Глава 1. Обзор литературы

Понятие «ранняя диагностика заболевания» до настоящего времени в медицинской литературе интерпретируется по-разному. Большинство клиницистов определяют это понятие, как уменьшение периода времени между постановкой диагноза и возникновением клинических симптомов заболевания.

Т.С.Попова (2001) изучала этапы развития острой кишечной недостаточности за весь период времени: от начала нарушения прохождения кишечного содержимого до последнего терминального состояния кишечной непроходимости. Милюков В.Е. (2001) исследовал патогенетические основы

развития кишечной недостаточности. Он установил, что основным в этих изменениях является нарушение барьерной функции стенки тонкой кишки с проникновением токсинов в лимфатические пути, кровеносное русло, а в дальнейшем в брюшную полость.

К сожалению, такие серьезные функциональные нарушения, как нарушение функции переваривания, секреции, всасывания, выпадение моторики, всасывание токсинов и бактериальной флоры из тонкой кишки в кровеносное русло, определяется клинически только на поздних этапах развития обтурационной кишечной непроходимости, и многие авторы (3, 29,

35) считают их одними из последних этапов в динамике развития этой тяжелой патологии. Несмотря на то, что в последние годы в методических рекомендациях, различных руководствах по хирургии предлагается много новых перспективных исследований, таких как компьютерная томография, с исследованием пассажа жидкого контрастного вещества, эндоскопическая

катетерная энтерография, применение контрастных рентгенологических меток и т.д. (90,224), все-таки наиболее часто в практической деятельности применяются обзорные рентгенологические методы диагностики с использованием бариевой взвеси (проба Шварца).

В определенной степени положительную динамику диагностических возможностей можно ожидать при использовании сочетания различных рентгенологических методов исследования.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований, их стали применять и для диагностики кишечной непроходимости. При ультразвуковом исследовании можно увидеть перистальтические движения толстой и тонкой кишки, наличие жидкости в кишке и брюшной полости, и что самое главное, стало возможно оценить структурные изменения стенки кишки. Имеются литературные данные об использовании ультразвуковых исследований для определения кровотока брыжеечных сосудов и кишечной стенки (35).

Вместе с тем постановка диагноза на начальных стадиях развития тонкокишечной непроходимости остается нерешенной. Вот почему в некоторых работах (98) акцентируется внимание на необходимости

определять совокупность симптомов как клинических, так и рентгенологических, формирующих синдром так называемой кишечной гипертензии и, таким образом выявлять раннюю стадию патологического процесса. Камнем преткновения в создании универсальной диагностической схемы в этом случае может быть различный уровень кишечной обтурации, поскольку в зависимости от него возможна и прямопротивоположная симптоматика.

Соболев В.Е. (2007) провел анализ работ посвященных использованию лапароскопии в диагностике послеоперационных осложнений. Им представлен большой анализ исследований, направленных на применение лапароскопических технологий не только для диагностики послеоперационных патологических процессов в абдоминальной хирургии, но и для открытия коррекции обнаруживаемых изменений. То есть, в настоящее время появилась возможность использовать малоинвазивные технологии с целью устранения кишечной непроходимости, санации и дренирования брюшной полости, остановки внутрибрюшных кровотечений и т.д. Не секрет, что при всей привлекательности лапароскопических методов диагностики и лечения, это все-таки операция со своими возможными осложнениями и проблемами.

Отмечая необходимость оценки клеточного и тканевого метаболизма при повреждении кишечной стенки, продолжаются исследования по расширению лабораторного скрининга послеоперационного периода на уровне определения нарушений белкового, водно-электролитного, секреторного метаболизма (13,192) при кишечной непроходимости. В этих работах подчеркивается, что патологические процессы в стенке кишки и метаболические нарушения на клеточном, тканевом и органном уровнях (44,118) органически взаимосвязаны и возникают уже при первой деформации таких функциональных параметров как всасывание, переваривание секреторной и моторной функции (125, 145).

Расширяя спектр определения конечных продуктов окислительных реакций, таких как индол, ацетон, липиды, миоглобин, этанол, альдегиды, мочевина, средние молекулы, иммунные комплексы и другие, ставится задача выделить из них те, которые характерны для ранних стадий кишечной гипертензии, что позволит выделять эту группу больных для расширенного скрининга (37,74). Естественно, что эти изменения характерны не только для кишечной непроходимости, они могут быть при любом тяжелом патологическом процессе, поэтому их результат может рассматриваться только в совокупности с другими клиническими, рентгенологическими и лабораторными показателями.

Такая возможность появилась после того, как в литературе были представлены сведения о системах оценок, таких например, как шкала APASH, которые дают возможность не только определить степень тяжести состояния больного (105, 107, 182), но и понять характер полиорганной дисфункции и перспективы ее дальнейшего развития. Правда определить уровень и вид кишечной непроходимости интегральная оценка ни по одной из шкал не позволяет, она говорит лишь о том, как далеко зашли имеющиеся изменения и каковы возможности ее дальнейшей коррекции.

Сегодняшние подходы к консервативному лечению послеоперационной кишечной непроходимости во многом условны, не учитывают ее уровень, вид и стадию. По сути, универсальность проводимых мероприятий является главной отрицательной стороной этих действий. Они не учитывают степень кишечной гипертензии и кишечной недостаточности, характер колонизации тонкой кишки.

Результаты оперативных вмешательств, а тем более, когда они выполняются повторно, во многом зависят от качества предоперационной подготовки, которая в свою очередь должна быть основана на понимании не

только тяжести состояния больного, но и характера сопутствующей патологии, причины и продолжительности заболевания, вероятности выявления в ходе оперативного вмешательства тех или иных изменений состояния тонкой и толстой кишки в брюшной полости. Получить ответы на эти сложные вопросы можно лишь при комплексной клинической, лабораторной, рентгенологической, ультразвуковой, морфологической и предоперационной оценки состояния больного. Вот почему в литературе до настоящего времени нет единого мнения о том, проводить ли полное разделение спаек на фоне запущенной кишечной непроходимости и перитонита. Даже такие общепринятые позиции, как объем резекции при некрозе тонкой кишки в ряде работ становится предметом дискуссии.

каркасное. Возможны различные способы введения зонда: трансназальное, оральное, через гастро или илеостому. В последние годы стали появляться двух-, трехпросветные зонды, зонды имеющие электрод для внутрикишечной электростимуляции.

Лечение кишечной гипертензии и детоксикаци продолжается и в послеоперационном периоде путем промывания тонкой кишки физиологическим и гипертоническим растворами. Инактивировать микробы, вывести некротические массы, очистить поврежденную поверхность эпителия от некротических масс позволяет использование энтеросорбции в послеоперационном периоде. В дополнение к общепринятой инфузионной заместительной терапии широко применяется зондовое и энтеральное питание. В конечном итоге применение назоинтестинальной интубации и декомпрессии пищеварительного тракта приводит к достаточно быстрой ликвидации явлений пареза кишечника, восстановление нервно-мышечного и эпителиального аппарата тонкой кишки, что реализуется в устранении нарушения клеточного и тканевого гомеостаза.

Для стимуляции моторики тонкой кишки используются различные воздействия как медикаментозного, так и физического характера. Для этой цели могут применяться адено и ганглиоблокаторы. Известны работы по использованию озонотерапии, ультразвуковой и электростимуляции. Вместе с тем, при использовании назоинтестинальной интубации, в большинстве случаев использование этих средств не имеет реального смысла. Хорошо зарекомендовали себя в комплексном лечении интоксикационного синдрома различные методы экстракорпоральной детоксикации: плазмо и лимфоферез, плазмосорбция, гемофильтрация, внутрисосудистое лазерное облучение крови, магнитолазеротерапии и гипербарическая оксигенация (124). Тот или иной метод или их сочетание назначается в зависимости от уровня и стадии кишечного перитонита, степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации. В частности при эндогенной интоксикации

первой степени предлагается использование внутрипортальной гемоделюции, при второй ультрафиолетовое облучение крови, при третьей – сочетание гемосорбции и плазмофереза. Проблема лечения кишечной гипертензии, обусловленная непроходимостью или перитонитом стала, решаться во многом по новому после того, как был определен синдром кишечной недостаточности, имеющий место практически при любой абдоминальной патологии и сопровождающийся интенсивной колонизацией тонкой кишки фекальной микробной флоры на фоне грубого нарушения эвакуаторной, секретирующей и переваривающей функции. Стало очевидным необходимость применения антибиотиков, воздействующих как на аэробных, так и на анаэробных микробов, при этом необходимо учитывать как их энтеротропность, так и фармокинетику (5,21,22).

В литературе предложено большое количество различных диагностических алгоритмов (98,122), направленных на определение ранних признаков кишечной гипертензии. Следует отметить, что, к сожалению, большинство клинических классификаций имеют универсальный характер и не учитывают вид и уровень непроходимости, и тяжесть перитонита в каждом конкретном случае.