П р о г р а м м а п р е г р а в и д а р н о й п о д г о т о в к и м н о г о р о ж а в ш и х женщин

ВОЗ рекомендует определять понятие к а ч е с т в а м е д и ц и н с к о й п о м о щ и в в и д е комплекса нескольких показателей:

эффективность - о т н о ш е н и е з а т р а т н ы х р е с у р с о в к п о л у ч е н н ы м к л и н и- ч е с к и мр е з у л ь т а т а м;

э к о н о м и ч н о с т ь - о т н о ш е н и е р е с у р с н ы х з а т р а т к н о р м а т и в н о й с т о и м ости; адекватность - соотношение между о к а з а н н о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю и

п о т р е б н о й (с т а н д а р т н о й): и с п о л ь з о в а н и е д о к а з а т е л ь н ы х технологий в р е м я

о к а з а н и я п о м о щ и, д о с т у п н о с т ь в получении помощи, достаточность количес т в а м е д и ц и н с к и х у с л у г [17].

В н а ш е м и с с л е д о в а н и и ч е т к о в ы р и с о в ы в а е т с я, что и м е н н о с т а н д а р т н а я а м б у л а т о р н а я п о м о щ ь МРЖ не о к а з а н а в д о л ж н о м о б ъ е м е.

п о к а з ы в а е т, что а м б у л а т о р н а я помощь им б ы л а о к а з а н а в нед о с т а т о ч н о м о б ъ е м е, с т р а д а л о и к а ч е с т в о п о м о щ и.

С о г л а с н о с х е м е д и н а м и ч е с к о г о наблюдения беременных частота наблюдения установлена до 6-8 раз при условии р е г у л я т о р н о г о н а б л ю д е н и я с п е ц и а л ь н о п о д г о т о в л е н н о й а к у ш е р к о й. При выявлении соматической или акушерской п а т о л о г и и ч а с т о т а посещений акушера-гинеколога возрастает. По нашим данным, 6 раз п о с е т и л и м е д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в всего лишь 19,7% МРЖ .

Проведенное исследование позволило в ы я в и т ь с л е д у ю щ е е:

- с р е д и МРЖ п р е о б л а д а ю т сельских жительницы- 58,8%;

- только половина МРЖ н а х о д я т с я в а к т и в н о м р е п р о д у к т и в н о м в о з р а с т е - 51,7%;

- з н а ч и т е л ь н а я ч а с т ь (88,1%) МРЖ - д о м о х о з я й к и;

- короткий и н т е р г е н е т и ч е с к и й и н т е р г е н е т и ч е с к и й и н т е р в а л у 39,8% МРЖ;

- во в р е м я беременности под регулярным наблюдением медицинских р а б о т н и к о в н а х о д и л а с ь л и ш ь к а ж д а я т р е т ь я (28,2%) МРЖ;

- к а ч е с т в о н а б л ю д е н и я н и з к о е, т.к. ж е н щ и н ы п о з д н о в с т а ю т на у ч е т, р е д к о п о с е щ а ю т ж е н с к у ю консультацию;

- все б е р е м е н н ы е с т р а д а ю т а н е м и е й, каждая четвертая МРЖ - ожирени ем, варикозной болезнью;

- о с л о ж н е н н о е т е ч е н и е н а с т о я щ е й б е р е м е н н о с т и о т м е ч а е т с я у 83% МРЖ.

- П р и в е д е н н ы е м а т е р и а л ы с в и д е т е л ь с т в у ю т о том, что м н о г о р о ж а в ш и е ж е н щ и н ы в с т у п а ю т в р о д ы с м а с с о й ф а к т о р о в риска.

В.Н. Серов и с о а в т. п р е д л а г а ю т р а з л и ч а т ь в ж е н с к о й к о н с у л ь т ации 3 с т е п е н и риска предстоящих р о д о в:

I с т е п е н ь - < 3 р о д ы

II степень - женщин с ЭГЗ, в т.ч. анемия, анатомически узкий таз I ст., к р у п н ы й п л о д, н е п р а в и л ь н о е п о л о ж е н и е п л о д а, п р е д л е ж а-ние п л а ц е н т ы, в о з р а с т > 30 лет, т а з о в о е п р е д л е ж а н и е плода, м н о г о п л о д и е, гестоз, мертвый плод, рубец на матке

III с т е п е н ь - т я ж е л ы е ЭГЗ, т я ж е л ы й г е с т о з, преждевременная отслойка нормально расположенной п л а ц е н т ы, шок во в р е м я р о д о в, о с л о ж н е н и я н а р к о з а, ЭОВ, бактериальный шок.

Сопоставление результатов н а ш и х и с с л е д о в а н и й с г р у п п а м и р и с к а по В.Н. С е р о в у показало, что к I степени риска о т н о с и л и с ь 41,3% МРЖ; ко II с т е п е н и - а н е м и я -100,0%, ж е н щ и н ы 30 лет и с т а р ш е - 39,0%, к р у п н ы й п л о д - 31,5%, т а з о в о е п р е д л е ж а н и е - 5,9%, г е с т о з - 25,2%, рубец на матке - 5,2%; к III степени риска – 23% МРЖ.

Несмотря на наличие э к с т р а г е н и т а л ь н о й и а к у ш е р с к о й п а т о л о г и и (анемия, г е с т о з, р а н н и й т о к с и к о з, у г р о з а п р е р ы в а н и я б е р е м е н н о с т и и т.д.) во в р е м я б е р е м е н н о с т и п р о ш л и с т а ц и о н а р н о е л е ч е н и е л и ш ь 5,9% б е р е м е н н ы х.

П о л н о е к л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е с о в м е с т н о с п р о ф и л ь н ы м и специалистами.

Коррекция выявленной патологии.

Индивидуальный п о д б о р а н т и а н е м и ч е с к о й т е р а п и и в з а в и с и м о с т и от с т е п е н и т я ж е с т и анемии, гематологических и ф е р р о к и н е т и ч е с к и х п о к а з а т е л е й.

С б а л а н с и р о в а н н а я д и е т а б о г а т а я б е л к а м и, железом и микроэлементами, в и т а м и н о т е р а п и я с п р и м е н е н и е м п р о б и о т и к о в

С о з д а н и е о п т и м а л ь н о г о и н т е р г е н е т и ч е с к о г о и н т е р в а л а от 2 до 4 лет с п о м о щ ь ю и н д и в и д у а л ь н о п о д о б р а н н о й, патогенетически обоснованной контрацепции.

За 4 недели до предполагаемой беременности в к а ч е с т в е п е р и к о н ц е п ц и о н н о й п о д г о т о в к и в и т а м и н н о-м и н е р а л ь н ы й к о м п л е к с с содержанием фолиевой к и с л о т ы и п р е п а р а т ы ж е л е з а в

«п о д д е р ж и в а ю щ е й» д о з и р о в к е.

К у р с ы м е т а б о л и ч е с к о й т е р а п и и и п р о ф и л а к т и к а ФПН о д н о в р е м е н н о с п о д д е р ж и в а ю щ е й ф е р р о т е р а п и е й в каждом триместре беременности

Коррекция в о з н и к ш и х о с л о ж н е н и й б е р е м е н н о с т и у м а т е р и и п л о д а

Комплексная оценка состояния п л о д а с с о в р е м е н н ы х п о з и ц и й п е р и н а т о л о г и и для в ы б о р а м е т о д а р о д о р а з р е ш е н и я (УЗИ, КТГ, определение Б Ф П П, д о п п л е р о м е т р и я).

Рис. 12. Т а к т и к а п о д г о т о в к и многорожавших женщин к беременности.

Основу п р е д л о ж е н н о г о н а м и а л г о р и т м а п р е г р а в и д а р н о й и п е р и к о н ц е п ц и о н н о й подготовки многорожавших женщин о с т а в и л и: п р и н я т и е с о ц и а л ь н ы х и м е д и ц и н с к и х мер по с б а л а н с и р о в а н и ю и р а ц и о н а л и з а ц и и п и т а н и я; выявление с о ч е т а н н о й п а т о л о г и и и ее к о р р е к ц и я; в ы б о р а д е к в а т н о г о п а т о г е н е т и ч е с к и о б о с н о в а н н о г о метода к о н т р а ц е п ц и и для

с о з д а н и я н е о б х о д и м о г о для проведения полноценных терапевтических мероприятий интергенетического и н т е р в а л а; п р о в е д е н и е п е р и к о н ц е п ц и о н н о й п о д г о т о в к и и п о л н о ц е н н о й п р е н а т а л ь н о й п о д г о т о в к и с в ы д е л е н и е м б е р е м е н н ы х г р у п п ы р и с к а по р а з в и т и ю о с л о ж н е н и й беременности и родов с обоснованием т а к т и к и их в е д е н и я и р о д о р а з р е ш е н и я (Рис. 12).

С ц е л ь ю у д л и н е н и я и н т е р в а л а м е ж д у б е р е м е н н о с т я м и н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е с а н и т а р н о-п р о с в е т и т е л ь н о й р а б о т ы с р е д и женщин с рекомендац и е й п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в, тем б о л е е что их и с п о л ь з о в а н и е в м у с у л ьм а н с т в е и м е е т с в о и о с о б е н н о с т и. Исламские богословы считают, что их применение "предпочтительней", чем избавление от н е ж е л а т е л ь н о й б е р е м е н н ости с п о м о щ ь ю а б о р т а и п о э т о м у и с п о л ь з о в а н и е с о в р е м е н н ы х контрацептивов в п о л н е д о п у с т и м о с т о ч к и з р е н и я м у с у л ь м а н с к о й м о р а л и [117].

У ч и т ы в а я в ы с о к у ю ч а с т о т у а н е м и й у м н о г о р о ж а в ш и х женщин, до наступления беременности всем проводилось л е ч е н и е ЖДА, к о т о р о е в к л ю ч а л о р а ц и о н а л ь н о е п и т а н и е, с б а л а н с и р о в а н н у ю диету с содержанием 15 мг ж е л е з а на к а ж д ы е 1000 к а л о р и й; н а с ы щ а ю щ у ю т е р а п и ю (до 300 мг/сут.) п р е п а р а т о м «Ф е р р о-Фольгамма» при а н е м и и л е г к о й и среднетяжелой степени. При тяжелой анемии или, если прирост г е м о г л о б и н а за н е д е л ю с о с т а в л я л м е н е е чем на 7-8 г/л, п а р е н т е р а л ь н а я т е р а п и я В е н о ф е р о м в с о ч е т а н и и с р е к о м б и н а н т н ы м ч е л о в е ч е с к и м э р и т р о п о э т и н о м Э п о к р и н о м по 50 МЕ/кг 3 р а з а в н е д е л ю для р е г у л я ц и и э р и т р о п о э з а.

В к а ч е с т в е к о н т р а ц е п ц и и мы и с п о л ь з о в а л и э с т р о г е н-г е с т а г е н н ы й препарат Белара (фармацевтическая к о м п а н и я «Г р ю н е н т а л ь Г м б х», Германия). При использовании ОК с профилактической целью применяли гепатопротекторы. При н а л и ч и и д о б р о к а ч е с т в е н н ы х г и п е р п л а с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в э н д о м е т р и я и м и о м е т р и я, ф у н к ц и о н а л ь н ы х к и с т я и ч н и к о в, о ж и р е н и я, непереносимости пероральных комбинированных гормональных

средств рекомендовали п р и м е н е н и е л е в о н о р г е с т р е л с о д е р ж а щ е г о (52 мг) в н у т р и м а т о ч н о г о к о н т р а ц е п т и в а н о в о г о п о к о л е н и я «М и р е н а».

Мы рекомендовали п р и е м Э Л Е В И Т П р о н а т а л ь внутрь по 1 таблетке в сутки после еды, запивая н е б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м в о д ы в т е ч е н и е в с е г о периода терапии ЖДА, а также за 4 н е д е л и до п р е д п о л а г а е м о й беременности и в качестве метаболической терапии тремя курсами по 3-4 н е д е л и в к а ж д о м т р и м е с т р е б е р е м е н н о с т и О д н о в р е м е н н о и с п о л ь з о в а л и э у б и о т и к и или иначе п р о б и о т и к и (б и ф и к о л и л а к т о б а к т е р и н – по 5 доз у т р о м и в е ч е р о м, л и н е к с – по 2 к а п с у л ы 3 раза в д е н ь, п р и м а д о ф и л у с-б и ф и д у м – по 1 т а б л е т к е в д е н ь).

О д н о в р е м е н н о с п о л н о ц е н н ы м о б с л е д о в а н и е м у с п е ц и а л и с т о в (а к у ш е р а-г и н е к о л о г а, т е р а п е в т а, э н д о к р и н о л о г а, и м м у н о л о г а, н е в р о п а т о л о г а и др.) за 4 нед. до п р е д п о л а г а е м о г о з а ч а т и я в к а ч е с т в е п е р и к о н ц е п ц и о н н о й п о д г о т о в к и н а з н а ч а л и с ь п р е п а р а т ы ж е л е з а в суточной д о з е 100 мг, ф о л и е в а я к и с л о т а 0,8 мг в с о с т а в е в и т а м и н н о-м и н е р а л ь н о г о комплекса. В качестве п р о ф и л а к т и к и р а з в и т и я ФПН п р и м е н я л и утрожестан по 200-300 мг в сутки до 16-18 недель беременности, а также а н т и а г р е г а н т ы и а к т о в е г и н к у р с а м и по 3-4 н е д е л и, в к а ж д о м т р и м е с т р е б е р е м е н н о с т и.

В т е ч е н и е в с е й г е с т а ц и и п р о в о д и л и комплексную оценку состояния фетоплацентарного комплекса (УЗИ, д о п п л е р о м е т р и я, а с 32 н е д е л ь – КТГ и о п р е д е л е н и е Б Ф П П) для о п р е д е л е н и я д а л ь н е й ш е й тактики ведения б е р е м е н н о с т и.

Как уже у к а з ы в а л о с ь р а н е е, с ц е л ь ю п о д г о т о в к и шейки матки к родам и н т р а ц е р в и к а л ь н о в с е м МРЖ из о с н о в н о й группы вводился препидил-гель 0,5мг. Через 6-12 ч а с о в н а м и п р о в о д и л а с ь о ц е н к а степени зрелости шейки матки по ш к а л е Б и ш о п а, к о т о р а я учитывает основные характеристика шейки матки, р а с п о л о ж е н и е г о л о в к и п л о д а по о т н о ш е н и ю к с п и н а л ь н о й п л о с к о с т и. П о с л е в в е д е н и я п р е п и д и л-г е л я вводились спазмолитики, рекомендовалось горизонтальное положение тела с п р и п о д н я т ы м т а з о в ы м к о н ц о м в т е ч е н и е 2- х ч а с о в. У 17 МРЖ о с н о в н о й группы (15,3%) через 7,9 ± 1,3 ч а с а

с л е д у ю щ е е у т р о п о с л е в в е д е н и я г е л я с ц е л ь ю родовозбуждения нами б ы л а п р о и з в е д е н а п л а н о в а я а м н и о т о м и я (84,68%).

У 76,57% МРЖ в т е ч е н и е 2-х ч а с о в п о с л е амниотонии р а з в и л а с ь с п о н т а н н а я р о д о в а я д е я т е л ь н о с т ь без п р и м е н е н и я т о н о м о т о р н ы х с р е д с т в. В 9-ти н а б л ю д е н и я х (8,01%) в в и д у о т с у т с т в и я р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и ч е р е з 2 ч а с а п о с л е а м н и о т о м и и б ы л о н а ч а т о р о д о в о з б у ж д е н и е к о м б и н а ц и е й о к с и т о ц и н а и э н з а п р о с т а.

Ведение родов мы п о д ч и н я л и п р и н ц и п а м у п р а в л е н и я р о д о в ы м а к т о м с п о з и ц и й п р о г н о з и р о в а н и я вероятных о с л о ж н е н и й для м а т е р и и п л о д а. Р о д ы в е л и с ь под к а р д и о м о н и т о р н ы м к о н т р о л е м. При н е о б х о д и м о с т и п р о в о д и л а с ь к о р р е к ц и я родовой деятельности путем капельного введения простагландинов и о к с и т о ц и н а в о б щ е п р и н я т ы х д о з а х на ф о н е б о л ю с н о г о в н у т р и в е н н о г о в в е д е н и я милдроната, что п о з в о л я е т п р е д о т в р а т и т ь р а з в и т и е б а з а л ь н о г о г и п е р т о н у с а и у с т р а н и т ь н а р у ш е н и я э н е р г е т и ч е с к о г о м е т а б о л и з м а у т е р о м и о ц и т о в. С о г л а с н о л и т е р а т у р н ы м д а н н ы м [68,94], при м н о г о к р а т н ы х родах увеличивается о б ъ е м п о с л е р о д о в о й к р о в о п о т е р и в с л е д с т в и е д и с т р о ф и ч е с к и х и з м е н е н и й и н а р у ш е н и я с о к р а т и т е л ь н о й с п о с о б н о с т и м и о м е т р и я. С ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и кровотечения в раннем послеродовом периоде в в о д и л и о к с и т о ц и н и э р г о м е т р и н в/м, с а й т о т е к - per rectum.

В заключение следует отметить, что в снижении о с л о ж н е н и й б е р е м е нн о с т и у МРЖ в а ж н а я р о л ь п р и н а д л е ж и т ж е н с к о й к о н с у л ь т а ц и и, где д о л ж н о п р о в о д и т ь с я т щ а т е л ь н о е д и н а м и ч е с к о е наблюдение за беременными с экстрагенитальной п а т о л о г и е й и о с л о ж н е н и я м и б е р е м е н н о с т и, о з д о р о в л е н и е э т и х ж е н щ и н.

Т а к и м образом, п о л у ч е н н ы е н а м и р е з у л ь т а т ы с в и д е т е л ь с т в у ю т о н е о б х о д и м о с т и п р о в е д е н и я к о м п л е к с н о й п р е н а т а л ь н о й п о д г о т о в к и и

«а к т и в н о г о» в е д е н и я р о д о в у МРЖ – к о н т и н г е н т а, относящегося к группе высокого м а т е р и н с к о г о и п е р и н а т а л ь н о г о р и с к а.