1.2. Показания и возможности применения метода криоконсервации ооцитов в программах ВРТ

В настоящее время для клиник вспомогательных репродуктивных технологий актуальной является задача оптимизации и применения метода витрификации ооцитов [61,163,182,196,201,202,207, 229].

Как указано в литературе за 2009 год частота применения донорских яйцеклеток на всех континентах различна, например, в США по данным 2009 года, произведено 17 697 циклов ДО, которые включают в себя применение криоконсервированных донорских ооцитов: 6 659 циклов КОС ДО, применение нативных ооцитов донора: 11 038 циклов КОС ДО (http://www.cdc.gov/art/ART2009/section4.htm), что, в общем, составляет 12% от всех программ ВРТ в данной стране.

Таблица 2 - Частота применения программы ДО по континентам за 2009 год

Потребность в проведении программы ДО, составляет 20-25% среди всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия, что обусловлено наличием среди них значительной доли женщин старшего репродуктивного возраста.

Показания к использованию ооцитов донора делятся на абсолютные и относительные [19].

Абсолютные показания:

• дисгенезия гонад: чистая форма, смешанная форма, синдром Шершевского-Тернера (кариотип 45, ХО)

• синдром преждевременного истощения или синдром резистентных яичников

• аменорея вследствие удаления яичников, лучевой и химиотерапии

• естественная менопауза.

Относительные показания:

• значительное снижение овариального резерва, когда в предыдущих попытках овариальной стимуляции ооциты не получены или получены некачественные, не способные к оплодотворению яйцеклетки, (ситуации, характерные для женщин периода перименопаузы или же после резекции яичников)

• возможность передачи потомству по женский линии генетических заболеваний [19].

Одним из наиболее перспективных направлений применения метода витрификации является сохранение фертильности при различных онкологических заболеваниях.

Программы по сохранению фертильности относятся к методам вспомогательных репродуктивных технологий, которые сформировались на основе уже существующих программ по лечению бесплодия. Благодаря этому расширились возможности их применения в клинической практике [3]. Метод витрификации ооцитов сегодня настолько хорошо отработан, что вполне может быть использован с целью сохранения репродуктивной функции у онкологических пациентов.

По данным ряда исследований, примерно 15% пациентов с впервые установленным диагнозом рака моложе 55 лет, из них 26% моложе 20 лет [111, 211]. При этом ежегодный прирост онкологических больных в мире составляет 2,2%, а общий прирост населения всего 1,3%.

К наиболее частым злокачественным заболеваниям, при которых отмечается риск потери фертильности относят:

1. Рак молочной железы

2. Рак тела матки

3. Рак шейки матки

4. Лимфома Ходжкина

5. Неходжкинские лимфомы

6.

7. Онкологические заболевания кроветворной системы.

Данные злокачественные опухоли часто возникают в репродуктивном возрасте и могут иметь благоприятный исход [111,243].

Одним из наиболее частых онкологических заболеваний женского населения мира остается в течение последних десятилетий рак молочной железы (РМЖ). РМЖ развивается у 1 из 9 женщин или у 11% всех женщин. Относительная пятилетняя выживаемость при локализованном РМЖ, которая включает всех женщин, проживших 5 лет после установления диагноза, независимо от того, находится ли больная в ремиссии, излечилась или продолжает лечение, повысилась до 98%, при регионарном распространении заболевания - 81%, при наличии отдаленных метастазов до 26% [5]. В Санкт-Петербурге по данным популяционного ракового регистра показатель пятилетней выживаемости составляет 77,2% [111].

Показатели пятилетней выживаемости больных по данным Eurocare составляют 84%, в Санкт-Петербурге 83% [3]. Неходжкинские лимфомы - показатели пятилетней выживаемости больных НХЛ, по данным Eurocare 4, составляют 55,9%, по данным Санкт-Петербурга 42,6%. В мировой практике накоплен большой опыт ведения пациентов, имеющих онкологические заболевания или прошедших противоопухолевое лечение, в программе ЭКО/ИКСИ [3]. Бесплодие после произведенной химиотерапии у женщин репродуктивного возраста наблюдается в 30-70% случаев [214, 215,239]. Израильские исследователи показали, что если химиотерапия применялась у пациенток с лимфомами в возрасте до 20 лет, то вероятность развития преждевременного истощения яичников (ПИЯ) составляла менее 13%. Если то же лечение назначалось в возрасте от 20 до 30 лет, то ПИЯ развивалось в 50%, а если химиотерапия применялась в возрасте после 30 лет, то преждевременная менопауза наступала, фактически, у всех женщин [64]. При поли химиотерапии с трансплантацией костного мозга риск повреждения репродуктивного здоровья пациента очень высокий. Вероятность потери возможности иметь собственных детей у данной группы больных превышает 80%.

Установлены особенности влияния лучевой терапии на функцию яичников. Тотальное облучение, применяемое при трансплантации костного мозга, в подавляющем большинстве случаев, заканчивается стойкой потерей функции яичников. Во взрослом возрасте доза облучения области живота в 10-15,75 Г рей, однократная или разделенная на несколько сеансов, приводит к ПИЯ у 90% пациенток. Лучевая терапия приводит к потере функции яичников при дозе облучения малого таза 20,3 Грей в первые годы жизни, 18,4 Грей в возрасте 10 лет, 16,5 Грей — в возрасте 20 лет и 14,3 Грей — в возрасте 30 лет [246].

Таким образом, молодой возраст заболевших, эффективное комбинированное лечение, улучшение показателей выживаемости все чаще ставят вопрос о полноценном качестве жизни онкологических больных, в том числе о возможности сохранения фертильности и реализации своей репродуктивной функции. Основу методов ВРТ у онкологических больных составляют методы криоконсервации и размораживания клеток, при которых сохраняется их жизнеспособность и функционирование. Витрификация ооцитов позволяет онкологическим больным в будущем иметь собственного ребенка без применения донорского материала. Вместе с возможностями сохранения фертильности рассматриваются индивидуальные факторы, такие как тип злокачественного новообразования, стадия заболевания и тактика лечения [28].

Современные вспомогательные репродуктивные технологии позволяют провести протокол контролируемой овариальной стимуляции в течение 10-12 дней перед планируемой химиотерапией или лучевой терапией онкологического заболевания. При этом начало стимуляции возможно с любого дня менструального цикла.

Следует, отметить, что одним из перспективных направлений с использованием витрифицированных яйцеклеток, является «банкинг ооцитов» [85], т.е. возможность получения и витрификации ооцитов в течение нескольких циклов ВРТ, в том числе и натуральных.

Также, важным аспектом сохранения фертильности являются программы «отсроченного материнства», когда здоровая женщина желает сохранить свою репродуктивную функцию в будущем, используя технологию витрификации ооцитов. Важно подчеркнуть, что возраст витрифицированных ооцитов, за счет хранения в криобанке, останавливается.

Также, одним из показаний для витрификации ооцитов является отказ пациентов от криоконсервации эмбрионов по религиозным причинам.

Другим вариантом применения витрификации ооцитов в программах ЭКО/ИКСИ [151,250] является отсутствие возможности (по различным причинам) получить сперму супруга в день произведения пункции.

Таким образом, витрификация ооцитов является эффективным методом и значительно расширяет возможности вспомогательных репродуктивных технологий, а также является методом сохранения генетического материала у различных групп пациентов.

1.3