Особенности течения и ведения преждевременных родов

Наиболее важным звеном в разделе ПР является вопрос методе, сроках и месте родоразрешения [6,29,35,36,50,51,151,167,170].

Наименьшего уровня смертности среди новорожденных, родившихся преждевременно, особенно глубоко недоношенных, удается достичь лишь при незамедлительном начале высококачесвенной неонатальной помощи, что возможно только в условиях перинатального центра.

гинекологов за 3 года мониторинга в шести регионах РФ (2008г.), отмечается неадекватность реанимационных мероприятий, оказываемых недоношенным новорожденным (до 30%), редкое применение сурфактанта (только в каждом четвертом случае). При этом отмечается, что респираторный дистресс-синдром – является одним из самых частых и тяжелых заболеваний раннего неонатального периода у недоношенных детей. Это состояние оказывается причиной смерти 25% таких детей, а при рождении на сроке гестации 25-28 недель – 80%.

Поэтому беременные из группы высокого риска рождения ребенка весом менее 1500 г. в соответствии с Методическим письмом МЗ и СР РФ от 2011 г. должны быть переведены в стационар III уровня антенатально. Решение о переводе должно приниматься в соответствии с клинической ситуацией. В данном письме даны подробные протоколы и критерии оценки акушерской ситуации для принятия решения о переводе [44].

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность беременной об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода ПР для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях.

Главный постулат при ведении ПР – максимальная бережность и атравматичность.

Учитывая, что основная характеристика состояния плода - изменение частоты сердечных сокращений, во время родов должно осуществляться тщательное мониторирование этого показателя [34]. При этом постоянная кардиотокография (КТГ) не имеет преимуществ перед длительной КТГ (например, по 40 мин через час) или периодической аускультацией [34].

ПР должны быть обязательно обезболены. По мнению Радзинского В.Е. (2010 г.), ведение таких родов без обезболивания следует расценивать как неоказание медицинской помощи [49]. При этом может быть использован любой метод немедикаментозного и медикаментозного обезболивания.

Выбор способа обезболивания ПР во многом ограничен наличием недоношенного плода, выраженной гипоксией и высокой степенью риска родов. Согласно Методическому письму МЗ и СР РФ от 2011 года, для обезболивания ПР предпочтительнее эпидуральная анальгезия. Общепризнана роль длительной эпидуральной анальгезии (ДЭА) в обезболивании родов. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что ДЭА является методом выбора при ведении ПР, преимуществами которого является не только адекватное обезболивание и стабильная гемодинамика, но и нормализация сократительной деятельность матки, плацентарно-маточного кровотока, релаксация мышц тазового дна, защита плода внутриутробно от гипоксических повреждений ЦНС. Применение ДЭА при проведении ПР позволяет добиться снижения перинатальной смертности среди детей с массой менее 2500 гр. за счет сокращения перинатальных потерь среди глубоко недоношенных новорожденных с массой при рождении от 1000 г. до 2000г. [25,33].

Несомненное влияние на перинатальные исходы при ПР (особенно при очень ранних ПР) оказывает метод родоразрешения [71]. Он должен быть индивидуальным и определяться состоянием беременной и плода, предлежанием плода, состоянием родовых путей, сроком беременности и возможностями учреждения в плане оказания помощи и выхаживания глубоко недоношенных детей. По мнению специалистов ГБУЗ МО «МОПЦ», решение о методе родоразрешения должно приниматься на перинатальном консилиуме совместно акушерами, неонатологами (врачами реанимации и интенсивной терапии новорожденных) и самой пациенткой, особенно в случаях очень ранних преждевременных родов, когда прогноз для жизни и здоровья новорожденного особенно сложен.

Условиями ведения преждевременных родов через естественные родовые пути, по мнению многих авторов, должны быть: интранатальный токолиз; адекватное обезболивание, захватывающее и 2 период родов; отказ от акушерского ручного пособия по защите промежности , а при ригидной или

высокой премежности - эпизиотомия; интранатальный кардиотокографический мониторинг; обязательное присутствие в родильном зале неонатолога, владеющего оказанием реанимационной помощи недоношенному [49] .

Некоторыми авторами проведено изучение биомеханизма родов глубоко недоношенными детьми и сделаны выводы, что определенного успеха в профилактике родовой травмы можно достичь и при проведении родов в сгруппированном положении женщины (при приведении коленей к подбородку, аналог положения на корточках), когда меняется направление проводной оси родового канала [58,71].

Выжидательная тактика ведения ПР может применяться, если параметры сократительной деятельности матки соответствуют физиологическим. С целью уменьшения травматизма в периоде изгнания пособие оказывают без защиты промежности с пальцевым расширением влагалища, при высокой, ригидной, рубцовоизмененной промежности производят ее рассечение [26].

Доказана неэффективность рутинного использования эпизиотомии для профилактики травм плода [64].

По данным ФГУ «НЦ АГ и П им В.И. Кулакова» и Института здоровья семьи (2011г.) плановое кесарево сечение по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость [44]. Поэтому вагинальные роды для недоношенного плода предпочтительны, особенно после 32 недель беременности. Однако, по данным других авторов [49], при выборе тактики родоразрешения при ПР нужно учитывать следующие факторы: функциональное состояние плода; состояние плодово- маточного кровотока; тяжесть основного заболевания матери; срок беременности; тип предлежания; степень задержки роста плода; степень перинатального риска; степень зрелости шейки матки; наличие или отсутствие инфекции, воспалительного процесса.

критическом состоянии хотя бы по одному из первых трех пунктов следует применять только абдоминальное родоразрешение [49].

Данные об эффективности кесарева сечения при тазовом предлежании остаются противоречивыми, однако при ножном предлежании большинство авторов склоняются к оперативному родоразрешению [44,46]. По данным других авторов, кесарево сечение предпочтительно при тазовом предлежании, многоплодии, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), начале родовой деятельности при излитии околоплодных вод и незрелой шейке матки. Решение о выборе метода родов должны приниматься индивидуально на основе клинической ситуации с учетом акушерских показаний [44,41, 49,50,51].

Кесарево сечение рекомендовано выполнять под спинальной или эпидуральной анестезией, доступом по Пфанненштилю, в нижнем сегменте поперечным разрезом по Дерфлеру (менее травматично для тканей матки) [49].

Выбор вида разреза на матке во время кесарева сечения зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента матки. При очень ранних преждевременных родах рекомендуется выполнять истмико- корпоральный разрез на матке. При головном предлежении плода и целых околоплодных водах предпочтительно извлечение плода в целом плодном пузыре, что менее травматично для недоношенного маловесного ребенка при его неизбежном соприкосновении с руками хирурга [50,63].

Промежуток времени между извлечением и помещением новорожденного в кувез должен быть минимизирован при активном участии неонатолога. Первичная реанимация, стабилизация и терапия дыхательных нарушений у детей проводятся в соответствии с методическими рекомендациями Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

При преждевременных родах имеет значение отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд после рождения ребенка (при отсутствии особых

показаний), по сравнению с ранним пережатием пуповины в этих случаях снижается риск ВЖК и анемий, требующих гемотрансфузий [157].

Особенно актуален вопрос о методах родоразрешения в сроках гестации 22-27 недель, т.к. именно в этой группе 3-е место перинатальной смертности глубоко недоношенных новорожденных занимают родовые травмы. Многими авторами [36,46,68,104] при очень ранних ПР рекомендуется проведение абдоминального родоразрешения в связи с осложнениями, связанными с задержкой внутриутробного развития, преждевременным излитием околоплодных вод, тазовым предлежанием плода, выпадением петель пуповины при условии, что в данном учреждении имеется неонатальная служба, способная выхаживать глубоко недоношенных детей [78]. Иногда родоразрешение путем кесарева сечения в сроке гестации до 27 недель является последним шансом для беременной иметь детей, а досрочное родоразрешение является единственным способом сохранить жизнь и здоровье матери [26,41,104].

Остается спорным вопрос о принятии решения об абдоминальном родоразрешении в интересах плода в зависимости от срока гестации при очень ранних преждевременных родах в связи с высокой перинатальной смертностью новорожденных в 22-24 недели беременности (перинатальная смертность в 6 раз превышает аналогичный показатель при рождении детей в более поздние сроки) [20,35,60]. Показатели выживаемости новорожденных при очень ранних преждевременных родах различны. Так, по данным Johansson S. (2004г.), Markestad T. (2005г.), Tommiska V. (2007г.), Field D. J. (2008г.) и др., при сроке гестации 22 недели выживаемость составляет 0,0%- 1,0%, в 23 недели- 2,0%-39,0%, в 24 недели- 26,0%-60,0%, в 25 недель-

44,0%-80,0%, в 26 недель-72%-84,0%, в 27 недель- 82,-93,0% случаев. Такие исследователи, как Markestad T. et all (2005 г.); Marlow N. ( 2007г.); Riley K. et all (2008г.), отмечают, что наиболее высокие показатели мертворождения и ранней неонатальной смертности при очень ранних преждевременных родах отмечаются в сроке гестации 22-25 недель. Поэтому, по мнению Rijken M. et

all (2007г.), в сроке гестации 22-24 недели реанимационные мероприятия новорожденного должны носить полиативный характер, т.

По данным Markestad T. et all (2005г.), в случаях очень ранних преждевременных родов выживаемость новорожденных значительно выше в группе, где имелось соответствие массы тела плода гестационному сроку. Так при весе 500,0г. выживаемость составила 18%, 500-749г. - 63% и более 749г. - 90%.

Поэтому некоторые авторы считают, что целесообразно проведение кесарева сечения в интересах плода при сроке беременности меньше или равно 26 неделям и весе плода больше или равно 800 г., в более ранних сроках рекомендуется проводить абдоминальное родоразрешение только по акушерским показаниям со стороны матери.

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3% случаев, но связано с 40% ПР и, как следствие, является причиной неонатальной заболеваемости и смертности [125]. Недоношенность, сепсис и гипоплазия легких- это основные причины неонатальной смертности, связанной с ДИВ.

Новорожденные с внутриутробной инфекцией, проявившейся сепсисом, имеют смертность в 4 раза выше, для матери риск связан с хорионамнионитом (13-60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов гениталий и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при

недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов из влагалища и цервикального канала [22,64,69].

Излишняя торопливость в родоразрешении пациенток с преждевременным завершением беременности характерна для ситуации с дородовым излитием околоплодных вод. По утверждению Карагановой Е.Я. с соавторами (2007г.), выжидательная тактика при преждевременном излитии околоплодных вод (без агрессивного ведения родов) снижает риск асфиксии ребенка при рождении в четыре раза, одновременно в четыре раза уменьшается частота кесаревых сечений [25].

Вероятность развития регулярной родовой деятельности при ДИВ находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до развития регулярной родовой деятельности. В пределах первых суток после ДИВ спонтанные роды начинаются: в 26% при массе плода 500-1000 г.; в 51% при массе – 1000 - 2500 г. и в 81% - при массе плода больше 2500 г. [44]. При сроках 22-24 недели беременности для плода неблагоприятный (ниже срока жизнеспособности). Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровы [44]. При отсутствии противопоказаний (хорионамнионит, осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения, декомпенсированные состояния матери и /или плода) выбирается выжидательная тактика ведения. При ДИВ при сроке 34 недели и более длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана, т.к. повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины, ухудшая состояние плода [44]. При пограничном сроке 32-34 недели беременности выбор тактики зависит от зрелости легких плода.