в и в а е т с я гестоз. Сочетание ЖДА и гестоза наблюдается у 14,5-50% ж е н щ и н. Г е с т о з и а н е м и я в з а и м о о т я г о щ а ю т

т е ч е н и е г е с т а ц и и и з н а ч и т е л ь н о ухудшают ее и с х о д. При э т о м и м е е т м е с т о не п р о с т а я с у м м а ц и я неблагоприятных факторо, а их у м н о ж е н и е.

Г е с т о з и а н е м и я и м е ю т м н о г о о б щ е г о в э т и о л о г и и и п а т о г е н е з е: оба п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и я р а з в и в а ю т с я во в т о р о й половине беременности; установлена важная р о л ь а л и м е н т а р н о г о ф а к т о р а в г е н е з е и г е с т о з а и ЖДА; при г е с т о з е и при а н е м и и в ы я в л е н ы а н а л о г и ч н ы е и м м у н о л о г и ч е с к и е с д в и г и; р а з в и в а е т с я г и п о к с и я в о р г а н а х и т к а н я х; и м е ю т м е с т о в о л е м и ч е с к и е нарушения; активизируются процессы перекисного окисления липидов.

С о г л а с н о д а н н ы м л и т е р а т у р ы, у м н о г о р о ж а в ш и х ж е н щ и н г е с т о з на ф о н е а н е м и и в с т р е ч а е т с я с ч а с т о т о й 20-66,6%, и, как п р а в и л о, п р о т е к а е т с тяжелыми осложнениями, одинаково опасными для ж и з н и и з д о р о в ь я ж е н щ и н ы, ее п л о д а и н о в о р о ж д е н н о г о [63,70,104,113].

М н о г о к р а т н ы е р о д ы с п о с о б с т в у ю т п р о г р е с с и р о в а н и ю а н е м и и. У в е л и ч и в а е т с я р и с к р а з в и т и я т я ж е л ы х осложнений при повторных б е р е м е н н о с т я х, в п о с л е р о д о в о м п е р и о д е, ф о р м и р о в а н и я э к с т р а г е н и т а л ь н о й п а т о л о г и и. Отрицательное влияние о к а з ы в а е т п о з д н е е взятие на учет беременной многорожавшей. Так, если женщины н а б л ю д а л и с ь у а к у ш е р а- г и н е к о л о г а с п е р в о г о триместра беременности, то мертворождаемость (включая а н т е н а т а л ь н у ю и и н т р а н а т а л ь н у ю с м е р т н о с т ь) с о с т а в и л а 0,4%; со в т о р о г о т р и м е с т р а – 1,0%. У взятых на учет в п о с л е д н е м т р и м е с т р е м е р т в о р о ж д а е м о с т ь д о с т и г а е т 3,0%. В то же в р е м я для м н о г о р о ж а в ш и х женщин характерна п о з д н я я п е р в и ч н а я я в к а в женскую консультацию [20,26,41,59,63,68].

Одним из тяжёлых последствий анемии б е р е м е н н ы х я в л я е т с я р о ж д е н и е н е з р е л ы х д е т е й с н и з к о й м а с с о й тела. Н е р е д к о о т м е ч а е т с я г и п о к с и я, г и п о т р о ф и я и а н е м и я п л о д а. Х р о н и ч е с к а я г и п о к с и я п л о д а м о ж е т з а к о н ч и т ь с я с м е р т ь ю в р о д а х или п о с л е р о д о в о м периоде. Дефицит ж е л е з а у м а т е р и во в р е м я б е р е м е н н о с т и в л и я е т на р о с т и развитие мозга ребёнка, в ы з ы в а е т

с е р ьёз н ы е о т к л о н е н и я в р а з в и т и и иммунной системы, в неонатальном п е р и о д е ж и з н и о б у с л о в л и в а е т высокий риск инфекционных заболеваний [34,41,42].

С.В. Терских, А.Т. Е г о р о в а ( 2001), о т м е т и л и у м е н ь ш е н и е м а с с о в о- ростовых показателей новорожденных от родильниц с ЖДА II с т е п е н и, что о т р а ж а е т н е д о с т а т о ч н ы е в о з м о ж н о с т и ф е т о п л а ц е н т а р н о г о к о м п л е к с а в у с л о в и я х анемии. В то же в р е м я о т с у т с т в и е д о с т о в е р н ы х о т л и ч и й м а с с о в о – р о с т о в ы х п о к а з а т е л е й новорожденных от з д о р о в ы х р о д и л ь н и ц с ЖДА I с т е п е н и, п о з в о л я е т с д е л а т ь п р е д п о л о ж е н и е, что ф е т о п л а ц е н т а р н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь ф о р м и р у е т с я т о л ь к о в у с л о в и я х в ы р а ж е н н о г о д е ф и ц и т а ж е л е з а (ЖДА II с т е п е н и) [70,90].

В ы ш е п е р е ч и с л е н н ы е о с л о ж н е н и я, с в я з а н н ы е с н а л и ч и е м ЖДА у ж е н щ и н ф е р т и л ь н о г о в о з р а с т а, демонстрирует необходимость п р е г р а в и д а р н о й п о д г о т о в к и р е п р о д у к т и в н о г о в о з р а с т а. М е т о д ы у л у ч ш е н и я м е д и ц и н с к о й п о м о щ и з а к л ю ч а ю т с я в с л е д у ю щ е м: 1) п р о ф и л а к т и к а а б о р т о в: а) з н а н и е ч и с л а ж е н щ и н ф е р т и л ь н о г о в о з р а с т а; б) в ы д е л е н и е из них ч и с л а ж е н щ и н, н у ж д а ю щ и х с я в контрацепции; в) определение группы «в ы с о к о г о р и с к а» по н е п л а н и р у е м о й б е р е м е н н о с т и – п о д р о с т к и, ж и в у щ и е п о л о в о й ж и з н ь ю; ж е н щ и н ы с т а р ш е 35 лет, и м е ю щ и е ж е л а н н о е к о л и ч е с т в о д е т е й; женщины после а б о р т о в; ж е н щ и н ы, с т р а д а ю щ и е тяжёлой с о м а т и ч е с к о й п а т о л о г и е й; с о ц и а л ь н о – н е б л а г о п о л у ч н ы е с е м ь и; г) о б е с п е ч е н и е ж е н щ и н ф е р т и л ь н о г о в о з р а с т а э ф ф е к т и в н ы м и м е т о д а м и к о н т р а ц е п ц и и с учётом р а з л и ч н ы х в о з р а с т н ы х п е р и о д о в, о с о б е н н о с т е й х а р а к т е р а и о б р а з а ж и з н и, с о с т о я н и я здоровья. 2) р е а б и л и т а ц и я ж е н щ и н после неблагоприятного исхода беременности и аборта с использованием ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х п р о ц е д у р и о б я з а т е л ь н ы м н а з н а ч е н и е м г о р м о н а л ь н о й к о н т р а ц е п ц и и с 1-2го дня п о с л е а б о р т а не м е н е е чем на 3-6 м е с я ц е в. 3) п р о п а г а н д а « планируемой» беременности с широким внедрением прегравидарной п о д г о т о в к и с е м е й н о й

пары, с проведением тотальной антианемической терапии и витаминизации.4) о п т и м и з и р о в а т ь с и с т е м у подготовки женщин к родам на уровне женской консультации, о с н о в н о й а к ц е н т п е р е н е с т и на с о з н а т е л ь н о е р о д и т е л ь с т в о. 5) а к т и в н о и с п о л ь з о в а т ь в п о в с е д н е в н о й р а б о т е с б е р е м е н н ы м и с о в р е м е н н ы е м е т о д ы о ц е н к и с о с т о я н и я п л о д а. 6) улучшить с а н и т а р н о – п р о с в е т и т е л ь с к у ю р а б о т у с п р и в л е ч е н и е м с р е д с т в м а с с о в о й и н ф о р м а ц и и. 7) о б р а т и т ь о с о б о е в н и м а н и е на п р о ф и л а к т и к у и л е ч е н и е фетоплацентарной недостаточности с использованием современных т е х н о л о г и й и о ц е н к о й функционального состояния плода, поскольку в структуре причин п е р и н а т а л ь н о й с м е р т н о с т и п р е о б л а д а е т в н у т р и м а т о ч н а я а с ф и к с и я и в н у т р и у т р о б н о е и н ф и ц и р о в а н и е п л о д а.

В п р е г р а в и д а р н о й п о д г о т о в к е н е о б х о д и м о т а к ж е, обратить внимание на мероприятия, направленные на п р е д у п р е ж д е н и е р а з в и т и я угрозы прерывания беременности в различные сроки и невынашивания. По д а н н ы м р а з л и ч н ы х а в т о р о в, в 64 – 89 % с л у ч а я х о с н о в н ы м п а т о г е н е т и ч е с к и м м е х а н и з м о м п р е р ы в а н и я б е р е м е н н о с т и я в л я е т с я п р о г е с т е р о н о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь. П р о г е с т е р о н играет очень важную р о л ь в о р г а н и з м е ж е н щ и н ы. Ещё до н а с т у п л е н и я б е р е м е н н о с т и он в ы з ы в а е т д е ц и д у а л ь н у ю т р а н с ф о р м а ц и ю э н д о м е т р и я, п о д г о т а в л и в а я его к и м п л а н т а ц и и о п л о д о т в о рён н о й яйцеклетки, а в период гестации – с п о с о б с т в у е т р о с т у и в а с к у л я р и з а ц и и м и о м е т р и я, с н и ж а е т в о з б у д и м о с т ь м а т к и путём н е й т р а л и з а ц и и д е й с т в и я о к с и т о ц и н а, п о д а в л я е т т к а н е в ы е иммунологические реакции и т.д. Поэтому профилактика у г р о з ы п р е р ы в а н и я б е р е м е н н о с т и д о л ж н а б ы т ь, п р е ж д е в с е г о направлена на в о с п о л н е н и е н е д о с т а т к а п р о г е с т е р о н а. В п о с л е д н и е годы в акушерской практике широко п р и м е н я е т с я Д ю ф а с т о н (д и д р о г е с т е р о н) в к а ч е с т в е з а м е с т и т е л ь н о й и п о д д е р ж и в а ю щ е й т е р а п и и. Применение Д ю ф а с т о н а п о к а з а н о в тех с л у ч а я х, когда имеется или подозревается дефицит прогестерона, в с л у ч а я х к о г д а к л и н и ч е с к и д о к а з а н о его положительное

действие – эндометриоз; бесплодие, о б у с л о в л е н н о е л ю т е и н о в о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю; у г р о ж а ю щ и й или привычный аборт; предменструальный синдром; д и с м е н о р е я; н е р е г у л я р н ы й ц и к л [42,81,115].

Т а к и м о б р а з о м, МРЖ относятся к группе универсального р и с к а по р а з в и т и ю о с л о ж н е н и й г е с т а ц и и [1,45,50,61,63,68,144, 149,155,157,160].

Учитывая актуальность проблемы течения г е с т а ц и о н н о г о п р о ц е с с а и перинатальных исходов у многорожавших, особенно в регионе с высоким у д е л ь н ы м в е с о м в п о п у л я ц и и м н о г о р о ж а в ш и х, н е о б х о д и м а её научная разработка.

Несмотря на то, что о п р е д е лён н ы е а с п е к т ы т е ч е н и я г е с т а ц и о н н о г о п р о ц е с с а и п е р и н а т а л ь н ы х и с х о д о в у МРЖ о с в е щ е н ы о т е ч е с т в е н н ы м и и з а р у б е ж н ы м и и с с л е д о в а т е л я м и, в о з н и к л а н е о б х о д и м о с т ь у н и ф и ц и р о в а н н о г о п о д х о д а к р а з р а б о т к е к о м п л е к с а п р е г р а в и д а р н о й п о д г о т о в к и, а л г о р и т м а в е д е н и я б е р е м е н н о с т и и р о д о в у м н о г о р о ж а в ш и х на о с н о в е и з у ч е н и я о с о б е н н о с т е й течения процесса гестации у МРЖ.