Патогенетическое обоснование применения методов экстракорпоральной гсмокоррекции и инкубации клеточной массы крови с ангнбііоі иками для лечения больных с ГВЗПМ

При лечении ГВЗПМ ведущее место занимает антибактериальная терапия, которая должна решать следующие задачи: уменьшить или купировать острые про­явления воспалительного процесса и предотвратить генерализацию инфекции; про- филактировать необратимые морфофункциональные изменения в маточных трубах и яичниках, приводящих в последующем к бесплодию или эктопической беременно­сти; снизить степень риска перехода острого гнойного процесса в хроническую ([юрму, неизбежно влияющего на эффективность консервативного лечения и вызы­вающего необходимость расширения показаний к хирургическому вмешательству.

Важный компонент патогенетической терапии ГВЗПМ - детоксикация, вклю­чающая комплекс мер по улучшению микроциркуляции и реологии крови; воздей­ствующая на медиаторы и модуляторы воспаления; дифференцированная иммуно­

коррекция.

Методы экстракорпоральной гемокоррекнии решают эти задачи за счет повы­шения эффективности дозы антибиотика в очаге гнойного воспаления вследствие направленного изменения фармакокинетики антибактериальных препаратов и кор­рекции системных нарушений.

Наиболее эффективным методом коррекции этих нарушений является плаз­маферез [32,68] и УФОК [68,74], поэтому пациенткам е ГВЗПМ в основной группе применяли комплексный метод лечения, который включал УФОК и мембранный плазмаферез с реинфузией аутогенной клеточной массы крови после её инкубации с антибиотиками.

Для проведения рациональной антибактериальной терапии проведено опреде­ление чувствительности патогенной микрофлоры к конкре тным антибак термальным препаратам.

Таблица 30

Сравнительная чувствительность некоторых видов микробов к различным антибиотикам in vitro

С этой целью in vitro методом серийных раззедений определялась минималь­ная подавляющая рост концентрация антибиотика для выявленного штамма возбу­дителя (табл.

Как видно из приведенной таблицы, минимальной подавляющей концентра­цией по отношению к кишечной палочке, стафилококку и стрептококку обладают

левомицстии, гентамицин и офлоксацин. Данное исследование послужило обосно­ванием для выбора антибактериальных препаратов для лечения ГВЗПМ. Антибио­тиком выбора оказался левомицстии, гак как в большинстве посевов гноя из тубо- овариальных образований выделены кишечная палочка, стафилококк или сочетание этих микроорганизмов. Во многих случаях выявлена высокая чувствительность выделенной патогенной микрофлоры к лсвомицетину. Левомицстии обладает выра­женной активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов (кишечная палочка, гонококк и др.) и грамположительиых (стафилококк и др.); грам(-) и грам(^) анаэробов, а также хламидий; нс уступает по степени эффективности таким препаратам, активным в отношении грам(-) анаэробов, как метронндазол, клинда- мицин, цефокситин. В литературе имеются данные об эффективности левомицетина в лечении менингита, пневмонии, остеомиелита, перитонита, септического аборта, абсцессов мозга [7].

Помимо левомицетина применяли комбинацию цсфалоспоринов с аминогли­козидами, так как это сочетание препаратов обладает выраженной антибактериаль­ной активностью в отношении возбудителей ГВЗПМ.

Интервал введения антибиотиков выбран на основании работ С.В. Лох- витского, где доказано, что у больных холангитом в тканях печени, сальника, стенке желчного пузыря, брюшине, вовлеченных в воспалительный процесс, через су тки после процедуры сохраняются концентрации препарата, в 5-8 раз превышающие минимальную подавляющую концентрацию [69]. 1 Іодобньїе данные приведены и в работе Д.А. Швецова [129].

Инкубация клеточной массы крови с антибиотиками проводилась после экст­ракорпорального УФОК в связи с тем, что структурно-функциональные изменения поверхности клеток крови после облучения сопровождаются изменением плотности и степени деформируемости мембран, их проницаемости, повышением экспрессии мембранных рецепторов [82,108], что способствует более активному захвачу анти­бактериальных препаратов клетками крови.

ные условия для проникновения антибиотика и необходимого пластического и энер­гетического материала, без которого невозможна регенерация, за счет снижения вязкости крови, улучшения эластичности эритроцитов, восстановления микроцир­куляции в очаге воспаления. Во время фотолизиса ряда белков острой фазы молеку­лы деструктированных и вновь синтезированных белков плазмы выполняют роль антигенов, вызывая соответствующие иммунные реакции в организме [49,108].

Учитывая известные данные о двукратном увеличении процента нейтрофиль­ных гранулоцитов, восстанавливающих в присутствии АТФ нитросиний тетразолий, при инкубации клеточной массы крови наряду с антибиотиком использовалась АТФ в дозе 1,0 мл, что повышало количество фагоцитирующих антибиотик лейкоцитов. Время инкубации антибиотика в присутствии АТФ составило 20 минут, так как доказано, что максимальное насыщение клеток крови антибиотиком происходит в течение этого времени. Можно предположить, что клетки крови, хемотаксис и адге­зивные свойства которых активированы УФОК и АТФ, переносят антибиотик в очаг воспаления, а лейкоциты, содержащие препарат, быстро и в большом количестве инфильтрируют микробный фокус. Благодаря этому обеспечивается накопление препаратов в очаге воспаления и значительно удлиняется период сохранения эффек­тивных терапевтических концентраций [69,129]. Уменьшению курсовых доз и со­кращению продолжительности применения антибактериальных препаратов способ­ствовало также применение мембранного плазмафереза, который использовался для получения клеточной массы крови. Ввиду того, что при ПФ воздействие осуществ­лялось на такую многокомпонентную систему, как кровь, то и возникающие при этом эффекты оказывали благоприятное иммунокоррегирующее, детоксикационное и реокоррегирующее влияние на различные системы организма, вовлеченные в патологический процесс [69].

Мелодика комплексного метода экстракорпоральной гемокоррскцпи и инку­бации клеточной массы крови антибиотиками заключается в следующем: произве­сти эксфузию 8-10% объема циркулирующей крови (300-400 мл) в течение 15-20 минут из локтевой вены в стерильный пластиковый пакет «Гемакон», подвергая при

этом венозную кровь облучению на аппарате «Изольда» ртутной лам­

пой типа ДРБ-8 при длине волны 254 нм и мощности облучения 20 Вт/м.

Время проведения процедуры составляет 1 час 15 мин - 1 час 20 минут.

Интервал между процедурами составил 24-48 часов. При этом другие методы антибактериальной терапии не использовали.

В ряде случаев проведение экстракорпоральной гемокоррскцин сопровожда­лось системными и локальными осложнениями и последствиями. У 8,6^3,25% боль­ных проведение процедур сопровождалось умеренной гипотонией (снижением ЛД на 10-20 мм рт. сг. во время гемэксфузни или через 1-2 часа после окончания проце­дуры, что связывалось с низкой реактивностью периферического кровообращения и перераспределением крови под действием быстрых изменений ОЦК (эксфузия - инфузия). В специфической коррекции эти реакции не нуждались и купировались соблюдением полупостельного режима. У 11,4±5,37% больных в области внутри­венных инъекций отмечалась локальная болезненность, отек, подкожные гематомы, что расценивалось как техническая погрешность проведения процедуры. Данные осложнения купировались местным применением гепариновой мази.

В группе сравнения применяли традиционное комплексное противовоспали­тельное лечение, включающее антибактериальную, детоксикационную, десенсиби­лизирующую терапию, нестероидные противоспалнтсльные препараты, иммунокор­ректоры, витамины, обработку влагалища антисептическими растворами. Антибак­териальная терапия начиналась сразу при поступлении в стационар с использования комбинации антибиотиков с мстронидазолом. С целью лечения кандидоза использо­вали микосист перорально или парентерально.

6.3.