<<
>>

Особенности течения беременности после ВРТ и ее осложнения.

Широкое использование экстракорпорального оплодотворения при лечении бесплодия привело к значительному увеличению количества индуцированных беременностей и обострило проблему их сохранения.

Данные многих исследований свидетельствуют об особенностях течения беременности после ВРТ. С одной стороны это связано с факторами бесплодия, с другой - с

массивной гормонотерапией в цикле ВРТ и для поддержания гормонального статуса на малых сроках наступившей беременности, которая является триггерным механизмом для активации тромбофилических состояний, которые требуют медикаментозной поддержки.

Наступление беременности в программах ЭКО является первым этапом, после которого следуют задачи вынашивания беременности и рождения здорового ребенка. В связи с этим увеличивается и количество работ, исследующих особенности течения и исходов беременности после ЭКО (Витязева И. И., 1999; Курцер М. А., 2003, Кулаков В.И. 2005; Лысая Т. Н. Назаренко Т. А. и соавт., 2002; Агаджанова А.А., Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М. и соавт., 2006; Рудакова Е.Б. и др, 2009; Боярский К.Ю., 2003). Беременности, наступившие после применения различных методов вспомогательной репродукции, отличаются большей частотой осложнений по сравнению со спонтанными. По данным Колесниковой И.К., Здановского В.М., Дуринян Э.Р. (2011), увеличение частоты осложнений может об ясняться особенностями гормонального обеспечения беременностей ранних сроков: с одной стороны, функционирование множества желтых тел при стимуляции суперовуляции, с другой - отсутствие собственного желтого тела и применение заместительной гормональной терапии. В то же время течение второго триместра беременности практически не отличается, что может быть следствием возвращения гормонального статуса к физиологическому после окончательного формирования фетоплацентарной системы.

Таким образом, особенности течения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены с одной стороны факторами бесплодия в паре, с другой стороны — гормонотерапией, применяемой в программе стимуляции суперовуляции и поддержки желтого тела на ранних сроках беременности.

Гормональная терапия является пусковым механизмом активации аутоиммунных процессов, вирусно-бактериальной инфекции и тромбофилических состояний. Поэтому течение беременности у пациенток после программы ЭКО характеризуется высокой частотой развития акушерской

патологии и невынашивания беременности, что может нивелировать успех ЭКО (Watson H., Hamilton-Fairley D., Kiddy D. et al., 1989).

Имеет место возникновение гиперкоагуляции как изменения в плазменном звене системы гемостаза наряду с повышением агрегации тромбоцитов в связи с массивной гормональной терапией, направленной как на стимуляцию яичников, так и на поддержание функции желтого тела на ранних сроках беременности (Новицкая Н.А. и др, 2005). Автор пришла к выводу, что на фоне происходящих процессов, связанных с гормональными и иммунными изменениями в организме пациентки с беременностью, наступившей в результате ЭКО, отмечается длительное или периодическое повышение тонуса миометрия, что в свою очередь также ведет к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие замедления оттока крови и венозного застоя. При длительной угрозе прерывания беременности значительно возрастает риск гипоксических повреждений плода.

Гормональная подготовка в программе ЭКО, стимуляция овуляции, такое осложнение, как синдром гиперстимуляции яичников, гормональная поддержка на ранних этапах вынашивания беременности после ЭКО и ПЭ, а также возможные генетические или приобретенные нарушения системы гемостаза, могут приводить к нарушению инвазии трофобласта, плацентации, и, как следствие, невынашиванию беременности и угрозе прерывания беременности.

Доказано, что беременность после экстракорпорального оплодотворения имеет в несколько раз больше осложнений, таких как угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, гестоз и истмико-цевикальная недостаточность, чем при беременности, наступившей самопроизвольно (Olson C.

K. et al, 2005). Таким образом, это увеличивает риск фетальной и детской смертности, возникновение пороков развития у плода, хромосомных дефектов, соматических и психических нарушений в будущем (Кузнецова В.С., Логвинова И.И., Коротких И.Н., 2004; Sanchez-Albisua I.

et al, 2007; Leunens L. et al., 2008; Stevenson S.K. et al, 2003).

Наиболее частые осложнения беременности у женщин после методов вспомогательной репродукции: угроза прерывания - 25,3-58%, преждевременные роды - 16,7-67%, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - 60%, фетоплацентарная недостаточность - 19,3%, гестоз - 64,5%, абдоминальное родоразрешение - 30,6%, из них - 13,3% - экстренное (Кузнецова В.С., Логвинова И.И., Коротких И.Н., 2004; Башмакова Н.В., Трапезникова Ю.М., 2008; Isakkson

R. et al, 2002; Christiansen O.B., 2006).

Серьезным осложнением беременности, наступившей в результате ЭКО, является прерывание беременности. Только 65% всех беременностей после ЭКО заканчивается рождением живых детей. Первостепенную роль в этой статистике играют спонтанные аборты, частота которых составляет 17-30%. При этом беременность прерывается в основном в ранние сроки. Явления угрозы прерывания беременности могут сопровождаться появлением антител к ХГЧ. Их негативное влияние проявляется также и к эстрогенам и прогестерону, что характеризуется замедленным нарастанием уровня ХГЧ, повреждением желточного мешка, отслойкой хориона, воспалением и некрозом плацентарной ткани, избыточным отложением фибрина на поверхности хориальнх ворсин. Происходящие патологические изменения приводят к нарушению процессов плацентации и нормального развития беременности (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Угроза прерывания беременности может быть обусловлена появлением антифосфолипидных антител под влиянием инфекционных и ряда эндогенных факторов. Возникающая гиперэстрогения, которая является следствием стимуляции яичников, нарушает секреторную трансформацию эндометрия и повышает риск невынашивания беременности (Коломнина Е.А., 2002; Новицкая Н.А. и др, 2005).

По результатам исследований В.Е. Радзинского и соавт. (2009), частота угрозы прерывания в первом триместре после ВРТ составляет 62,5% при трубно- перитонеальном бесплодии, 94,3% при эндокринном бесплодии.

Кровотечения как осложнение 1 триместра беременности у женщин после ЭКО в 43% случаев связаны с отслойкой хориона и образованием

ретрохориальной гематомы (Стрельченко М.Б., 2002). Отслойка хориона и как следствие потеря плода на ранних сроках беременности является частым осложнением течения периода гестации, составляя 20-25% от числа всех беременностей (Фадеева Н.И., 2004г.; Стрижаков А.Н., 2007г.; Кирющенков П.А., 2010г.).

Согласно исследованиям Н.В. Башмаковой и Ю.М. Трапезниковой (2008), в настоящее время сохраняется высокая частота угрозы прерывания беременности после ЭКО и формирования ИЦН, требующей хирургической коррекции, а также высокий удельный вес гестоза легкой степени тяжести и фетоплацентарной недостаточности.

Так как большинство осложнений беременности, в том числе гестоз, плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода (СЗРП), связаны с нарушением инвазии трофобласта, что обуславливает морфологические и функциональные изменения в плаценте, ранняя диагностика нарушения плацентации, а вследствие этого и своевременная профилактика данной патологии является актуальной в акушерской практике и имеет важное социальное значение для рождения будущих здоровых поколений.

Плацентарная недостаточность представляет собой клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушением роста и развития плода, его гипоксией, возникающими в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма. В то же время полноценное снабжение плода необходимыми субстанциями зависит не только их поступления с кровью матери, но и от способности самой плаценты к адекватному транспорту этих веществ (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Стрижаков А.Н.. Игнатко И.В., 2007).

Нарушения формирования и функции плаценты обусловлены соматическими и целым рядом других патологических состояний (Сидельникова В.М., 2009; Габитова Н.А., 2010; Доброхотова Ю.Э., Милованов А.П., Джобава Э.М., Дзейгова Э.А., 2007; Долгушина Н.В., 2009; Аржанова О.Н., Лесничия М.В.,

2009; Малютина Е.С., Степаненко Т.А., Ермаков В.Д., Павлова Т.В., 2007, Павлов О.Г., 2005, Стрижаков А.Н.

и соавт., 2003, 2006).

Развитием ПН сопровождаются практически все осложнения беременности. Несомненно важное значение в развитии ПН, особенно тяжелых ее форм, занимают гестозы. ПН при гестозе развивается в 30,6-51,5%, внутриутробная задержка роста плода – в 22,7-43,9%, гипоксия плода – 28,0-51,5% наблюдений (Maynard S.E. и соавт., 2003). В последние годы отмечается преобладание гестозов со «стертой» клинической картиной, при которых частота ПН и СЗРП составляет 40-50% (Кушлинский Н.Е., Игнатко И.В., Макацария А.Д., Рыбин М.В., Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В., 2008). Частота клинических проявлений ПН пропорциональна тяжести гестоза (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003, Рыбин М.В., 2007). Таким образом, высокая частота ПН при гестозе обусловлена характерными патогенетическими механизмами, развивающимися в системе

«мать-плацента-плод» и включающими в себя нарушения процессов инвазии трофобласта, проницаемости и тонуса сосудов, агрегации тромбоцитов, реокоагуляционные сдвиги, дисбаланс в системе простациклин-тромбоксан, калликреин-кинин, развитие хронического диссеминированного свертывания крови и др.

Использование больших доз гормонов, в частности прогестеронового ряда, у женщин после ЭКО и ПЭ для стимуляции фоликулогенеза, оогенеза и для поддержки желтого тела может вызывать нарушения защитно- приспособительных механизмов гемостаза и обуславливать тромбофилические изменения, и, как следствие этих нарушений, отслойку хориона и образование ретрохориальных гематом (Meade T.W., 1997 Сидельникова В.М., 2004). По данным исследований В.М. Сидельниковой (2009), избыток гормонов вызывает изменение системы гемостаза с развитием тромбофилии, что и может обуславливать угрозу прерывания беременности и отслойку хориона. Избыток прогестерона тормозит выработку b-ХГ трофобластом, что в дальнейщем проявляется развитием плацентарной недостаточности и может приводить к потере беременности.

Как показали исследования E. Hafner и соавт.(2009), у пациенток после применения ВРТ преэклампсия имеет тенденцию к более тяжелому течению.

Частота многоплодных беременностей после ВРТ составила 33,3%. Практически половина случаев преэклампсии в исследуемой группе были тяжелой степени (54,5%), в то время как при беременности после спонтанного зачатия тяжелая преэклампсия развилась только в 21%. У пациенток после ВРТ отмечалось также более раннее появление симптомокомплекса преэклампсии, чем у пациенток при спонтанной беременности (34,0±1,9 и 35,5±3,2 недели соответственно).

Несомненно, применение методов вспомогательной репродукции, в том числе ЭКО и ПЭ, ИКСИ и других - это возможность для бесплодной супружеской пары иметь ребенка и осуществить свою репродуктивную функцию. Однако, необходимо также учитывать, что с помощью методов лечения бесплодия должны рождаться здоровые дети. Доказано, что беременность после экстракорпорального оплодотворения имеет в несколько раз больше осложнений, таких как угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, гестоз и истмико-цевикальная недостаточность, чем при беременности, наступившей самопроизвольно (Башмакова Н.В., Трапезникова Ю.М., 2008; Кузнецова В.С., Логвинова И.И., Коротких И.Н., 2004). Основными факторами, действующими на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, являются возраст, длительное бесплодие, отягощенный соматический и гинекологический анамнез, свидетельствующий о несостоятельности репродуктивной системы женщины, фармакологическое воздействие на плод в период внутриутробного развития, иммунные нарушения и аутоиммунные процессы, вирусные и бактериальные инфекции (Барашнев Ю.И., 2006). То есть в основном при супружеском бесплодии беременность наступает в позднем репродуктивном периоде, и внутриутробное развитие плода протекает на фоне действия многих вредных факторов. Таким образом, это увеличивает риск фетальной и детской смертности, возникновение пороков развития у плода, хромосомных дефектов, соматических и психических нарушений в будущем

(Bergh T., 1999; Anteby I. et al, 2001; Ericson A.,2002; Olson C. K., 2005; Кузнецова В.С.. 2004; Sanchez-Albisua I., 2007; Leunens L., 2008).

Нельзя также забывать об увеличении количества многоплодной беременности, вследствие чего ухудшаются параметры, определяющие жизнеспособность новорожденных. Многоплодие в значительной мере усугубляет резко нарушенные условия внутриутробного развития. Так, по исследованиям 2003 года, из 200 новорожденных 65% детей, родившихся от многоплодных беременностей, понадобилась интенсивная терапия и реанимационная помощь (Барашнев Ю.И., 2004). Также, согласно исследованию S. Koivurova и соавт. (2002), проводимому для оценки неонатальных последствий и преобладающих врожденных аномалий у детей, рожденных после ЭКО, неонатальная заболеваемость была выявлена в 2 раза выше, чем в контрольной группе, сформированной по принципу случайной выборки из Финского медицинского реестра рождения. Основными патологическими состояниями у таких новорожденных являются недоношенность (до 34%), гипоксически-ишемическая энцефалопатия (до 13%), синдром дыхательных расстройств (до 11%), структурные изменения мозга (до 5%).

Согласно результатам исследований, проведенных в НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии, психофизическое развитие выживших детей только в 20% соответствует возрастным нормам (Кулаков В.И., Барашев Ю.И., 2006).

И.И.Евсюкова и Н.А. Маслянюк (2005) показали, что внутриутробное развитие детей при многоплодной беременности после ЭКО протекает в неблагоприятных условиях в связи с наличием у матерей хронических заболеваний и осложнений беременности. В раннем неонатальном периоде жизни у каждого второго доношенного ребенка от многоплодной беременности после ЭКО наблюдались нарушения функционального состояния ЦНС в виде синдрома нервно-рефлекторной возбудимости. У недоношенных детей неврологические расстройства наблюдались чаще (89%) и сохранялись более длительно, причем преобладал синдром угнетения функций ЦНС. Наряду с этим часто наблюдались

нарушения функции дыхания (54%), желудочно-кишечного тракта (51%), замедленная постнатальная перестройка гемодинамики (23%). Заболеваемость детей основной группы превышала таковую в контрольной и составила среди доношенных детей 55,4±5,8% (против 39,6±4,9% в контрольной), а среди недоношенных соответственно 85,9±3,4 и 70,2±7,4% (р 0,01), при этом ведущее место после ЗВУР занимала внутриутробная инфекция, в этиологии которой существенную роль играли возбудители, передаваемые половым путем. Заболевания в раннем постнатальном периоде жизни у большинства детей протекают на фоне уже имеющегося отставания развития функций ЦНС, что существенно затрудняет процесс адаптации и задерживает становление интегративной деятельности ЦНС.

Согласно данным новых исследований Kallen B. et al (2010), существует умеренный риск развития рака у детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения, предрасполагающими факторами которых могут быть преждевременные роды и неонатальная асфиксия. При этом, в недавних ретроспективных анализах ученые показывают, что преждевременные роды и многоплодная беременность увеличивают риск развития церебрального паралича (Hvidtjorn D. et al, 2010; Källen AJ et al, 2010).

Поэтому детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий следует относить к категории высокого перинатального риска.

Таким образом, анализ литературных данных позволяет заключить, что беременность после ВРТ имеет большее количество осложнений, чем беременность, наступившая самопроизвольно.

Формирование осложнений во время беременности связано с патологией системы гемостаза и активации процессов гиперкоагуляции.

Остается не до конца изученным вопрос о возможности ранней профилактики наиболее частых осложнений беременности, таких как плацентарная недостаточность и гестоз, на фоне нарушений системы гемостаза

по типу гиперкоагуляции на фоне массивной гормональной нагрузки у пациенток, прибегнувшим к программам ВРТ.

Наиболее важным с прогностической точки зрения является первый триместр беременности, так как он проходит на фоне гормональной нагрузки после стимуляции овуляции. Именно в это время высок риск формирования патологических процессов, таких как дисбаланс продукции ангиогенных факторов и нарушений в системе гемостаза, ответственных как за состояние сосудистой стенки, так и за ангиогенез плаценты и, соответственно, за ее правильное развитие и формирование, приводящих в дальнейшем к развитию плацентарной недостаточности и гестоза.

Своевременная диагностика нарушений системы гемостаза и определение показателей уровня ангиогенных факторов позволит разработать современные подходы к диагностике вышеизложенных патологий на доклиническом этапе их развития и проводить профилактическую и патогенетически обоснованную, дифференцированую терапию, что снизит частоту осложнений беременности после ВРТ.

<< | >>
Источник: БОГАЧЕВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ НА ФОНЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТРОМБОФИЛИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ДВС-СИНДРОМА ПОСЛЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2014. 2014

Скачать оригинал источника

Еще по теме Особенности течения беременности после ВРТ и ее осложнения.:

  1. 4.1.Медико-социальные особенности пациентов с бесплодием
  2. Возможные пути оптимизации лаборатории ВРТ
  3. Заключение
  4. Приложения
  5. СОДЕРЖАНИЕ
  6. Введение. Актуальность.
  7. Тромбофилии и нарушения системы гемостаза во время беременности
  8. Особенности течения беременности после ВРТ и ее осложнения.
  9. Клиническая характеристика обследованных беременных
  10. Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования
  11. Список литературы:
  12. Глава 3. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
  13. Глава 7. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦИРКУЛЯЦИИ АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ У БЕРЕМЕННЫХ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЗАМИ В АНАМНЕЗЕ
  14. Акушерские аспекты антифосфолипидного синдрома.
  15. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современные представления о роли эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием
  16. Клиническая характеристика обследованных женщин
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -