Патогенетическое обоснование и современные методы лсчешпі гнойных воспалительных заболевании придатков матки
До настоящего времени выбор тактики лечения ГВЗПМ остается актуальной проблемой [66,93,109,164,174]. Широкое внедрение в клиническую медицину высокоэффективных антибактериальных препаратов, успехи эндоскопической хирургии, разработка новых технологий инвазивных вмешательств под контролем трансвагинальной эхографии и компьютерной томографии, открыли новую эру в диагностике и лечении ГВЗПМ.
В последнее десятилетие в лечении ГВЗПМ наметились два основных направления - консервативное я хирургическое.Приверженцы хирургического лечения [25,66,170,235,261] ГВЗПМ выдвигают следующие аргументы: при пунктированим гнойных образований с многочисленными внутренними полостями не достигается полная эвакуация гнойного содержимого; внутриклеточное расположение микробов и необратимые деструктивные изменения в тканях создают предпосылки для развития очередного рецидива; применение аспирационного метода способствует формированию придаткововлагалищных свищей; риск возникновения осложнений при проведении пункций гнойных тубоовариальиых образований значительно выше, чем при хирургическом методе лечения.
Данная позиция справедлива в отношении слепого дренирования тубоовари- альных образований, хотя, но результатам Г.М. Савельевой и Л.В. Антоновой, положительный эффект «слепого» дренирования гнойных образований придатков матки через задний свод влагалища зарегистрирован более чем в 80% наблюдений [94 ]. По мнению В.И. Краснопольского и В.И. Кулакова, консервативное лечение возможно проводить только больным с гнойным сальпингитом, а при сформнро-
павшихся ГВЗПМ показано только хирургическое [66]. Это
обусловлено опасностью генерализации инфекции в результате перфорации абсцесса в брюшную полость; интоксикации организма продуктами гнойного распада тканей, приводящей к иолиорганным нарушениям; высокой частотой перфорации абсцессов в соседние органы с формированием гнойных генитальных свищей; глубокими изменениями функции почек, вплоть до развития ХПН; неэффективностью консервативной терапии, приводящей к аллергизацин организма и хроническому рецидивирующему течению гнойного воспаления, ухудшающему, прогноз заболевания и перспективы восстановления специфических функций женского организма [66].
По мнению В.И. Краснопольскою и С.Н. Буяновой, пункция придаткового образования через задний свод влагалища и кольпото.мия - неприемлемые методы лечения больных с ГВЗПМ, так как приводят к затягиванию консервативного лечения, увеличению тяжести и обширности гнойно-деструктивного процесса, формированию генитальных свищей. Однако, допускается возможность пункции гнойника однократно при обследовании и подготовке к операции, при условии доступности абсцесса для данной манипуляции [60,61]. При этом рекомендуют воздержаться от введения в гнойную полость антибиотиков, так как при постоянном орошении аминогликозидами происходит резкое возрастание резистентных форм кишечной палочки и стафилококка [7,23,24,36,64,70].Вопрос об объеме хирургического вмешательства решается индивидуально. При этом необходимо правильно оценить риск возникновения различных осложнений и возможность лечения после консервативных операций. Так, при двусторонних ГВЗПМ, наличии множественных абсцессов в малом тазу, выраженных инфильтративных изменениях лараметральной клетчатки, наличии генитальных свищей, авторы считают целесообразным производить экстирпацию матки с придатками. Показаниями к иерадикальной операции с сохранением матки и придатков с одной стороны являются отсутствие гнойного эндомиометрита и панметрита, сопутствующей патологии гениталий (миома, аденомиоз), экстрагеиитальных гнойных очагов, возможность проведения адекватного дренирования и предупреждение рецидива тонного процесса консервативными методами. Стремление сохранить репродуктивную
функцию, во что бы то ни стало, приводит к тяжелым осложнениям,
а восстановление репродуктивной функции в з'їих случаях бесперспективно. Проведение же нерадикальных операций, т.е. надвлагалищной ампутации матки, неоправ- даио, так как это увеличивает риск рецидива гнойного процесса и формирование абсцессов в культе шейки матки [25, 59, 66, 67].
Вопрос о времени проведения оперативного лечения также является крайне важным, потому, что операция, проводимая на фоне острого воспаления, всегда нежелательна по следующим причинам: наличие инфильтрированных и рыхлых тканей создает технические трудности; высокий риск травматизации мочевого пузыря и кишечника; вероятность неадекватной оценки объема оперативного вмешательства.
Оперативное лечение оптимально проводить в холодную фазу заболевания в плановом порядке [66, 109, 268, 280]. Однако, при оперативном вмешательстве даже в плановом порядке могут возникнуть трудности, обусловленные следующими моментами: обширным спаечным процессом в малом тазу и брюшной полости с выраженным нарушением анатомических взаимоотношений соседних органов; развитием резистентности патогенной микрофлоры на фоне длительного применения антибиотиков; возникновением дополнительных гнойных абсцессов не только в малом тазу, но и в брюшной полости [25, 60, 62, 64, 67, 189].
Помимо этого, при оперативном лечении по поводу ГВЗПМ всегда имеется высокий риск возникновения послеоперационных осложнений в виде нагноения послеоперационной раны с частичным или полным расхождением ее краев, культи- та, пневмонии, спаечной кишечной непроходимости [66, 109].
Некоторые сторонники органосохраняющих методов лечения ГВЗПМ рекомендуют проводить лечебно-диагностическую лапароскопию у всех больных с ОВЗПМ. Комплекс лечебных мероприятий зависит от тяжести и характера поражения органов и тканей и заключается в эвакуации патологического выпота, санации брюшной полости растворами антисептиков, рассечении спаек между маточными трубами, яичниками и окружающими тканями; вскрытии гнойных тубоовариальных образований с последующей эвакуацией гноя и санацией брюшной полости [2, 66,
131, 146, 158, 166, 261). При необходимости операции
заканчивались установлением в переднюю брюшную стенку капсулы для динамической лапароскопии. Данный метод позволяет проводить органосохраняющие методы лечения вместо оргаиоуносящих, которые широко распространены в лечебных учреждениях. По мнению других авторов, лапароскопия с диагностической и лечебной целью показана больным с гнойным сальпингитом. У больных с гнойными тубоовариальными образованиями лапароскопия может использоваться ограниченно и только в плане диагностики, так как при ГВЗПМ поражается брюшина малого таза, петли кишечника, сальник и, нередко, параметральная клетчатка, которые, спаиваясь друг с другом, образуют конгломерат, закрывающий вход в малый таз и доступ к пораженным придаткам.
Это обусловливает низкую диагностическую ценность данного метода [17, 62, 73]. Именно поэтому представляется проблематичной возможность лапароскопического дренирования гнойников, хотя оно широко рекомендуется в последнее время.В последние годы в качестве альтернативы эндохирургичсксому лечению гнойных тубоовариальиых образований применяется методика локальных пункций гнойных полостей, осуществляемая через задний свод влагалища под контролем траисвагинального ультразвукового сканирования [84, 109, 209, 138, I57J. Вопрос об эффективности и целесообразности практического применения этой методики дискутируется до настоящего времени. Сторонники данного метода лечения отмечают его безопасность, справедливо полагая, что эвакуация гноя и введение антибиотиков непосредственно в очаг воспаления позволяют улучшить результаты лечения и во многих случаях избежать травматичного оперативного вмешательства. Использование траисвагинального ультразвукового сканирования или компьютерной томографии в качестве визуального контроля инвазивного вмешательства обеспечивает не только сю высокий терапевтический эффект, но и минимальный риск развития осложнений [8, 10, 51, 62, 64, 73, 83, 121, 122]. Ультразвуковой кош роль дает возможность полной эвакуации гнойного экссудата, позволяет оценить внутреннюю структуру патологического образования, состояние его капсулы, уточнить оптимальное место введения аспирационной иглы, а, следовательно, предотвратить
образование свищей. Также практически исключается развитие
осложнений, связанных с эвакуацией гнойного экссудата. PI, благодаря ультразвуковому и томографическому мониторингу дренирования гнойника с последующим промыванием его полости растворами антисептиков, значительно уменьшается риск рецидива заболевания [1, 18, 30, 63, 73, 84, 186, 195]. Абсолютных противопоказаний к использованию методики дренирования гнойных тубоовариальных образований под контролем трансваги пального ультразвукового сканирования или компьютерной томографии нет.
Тем не менее, ее нецелесообразно применять при наличии гнойных образований с многочисленными внутренними полостями, а также у женщин старше 40 лет возраста исходя из принципа онкологической нас горожен кости [188, 185]. Использование методики дренирования гнойных образований придатков матки в сочетании с комплексной противовоспалительной терапией позволяет у 88,5% больных избежать чревосечения, у 94,2% женщин сохранить менструальную функцию, а у каждой десятой (11,6%) пациентки - детородную. Риск рецидива при данной терапии сохраняется, но он невысокий - 3,9% [17, 88]. Следует подчеркнуть, что лечебное дренирование - это лишь способ эвакуации гноя, оно ни в коей мере не исключает необходимость проведения комплексных противовоспалительных мероприятий.Таким образом, последние достижения оперативной лапароскопии, усовершенствование методики инвазивных вмешательств, под контролем трансвагиналь- 1ЮЙ эхографии и компьютерной томографии, создали предпосылки для пересмотра традиционно радикальной тактики ведения больных с ГВЗПМ в пользу органосохраняющих методов лечения.
Консервативное лечение ГВЗПМ включает комбинированную антибактериальную терапию, дезинтоксикационную и иммунокоррегирующую терапию и должно быть направлено на этиологические факторы болезни и патогенетические механизмы, которые составляют суть воспалительной реакции. Важнейшими из них являются нарушения иммунного гомеостаза, реологии крови, избыточная продукция медиаторов и модуляторов воспаления, расстройства нервной и эндокринной системы [8, 12, 21,43, 51, 62, 73, 83, 111, 142, 152, 159]. Среди широкого арсенала меди-
каментозных средств важнейшее место занимают антибактериаль
ные препараты [6, 7, 11, 13, 23, 26, 119, 139, 140, 141, 147, 149]. Однако их клиническая эффективность часто оказывается недостаточной, что во многом обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, быстрым метаболизмом значительной части препарата до его попадания в очаг гнойного воспаления, низкой проникающей способностью через грануляционные и рубцовые ткани, сложностью подбора оптимальных схем лечения и режима введения антибиотиков.
Выбор оптимальної о препарата производят с учетом специфичности действия антибиотика в отношении конкретного возбудителя патологического процесса. Однако, в клинической практике, результаты микробиологического исследования бывают готовы не ранее чем через 72 часа от момента забора материала. При Г ВЗПМ такая отсрочка начала антибактериального лечения невозможна в связи с реальной угрозой жизни больной. Помимо этого, возбудитель воспалительного заболевания придатков ма гки и микроорганизм, обнаруженный в цервикальном канале, не всегда тождественны. Часто бактериоскопнческое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, тубоовариального образования и брюшной полости при лапароскопии, лапаротомии, пункции образования через задний свод влагалища дает различные результаты. По данным Л.Н.Стрнжакова (1996), микрофлора цервикального канала и содержимого полости матки у родильниц и больных после аборта совпадает лишь на 25-30% [109]. Под влиянием антибиотиков более чувствительные микробы погибают, а выделенные могут быть следствием активации вторичной микрофлоры. По мнению некоторых авторов, оправданным является назначение нескольких препаратов узкою спектра действия, так как известно, что большинство антибиотиков широкого спектра действия обладают иммунодепрессивными свойствами, подавляют нормальную микрофлору гениталий и кишечника, способствуют развитию дисбактериоза [7,115,125,132,137,150,168]. Большинство же исследователей считает, что антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше с препаратов широкого спектра действия [6,7, 12, 13, 26, 27, 28, 29, 31, 34, 35, 39, 47, 52, 57, 70, 176, 177].Ряд исследователей в своих работах сообщает об эффективности эн-
долимфатического или внутриартериального введения
антибиотиков (3, 10, 21, 44, 68, 71, 80, 84|, однако широкое применение этих методов ограничено из-за технических сложностей и возможности развития тяжелых осложнений.
При лимфогенпом введении антибиотика при ГВЗПМ матки концентрация его в крови и лимфе сохраняется значительно дольше, чем при традиционных методах введения [44, 123, 132].
В последние годы в гинекологическую практику внедрен лммфотрогшо - сорбционный метод лечения при обострении хронических сальпингоофоритов, который позволяет подвести антибиотики непосредственно к очагу воспаления и активно удалить продукты распада бактерии и тканей [84 ].
В работе Н.Г. Обухова (1999) отмечена эффективность лимфотропной блокады круглых маточных связок по способу тугоію ползучего инфильтрата в комплексном лечении ГВЗПМ [80].
В работе О.Г. Пекарева (2007) доказана высокая эффективность консервативной терапии ГВЗПМ с использованием пролонгированного протеолиза ферментом «иммозимаза», вводимого в полость гнойника после локальной пункции. Этот метод обеспечивает санацию гнойного очага за счет разрушения пиогеиной капсулы и ускорения репаративных процессов вследствие выраженного некролитического п противовоспалительного действия предлагаемого препарата [84].
Привлекательным является способ заключения лекарственного вещества в собственные клетки крови, в качестве которых могут выступать тени эритроцитов, что значительно повышает безопасность носителей для организма [691. Создаются новые формы носителей с целью увеличить концентрацию активного антибиотика, связанного наночастицами с макрофагами для повышения эффективности лечения инфекций с преимущественно внутриклеточной локализацией возбудителей [37, 128]. Но многие из этих методов являются дорогостоящими.
В последнее время большое значение придается транспорту лекарственных средств через связывание их с мембраной клеток крови. Имеются сообщения о возможности использования в клинической практике аутологичной клеточной массы в
качестве носителя лекарственною препарата [69, 129].
В работах С.В. Лохвицкого (1994-1997) продемонстрирована принципиальная возможность применения в клинической практике реинфузии аутологичной клеточной массы крови после ее инкубации с гентамицином при лечении острых холангн- тов и хронических бронхитов в стадии обострения [69 ]. Им доказано, ч го у больных холаш итом в тканях печени, сальника, брюшины, стенки желчного пузыря, вовлеченных в воспалительный процесс, через сутки после процедуры сохраняются концентрации препарата, значительно (в 5-8 раз) превышающие минимальную подавляющую концентрацию. Инкубация клеточной массы антибиотиком приводит к насыщению клеток, в основном лейкоцитов, и к созданию депо антибиотика во внутриклеточной среде. Клетки крови переносят антибиотик в очаг воспаления, а лейкоциты, содержащие препарат, быстро и в большом количестве инфильтрируют микробный фокус. Благодаря последующему разрушению клеток н выхода из них антибиотика, обеспечивается накопление препаратов в очаге воспаления и значительно удлиняется период сохранения эффективных терапевтических концентраций [69].
Данный метод эффективно используется в лечении острых нсспецнфических воспалительных заболеваний легких и плевры [127], пос ітравматическої о остеомиелита длинных трубчатых костей [76], в лечении аппендикулярного перитонита у детей (14, 34].
Таким образом, при консервативном лечении ГВЗПМ, необходимо воздействовать на все патогенетические механизмы воспаления. Наиболее эффективным методом лечения является опорожнение и санация гнойника с введением антибактериальных препаратов непосредственно в очаг воспаления, гак как при ГВЗПМ контакт антибиотиков с микробами в очаге воспаления затруднен в связи с образованием спаек, бедных сосудами, наличием тканевого распада, фибрина и других изменений, замедляющих проникновение антибиотика в пораженные ткани.
1.5.