Глава 5. Результаты ультразвуковых исследований в диагностике ранних послеоперационных осложнений

В результате анализа УЗИ у больных, не имевших осложнений в послеоперационном периоде установлены следующие особенности*. У большинства пациентов (88%) в брюшной полости не было выявлено наличия свободной жидкости.

У 2% больных после лапароскопии или лапаротомии выявлено наличие в брюшной полости свободного газа, что было обусловлено попаданием через операционный разрез, дренажи, а также после введения углекислого газа для создания карбоксиперитонеума.

Свободный газ визуализируется в виде гиперэхогенных линейных структур, дающих акустическую тень и эффект реверберации.

Для уточнения локализации газа (внутрикишечный или внекишечный), проводят надавливание датчиком на переднюю брюшную стенку. При этом расположенные глубже анатомические структуры, оттесняют свободный газ в разные стороны, способствуя образованию акустического окна и визуализации нижележащих структур. Полное исчезновение газа отмечалось на 4-5 день после оперативного вмешательства.

Однако следует отметить, что если в перитонеальном пространстве после операции через 5 суток выявляется газ, то это скорее признак перфорации полого органа, либо несостоятельности анастомоза.

*Попов Ю.П. Ранняя этапная диагностика послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. / Ю.П. Попов, Л.А. Магомедова, К.А. Акилин, П.А. Попов, Д.С. Симонов, В.А. Макаров // Научно-практический журнал «Хирург» - 2014. - № 4. - С.33-37.

93

Для оценки течения послеоперационного периода важную роль играют эхографические изменения, обусловленные нарушениями взаимоотношений органов ЖКТ, а также расстройствами их моторики и эвакуационных свойств. При нормальном течении послеоперационного периода в желудке определяется незначительное количество жидкого содержимого неоднородной эхоструктуры.

Ультразвуковое обследование брюшной полости в динамике, как правило позволяло выявлять снижение моторной функции (послеоперационного пареза) тонкой и толстой кишки. При исследовании в динамике, у большинства пациентов эти изменения носили временный характер и быстро восстанавливались. Признаки послеоперационного пареза отчетливо можно наблюдать в течение первых 10-12 часов в визуализированных отделах тонкой кишки отмечали наличие неоднородного жидкого содержимого и газа, при этом изменения стенки кишки и перистальтики не отмечалось. Скопление жидкого содержимого в просвете тонкой кишки в течение первых двух суток после операции мы отметили у 13 пациентов. При этом утолщение стенки толстой и тонкой кишки не отмечено, толщина ее не превышала 2-4 мм. Регресс описанных изменений наблюдался в течение первых двух суток, сроки увеличивались до 4 суток в тех случаях, когда больные были оперированы в экстренном порядке.

94

Для определения диагностических критериев 30 пациентам провели обследование послеоперационного рубца в раннем послеоперационном периоде. Эхографическая картина отражала местную реакцию тканей передней брюшной стенки, заключавшуюся в снижении эхогенности по линии швов во всех слоях травмированных тканей. При измерении ширины послеоперационного рубца зона неоднородной эхоструктуры, гипоэхогенность, неровность и нечеткость контуров сохранялись в течение 6-7 суток и проходили самостоятельно.

В наших наблюдениях у 34 больных (28,5%) обследованных нами в послеоперационном периоде был выявлен послеоперационный перитонит. Следует отметить полиморфность эхографической картины послеоперационного перитонита. На ряду со свободной жидкостью обнаруживались изменения со стороны тонкой кишки, клетчаточных пространств брюшной полости и содружественной патологии плевральных полостей. Если перечислять УЗ-симптомы по степени значимости, то в первую очередь необходимо отметить свободную жидкость в брюшной полости, депонирования анэхогенного содержимого в просвете кишки, причем количество газа постепенно уступает месту количеству жидкого содержимого, стенки кишки утолщаются более 4 мм, четкость их контуров

95

снижается, эхоструктура становится неоднородной. Петли тонкой кишки фиксируются, а редкие перистальтические движения сменяются полным ее отсутствием.

Что касается признаков определяемых при послеоперационном перитоните не постоянно, это прежде всего свободный газ, изменения со стороны других органов брюшной полости, ограничение подвижности или высокое стояние диафрагмы, наличие жидкости в плевральных полостях, инфильтрация забрюшинной клетчатки, большого и малого сальника, брыжейки тонкой кишки и др.

У 33 пациентов (93,6%) выявлена секвестрация жидкого содержимого в просвете кишки и преобладание ее.

19 пациентов (55,3%). Движения содержимого просвета тонкой кишки были синхронны с актом дыхания.

Особый интерес составляет состояние тонкой кишки при прогрессировании перитонита. Они начинают определяться как анэхогенные трубчатые структуры, диаметр их увеличивается до 30-40 мм

– 23 пациента (68,1%), а содержимое становится анэхогенным – 19 пациентов (55,3%).

Параллельно с увеличением толщины кишечной стенки достоверно изменяется ее структура, она становится неоднородной, с нечеткими внешними контурами, и если больной не оперируется и явления перитонита прогрессируют, эти изменения нарастают в 100% случаев.

Первые признаки развивающегося перитонита в послеоперационном периоде выглядели в виде незначительного усиления перистальтики. В дальнейшем перистальтика ослаблялась вплоть до полного исчезновения. Петли тонкой кишки становились все менее подвижными, определялась нечеткость их контуров, прогрессирующее расширение. По мере фиксации

96

петель фибринозными наложениями ультразвуковая картина расценивалась как «замершая».

При диффузном или ограниченном перитоните в брюшной полости определялась свободная жидкость, локализующаяся в одной из анатомической областей или распространяющаяся из малого таза по боковым латеральным каналам. При разлитом перитоните свободную жидкость выявляли во всех отделах брюшной полости.

Для того, чтобы составить более четкое представление о количестве жидкости в свободной брюшной полости можно провести полипозиционное сканирование при исследовании пациента в горизонтальном положении, измеряя при этом максимальную толщину слоя жидкости между листками брюшины. В наших наблюдениях местный неограниченный перитонит был выявлен у 5 (14,9%), а разлитой распространенный перитонит - у 21 (61,7%). Чрезвычайно важно оценивать не только количество свободной жидкости, но и ее эхоструктуру.

Как правило, у всех пациентов выявляли реактивный гидроторакс, подвижность купола диафрагмы снижалась. Более чем у половины пациентов (57,4%) были выявлены дистрофические изменения в печени и увеличение ее размеров, реакция желчных путей по данным ультразвука состояла в увеличении объема желчного пузыря, а при изменениях реологических свойств желчи мог выявляться уровень жидкости внутри него.

У хирургических пациентов, перенесших операцию на тонкой кишке, могла развиться несостоятельность швов наложенных анастомозов. В этих

97

случаях характерным признаком может быть наличие свободного газа в брюшной полости в сочетании со свободной жидкостью.

Безусловно, что при разлитом перитоните всегда присутствует реакция клетчаточных образований, которые визуализируются в виде воспалительно-инфильтративных явлений в брыжейке тонкой кишки, большом и малом сальникае. Их эхогенность повышается, а структура становится неоднородной.

Совпадение диагнозов, поставленных по данным ультразвукового исследования с интраоперационными данными имели место практически у всех пациентов, равно как и отрицание ультразвуковых признаков перитонита у 3 пациентов в дальнейшем подтвердилось клиническими данными.

Динамическая непроходимость по данным ультразвукового исследования в послеоперационном периоде отмечалась практически у всех больных. Ее главной особенностью было быстрое восстановление обнаруженных изменений в течение ближайших 48 часов. Возникновение ультразвуковых признаков кишечной непроходимости в более поздние сроки, начиная с третьих суток и выше, давали основание предположить наличие препядствия в тонкой кишке, чаще всегоадгезивной этиологии.

Послеоперационная кишечная непроходимость довольно четко выявляется при ультразвуковой визуализации. Прежде всего выявляются резкое замедление перистальтических движений, диаметра тонкой кишки начинает увеличиваться, она заполняется большим количеством неоднородного содержимого и газа. При стойком нарушении проходимости, при медикаментозной стимуляции тонкой кишки можно наблюдать маятникообразные движения, клинически сопровождающиеся болевым синдромом. Складки слизистой приводящей кишки становятся отечными и могут визуализироваться, а сама стенка кишки утолщается, приобретая неровные контуры. Гастростаз, высокое стояние куполов

98

диафрагмы появляются параллельно с ухудшением общей ультразвуковой картины.

Важным является и то, что на этом фоне при ультразвуковом сканировании можно зафиксировать наличие неизмененных петель тонкой кишки и толстую кишку. В тоже время, у 18 пациентов с паралитической непроходимостью в послеоперационном периоде было выявлено наличие большого количества содержимого и газа как в тонкой, так и толстой кишке. У больных с паралитической непроходимостью не встречались маятникообразные движения, не наблюдалось утолщения стенок кишки и складки не визуализировались. При компрессии датчиком и полипозиционном сканировании признаков фиксации петель не было

Вместе с тем у 16 пациентов (86%) с паралитической непроходимостью, отмечалось высокое стояние купола диафрагмы, и у 4 больных выявлялась свободная жидкость в брюшной полости без признаков неоднородности. Из обследованных нами пациентов с помощью ультразвукового исследования, 18-ти выполнена операция по поводу кишечной непроходимости. У всех диагноз послеоперационной кишечной непроходимости подтвердился. Метод ультразвукового исследования оказался чувствительным для диагностики послеоперационной кишечной непроходимости в 98%.

У 8 пациентов (7,2%) осложнением послеоперационного периода было внутрибрюшное кровотечение. Ситуация диагностики внутрибрюшных кровотечений осложняется необходимостью быстрого принятия решения и ограничением подвижности больного. Естественно, что первой реакцией является выявление свободной жидкости в брюшной полости. В дальнейшем, при ее детальной визуализации, можно отметить ряд характерных признаков, которые состоят в появлении анэхогенных структур неправильной формы, на фоне жидкостного компонента. Динамика изменения эхографической картины по мере увеличения сроков внутрибрюшного кровотечения состоит в появлении анэхогенного

99

содержимого, имеющего мелкозернистую эхоструктуру, которая замещается более крупными структурами, высокой эхогенности. То есть, можно заключить, что мелкоячеистая структура и высокая эхогенность являются патогномоничными признаками внутрибрюшного кровотечения. Геморрагическое содержимое также сохраняется в виде анэхогенных участков вокруг кровяных сгустков. Крайне важно иметь ввиду, что в том случае если жидкостной компонент начинает преобладать над объемом гиперэхогенных структур, можно констатировать, что внутрибрюшное кровотечение продолжается. В двух случаях, на фоне эхографических признаков внутрибрюшного кровотечения обнаружилось усиление перистальтики тонкой кишки, что объяснялось присоединением адгезивного процесса, вызывающего явления механической непроходимости.

У 2-х пациентов в послеоперационном периоде ухудшение состояния было связано с возникновением послеоперационного панкреатиа. При ультразвуковой визуализации было обнаружено увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров, снижение эхогенности паренхимы. При прогрессировании процесса нечеткость контуров сменяется их неровностью, а снижение эхогенности сменяется неоднородностью эхоструктуры. Косвенные признаки заключались в появлении свободной жидкости брюшной полости, гастродуоденостаза и инфильтративных изменениях в забрюшинной клетчатке.

По данным ультразвуковых исследований у 3-х пациентов на различных клинических базах выявлены инородные тела в брюшной полости. У 1 пациентки в первые сутки послеоперационного периода обнаружен зажим Бильрота, после гинекологической операции – экстерпации матки с придатками. У 2 других обнаружены марлевые салфетки. У 1 пациента инородное тело выявлены после холецистэктомии и обходного шунтирования по поводу опухоли двенадцатиперстной кишки. В

100

обоих случаях, операции сопровождались обильным кровотечением, на фоне технических проблем.

К основным признакам наличия инородных тел брюшной полости следует отнести неподвижной гиперэхогенной структуры, неправильность ее формы, в сочетании с четкостью дистальной акустической тени.

Наиболее часто в послеоперационных ранах встречались серомы швов (39%), которые визуализировались обычно как анэхогенные образования овальной формы однородной структуры с четкими, неровными контурами, различной величины.

У 23% диагностировано нагноение или абсцедирование раны, в которой визуализировались зоны пониженной эхогенности неправильной формы неоднородной эхоструктуры с неровными, нечеткими контурами. Эти образования деформировали соседние ткани, имевшие повышенную эхогенность, неоднородную эхоструктуру и представляли собой инфильтративные изменения. У 2 больных в жидкостном скоплении имелись пузырьки газа. Абсцессы локализовались в подкожной жировой клетчатке, межмышечной предбрюшинном и подапоневротическом пространстве, а также в зоне дренажей.

В 12% развились воспалительные инфильтраты послеоперационной раны, эхографически представлявшиеся в виде зоны различной формы, повышенной эхогенности, без четких контуров, с неоднородной структурой.

Значительно реже (5%) имели место гематомы области швов. На начальном этапе они представляли собой анэхогенное образование с нечеткими, неровными контурами, различной формы и однородной структуры. В дальнейшем эхогенность образования повышалась, а в его структуре появлялись гиперэхогенные включения неправильной формы.

Подкожная эвентрация с помощью эхографии была диагностирована в 7% из случаев осложнений со стороны послеоперационной раны. Эхографическими признаками данного осложнения были нарушение

101

мышечного слоев). Под слоем кожи четко визуализировались кишечные петли, желудок или сальника.

Картотека эхограмм:

Рис 3.Камень в просвете тонкой кишки, не обнаружен во время операции.

Рис 4 (а и б). Больная А. УЗИ толстой кишки. Визуализируется опухоль в просвете сигмовидной кишки, не выявленная во время операции.

а

б

102

Рис 5. УЗИ. Депонирование жидкости в просвете кишки при перитоните.

Рис 6. УЗИ. Изменения стенки тонкой кишки. Свободная жидкость в брюшной полости при перитоните.

103

Рис 7. УЗИ. Послеоперационный перитонит. Фиксированные относительно друг друга петли тонкой кишки.

Рис 8. УЗИ. Свободная жидкость под печенью.

104

Рис 9. УЗИ. Свободная жидкость под передней брюшной стенкой, между петлями кишок и в полости малого таза.

Рис 10. УЗИ. Свободная жидкость и газ в брюшной полости

.

105

Рис 11.УЗИ. Инфильтративные изменения большого и малого сальника, брыжейки тонкой кишки при перитоните.

Рис 12 (а,б,в)в Острая спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость.(в динамике).

а – эхограмма правой подвздошной области больной через 2 ч от

начала заболевания: расширенная петля подвздошной кишки, в просвете которой визуализируется содержимое с расслоением на уровни. По контуру петли – небольшое количество свободной жидкости (стрелка).

106

б – эхограмма через 4 ч от начала заболевания: нарастание количества жидкости в просвете обездвиженной петли (стрелка).

в – эхограмма правой подвздошной области: жидкостное содержимое в приводящих петлях тонкой кишки (стрелка). По правому боковому каналу

– свободная жидкость.

107

вентральной грыжи. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости.

а – дефект апоневроза в передней брюшной стенке (толстые стрелки). В составе содержимого грыжи – петли тонкой кишки, по контуру содержимого – жидкостное скопление (тонкая стрелка).

б – расширение приводящих петель тонкой кишки (стрелка), в просвете которых визуализируется скопление жидкостного содержимого.

108

Рис14. Острый калькулезный холецистит в послеоперационном периоде .

Рис 15. Инфильтрат брюшной полости (в центре расширенная сигмовидная кишка в конгломерате с сальником)

109

Рис 16.Расширенные петли кишечника; свободная жидкость в брюшной полости (продольное сканирование)

Рис 17. То же (поперечное и косое сканирование)

110

Рис 18. Эндометриома яичника микроперфорация.

Рис19. Поперечное сканирование: гемоперитонеум в послеоперационном периоде

Рис20. Левостороннее воспалительное тубоовариальное образование

111

Рис22.Скопление жидкости между спаек (продольное сканирование)

Рис 23.То же (косое сканирование)

112

Рис 25.То же (косое сканирование)

Рис 26. Гемоперитонеум

113

Рис 27.Гемоперитонеум .

Рис.28 Трубная беременность (продольное и поперечное сканирование)

Рис29.Старая» внематочная беременность в позадиматочном пространстве (продольное и поперечное сканирование).

114