Принципы терапии хронического эндометрита в программах подготовки к беременности

Лечение хронического эндометрита связано с несколькими аспектами, представляющими актуальную проблему для клиницистов. Это превалирование стертых форм заболевания с отсутствием клинической симптоматики, волнообразное хроническое течение заболевания с увеличением вероятности вторичных расстройств, трудности идентификации патогенов в эндометрии с последующим выбором антибактериальной терапии, трансформация основного микроорганизма в процессе лечения, отсутствие реакций самовосстановления эндометрия при длительном существующем воспалительном процессе.

Спектр антибактериальных препаратов, применяемых в лечении хронического эндометрита чрезвычайно широк. Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, USA) в качестве препарата монотерапии воспалительных заболеваний малого таза рекомендован офлоксацин, что связано с его высокими концентрациями в очаге воспаления и отсутствием воздействия на лакто- и бифидобактерии. Доказана высокая эффективность применения офлоксацина 400 мг 2 раза в день в сочетании с орнидазолом 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 15 дней, что обосновывается иммуномодулирующим эффектом фторхинолонов, под влиянием которых активируется синтез IL-2 и угнетается выработка провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF-α.

Согласно Европейскому руководству по воспалительным заболеваниям органов малого таза, основные схемы антибактериальной терапии должны сочетать фторхинолоны (офлоксацина 400 мг перорально 2 раза в день) и нитроимидазолы (метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день) в течение 14 дней; цефалоспорины 3-ей генерации (цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или цефокситин 2 г внутримышечно

однократно) с последующим применением фторхинолонов (доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день) и нитроимидазолов (метронидазол 400 мг 2 раза в день) в течение 14 дней.

По мнению В.И.

Оправдано считается назначение нескольких курсов этиотропной терапии со сменой групп препаратов. Выбор группы лекарственных препаратов зависит от данных бактериологического исследования посевов из влагалища и полости матки, применения антибиотиков в течение последнего полугода, особенностей клинической симптоматики и выраженности воспалительного процесса.

При наличии вирусной инфекции применяют современные аналоги нуклеозидов (ацикловир или валацикловир 500 мг 1 раз в день), как правило, в длительном режиме в течение 4-6 мес. При наличии признаков генитального герпеса используют сочетанное применение валацикловира внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней и аммония глицирризинат (эпиген-интим) вагинально в виде спрея 5-6 раз в сутки на протяжении 20 дней.

Нарушения микрофлоры влагалища, выявляемые у большинства пациенток с воспалительными заболеваниями малого таза, купируют локальным применением комбинированных препаратов метронидазола и

миконазола (нео-пенотран) вагинально 2 раза в сутки, повидон-йода (бетадин) вагинально 200 мг 2 раза в сутки, хлоргексидина (гексикон) вагинально 2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства диклофенак натрия ректально 50-100 мг, напроксен 250-500 мг, индометацин 100 мг в течение 10 дней. Одновременно проводится коррекция иммунных нарушений с использованием препаратов аминодигидрофталазиндиона натрия (галавит) 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций, полиоксидония 6 мг внутримышечно курсом 10 инъекций, глюкозаминила мурамилдипептида (ликопид) по 10 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней [119].

Одной из основных составляющих лечения является восстановление функционального состояния эндометрия и устранение вторичных нарушений за счет редукции метаболических и сосудистых расстройств, возобновления рецептивности тканей эндометрия [53]. При этом необходимо учитывать иммуноморфометрические показатели эндометрия, характер инфекционно-воспалительных реакций, выраженность фиброза тканей и склероза стенок сосудов, продолжительность заболевания, наличие другой гинекологической патологии, что определяет комплекс фармакологических, биологических и физических воздействий в качестве подготовительного этапа для подготовки к беременности.

Метаболическая терапия при хроническом эндометрите должна направлена на усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий гипоксии ткани, в том числе угнетение анаэробного гликолиза. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3-4 нед. [65].

Эффективным в комплексной терапии хронического эндометрита является применение преформированных физических факторов, которые

позволяют улучшить гемодинамику органов малого таза, состояние рецепторного аппарата эндометрия, процессы регенерации тканей, иммунорезистентность. Дифференцированный подход к оптимальному выбору физиотерапевтического средства с оценкой возраста, продолжительности лечения, наличия сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, функциональной активности яичников, позволяет занчительно улучшить результаты комплексного лечения хронического воспалительного процесса. При хроническом эндометрите рекомендованными являются электроимпульсные и интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты. Начало проведения физиотерапевтических мероприятий необходимо соотносить с фазами менструального цикла, оптимальным считается назначение с 5-7-го дня менструального цикла ежедневно в течение 10-30 дней в зависимости от метода воздействия.

Обсуждаемыми являются вопросы о применении в комплексной терапии хронического эндометрита циклической гормональной терапии. Считается, что экзогенные гормоны стимулируют сниженный рецепторный комплекс яичников и матки, что благоприятно сказывается на функции яичников и циклических процессах в эндометрии. Тем не менее, часть исследователей полагают, что при хроническом эндометрите необходимо дифференцированное назначение гормонотерапии, предполагающее коррекцию гипофункции яичников и/или ановуляции. По их мнению, необоснованная гормонотерапия может активировать процессы патологической регенерации тканей в условиях хронического воспаления. В этом случае необходимо учитывать не только ауто-, но и паракринные эффекты факторов роста, присутствующих в эндометрии при воспалительном процессе в значительных концентрациях, которые могут

непосредственно модулировать рецепцию даже при отсутствии стероидных гормонов. Тем более что комплексная метаболическое и физитерапевтическое воздействие имеет выраженный трофотропный эффект, не требующий усиления гормонотерапией.

Механизмы действия сбалансированной многокомпонентной терапии включают ингибирование образования воспалительного инфильтрата, снижение уровней провоспалительных цитокинов, нормализацию экспрессии факторов роста, стабилизацию процессов перекисного окисления липидов, коррекцию гемодинамических нарушений, что приводит к восстановлению морфологической структуры эндометрия и его функций. Стабилизируются реапаративные процессы, восстанавливается нормальное соотношение процессов гибели клеток и их пролиферации, лизируются фиброзированные участки тканей, эндотелия. Репаративные процессы в эндометрии стабилизируют показатели рецептивности, что опосредует редукцию клинической симптоматики и предопределяет эффективное восстанволение репродуктивной функции.

Мониторинг эффективности лечебных мероприятий должен проводиться через 1-2 мес.

Маркерами эффективности проведенного лечения можно считать нивелирование клинической симптоматики, нормальную эхографию эндометрия, устранение патогенной флоры, восстановление морфологической структуры эндометрия, и, наконец, восстановление репродуктивной функции. Среди морфологических критериев излеченности необходимо выделить баланс иммунокомпетентных клеток

(CD8, CD56, CD68, CD138), провоспалительных цитокинов и факторов роста (IL-1, IL-6, IFN-γ, TNF-α, TGF-β, VEGF), процессов пролиферации и апоптоза клеток (Ki-67, bcl-2, Bax, apo-protein), снижение интенсивности процессов склерозирования, стабилизация экстрацеллюлярного матрикса (уровень металлопротеиназ, различные виды коллагенов). Аспирационная биопсия, пайпель-соскобы или цуги эндометрия могут выполняться на 7- 10-й дни менструального цикла в амбулаторных условиях [108].

Использование комплексного подхода к диагностике хронического эндометрита позволяет значимо повысить эффективность верификации диагноза, прогнозировать клиническое течение воспалительного процесса, осуществлять корректный подбор фармакотерапии и проводить мониторинг лечебных мероприятий. В свою очередь, этиопатогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита определяет полное клинико-морфологическое восстановление тканей эндометрия и его рецептивность, что, закономерно, обуславливает восстановление репродуктивной функции у этой категории пациенток.

Таким образом, основываясь на изучении данных литературы, касающихся проблемы хронического эндометрита, необходимо отметить, что многие аспекты этиологии, патогенеза, клинической картины и диагностики изучены достаточно подробно. Тем не менее, изучение основных направлений исследований – этиологические особенности и морфогенез заболевания, позволит выявить неуточненные механизмы формирования репродуктивных расстройств при хроническом воспалении, что является необходимой составляющей в проведении комплексных лечебных мероприятий в программе предгравидарной подготовки.