Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в развитии акушерских осложнений.

Последнее десятилетие ознаменовалось открытием и описанием боль- шого количества генетически обусловленных и приобретенных тромбофи- лий, которые многократно повышают риск развития как тромбозов и тром- боэмболий во время беременности, так и акушерских осложнений [15,33,34,35,37,39,40,41].

Таким образом, успехи молекулярной генетики позволили по-новому оценить многие факты, связанные с патологией системы гемостаза, включая наследственную предрасположенность к кровотечениям или тромбозам. К известным со времен Вирхова факторам тромбозов (замедление тока крови,

нарушение целостности сосудистой стенки и усиление процессов свертыва- ния крови) была добавлена наследственная причина этого тяжелого ослож- нения.

Помимо общих для мужского и женского организмов факторов риска развития тромбозов (травма, обширная операция, иммобилизация, тяжелые воспалительные заболевания, опухоли и др.) женщинам свойственен еще один биологический процесс – беременность.

Во время беременности мутации в генах, кодирующих плазменные и тромбоцитарные факторы системы гемостаза могут проявиться в виде 1) по- вышенного риска возникновения тромбозов, 2) предрасположенности к раз- витию осложнений беременности, начиная с момента формирования плодо- во-плацентарного комплекса, что связанно с хронической недостаточностью микрокровотока за счет усиления коагуляционных и снижения антикоагу- лянтных свойств крови у женщин с наследственными формами тромбофи- лии.

Таким образом, благодаря прогрессу в развитии фундаментальных наук и внедрению в медицинскую практику новейших достижений молеку- лярной медицины и генетики, клинической иммунологии и гемостазиологии, существенно расширились преставления о причинах и патогенезе многих па- тологических состояний в общеклинической и акушерской практике (Патру- шев Л.И., 1998г.; Серов В.Н., 2002г., 2007г.)

Физиологическая беременность сопровождается значительными изме- нениями в системе гемостаза и, в частности, в области маточно- плацентарного кровотока.

Такая физиологическая адаптация необходима для обеспечения, по меньшей мере, двух важных функций:

1. Интеграция быстро увеличивающегося маточно-плацентарного и плодового кровотока в области их «границы раздела».

2. Эффективного контроля кровотечений со стороны плаценты при ее отделении во время родов.

Патогенез большинства осложнений связан с нарушением процессов имплантации, инвазии трофобласта в децидуальную оболочку, плацентации. Процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее функционирова- ние плаценты представляются многоступенчатым процессом эндотелиально- гемостазиологических взаимодействий, который нарушается при тромботи- ческой тенденции и в случае генетических дефектов свертывания. К таким дефектам относятся дефициты протеина С, протеина S, антитромбина III, мутация фактора V Leiden, мутация протромбина, полиморфизм в гене PAI-1, дисфибриногенемия, синдром липких тромбоцитов и другие [2, 132].

Вследствие того, что полноценное плацентарное кровообращение зави- сит от сбалансированного соотношения прокоагулянтных и антикоагулянт- ных механизмов, наследственные тромбофилии могут приводить не только к развитию тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде, но и к различным плацентарным сосудистым осложнениям, следствием которых может являться нарушение имплантации или развития зародыша [15]. К ним относят: выкидыши I и II триместров беременности, задержку внутриутроб- ного развития плода, преэклампсию, внутриутробную гибель плода, отслойку нормально расположенной плаценты. Во многих публикациях подчеркивает- ся ассоциация одних и тех же наследственных тромбофилических факторов у женщин с венозными тромбозами и с осложнениями беременности [15,33- 41].

Наиболее распространенными в европейских популяциях тромбофили- ческими факторами являются: антифосфолипидный синдром, Лейденская мутации фактора V G1691A (ФVЛ) (замена остатка гуанина в положении

1691 гена на остаток аденина), мутация гена протромбина G20210A (ПТм) (замена остатка гуанина в положении 20210 гена на остаток аденина), поли- морфизм гена 5,10-метилентетрагидрофолат-редуктазы (МТГФР) С677Т (за- мена остатка цитозина в положении 677 гена на остаток тимина). Гомозигот- ный вариант полиморфизма гена МТГФР Т677Т связан с умеренной гипер- гомоцистеинемией.

К 1997 году АФС вышел на первое место среди всех причин тромбозов. Heilmann и соавт. в структуре причин привычного невынашивания отводят первое место АФС. Также одной из самой частой причин привычного невы- нашивания являются дефекты генетического характера (генетически обу- словленная тромбофилия, геморрагические дефекты) [165].

Патология, обусловленная воздействием АФС, может проявляться на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия. После оплодотворе- ния зигота активно делится, на 6 день после овуляции происходит первый контакт образовавшейся бластоцисты с эпителием матки, на 7 день начинает- ся прикрепление и инвазия бластоцисты в децидуальную оболочку матки. Между 10 и 13 днем после овуляции между пролиферирующими клетками трофобласта начинают образовываться лакуны, которые в дальнейшем уве- личиваются, сливаются и преобразовываются в межворсинчатое простран- ство плаценты. Именно с этого момента начинается активный контакт заро- дыша с плазмой матери, а значит и с циркулирующими АФА. АФА много- сторонне, напрямую или опосредовано, влияют на процесс имплантации и

ранние эмбрионические стадии. В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (РАI-1), тканевого фактора (ТФ) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, сни- жение металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора эндотелина 1.

Со своей стороны, эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тка- невого и урокиназного типов и протеазы, которые необходимы в процессе имплантации. Их синтез ингибируется хорионическим гонадотропином (ХГ). Клетки эндометрия не фагоцитируются и не разрушаются, они отодвигаются посредством контактного ингибирования, а эмбрион занимает освободивше- еся место. Повышая экспрессию РАI-1 и ТФ, АФА усиливают протромботи- ческие механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибрино- бразования, что может привести к дефектам имплантации и снижению глу- бины децидуальной инвазии трофобласта [35]. Последние исследования с ис- пользованием моноклональных антител к фосфолипидам показали, что АФА напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта [188]. Инвазия тро- фобласта в спиральные артерии связана с продукцией ацетилового эфира фосфорилхолина, и этот процесс нарушается при наличии АФА. Таким обра- зом, АФА могут непосредственно влиять на секрецию гормонов эмбриона и плаценты. Кроме того, АФА способны изменять поверхностные характери- стики (заряд, конфигурацию) эмбриона в предимплантанционном периоде, что нарушает частичную адгезивность эмбриона [8].

У беременных с АФС снижается уровень интерлейкина - 3 (ИЛ-3) [55], который является активным фактором роста трофобласта, способствуя им- плантации и развитию плаценты, а также оказывает регуляторное действие на фибринолитические процессы в эндометрии. Аспирин является сильным индуктором продукции цитокинов, особенно ИЛ-3, что частично объясняет эффективность малых доз препарата для лечения АФС. Высокий результат дает применение рекомбинантного ИЛ-3 [115], что открывает новые перспек- тивы в терапии.

Процесс дифференцировки трофобласта сопровождается длительным экспонированием на наружной мембране клеток отрицательно заряженных ФЛ, в частности фосфотидилсерина (ФС).

годы исследования показали, что в процессе дифференцировки трофобласта одновременно с экстернализацией ФС происходит выработка аннексина V, естественного антикоагулянта с высокой специфичностью связывания с ФС [185]. Сродство аннексина V к отрицательно заряженным фосфолипидам в 1000 раз сильнее, чем протромбина и фактора Ха. Аннексин V покрывает ФС по типу ковра, оказывая местный антикоагулянтный эффект [34,38].

На поверхности трофобласта АФА в присутствии b2-ГП-1 нарушают межмолекулярные комплексы, образованные аннексином V, и удаляют ан- нексин V с последующим его протеолитическим разрушением с гораздо большей поверхности, чем способны покрыть сами, оставляя места для свя- зывания с протромбином, что естественно нарушает локальную антикоагу- лянтную активность аннексина V [15,37,38].

Морфометрические исследования плацент от пациенток с АФС, а так- же с СЗРП, выявили значительное снижение концентрации аннексина V.

Таким образом, АФА могут нарушать процесс дифференциации тро- фобласта следующими путями:

· изменение адгезивных характеристик предимплантационного эм- бриона;

· нарушение слияния синцития;

· снижение глубины инвазии трофобласта;

· подавление продукции хорионического гонадотропина;

· усиление тромботических тенденций и предоставление матрицы для реакций свертывания крови.

Последний механизм объясняет положительный эффект от антикоагу- лянтной терапии с самых ранних сроков беременности.

По мере прогрессирования беременности наклонность к тромбообразо- ванию в сосудах плаценты увеличивается. Однако до сегодняшнего дня оста- ется открытым вопрос, почему местом реализации тромбоза при АФС в од- ном случае является плацента, а в других - сосуды сердца, мозга, сетчатки;

что именно является фактором, определяющим локализацию тромботическо- го процесса и, самое главное, что является триггерным механизмом, обу- словливающим рецидивирующий характер процесса [33].

Морфологические изменения плацент у пациенток с АФС отличаются значительным полиморфизмом и условно могут подразделяться на 3 вариан- та [142]:

· первичные повреждения маточно-плацентарных сосудов с вто- ричным повреждением ворсин плаценты,

· повреждения, связанные с патологией свертывания (тромбоз спи- ральных сосудов, избыточное отложение фибрина на поверхности трофобла- ста и в межворсинчатом пространстве, тромбоз основных сосудов плода и хориона),

· повреждения по типу хронического воспалительного процесса, то есть маточно-плацентарный васкулит.

Следует отметить, что тромбоз сосудов плаценты является специфич- ным для АФС, но обычно выражен не настолько значительно, чтобы полно- стью объяснить весь спектр клинических проявлений, вплоть до внутри- утробной гибели плода [34].

АФА, являющиеся иммуноглобулинами класса G, после 16 недель бе- ременности могут свободно проникать в кровоток плода и, следовательно, вызывать такие же повреждения эндотелия, как у взрослых. В связи с этим у плодов и новорожденных возможны макро- и микротромботические ослож- нения, что может явиться причиной нарушения кровообращения и гипоксии. Наиболее часто, по данным литературы, встречается тромбоз почечных вен новорожденного. АФА также могут оказывать прямое повреждающее дей- ствие на ткани плода. Описаны поражения сердечно-сосудистой системы плода в виде блокады проводящих путей, глазной альбинизм, водянка плода [33, 41].

По данным различных исследователей, без лечения гибель эмбрио-

на/плода наблюдается у 80 – 95 % женщин, имеющих АФА

[7,9,10,11,15,18,43,47,54,60]. Это выражается в рецидивирующих спонтанных абортах, неразвивающейся беременности, антенатальной гибели плода. По- теря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько ча- ще во II и III триместрах [32, 36, 52, 80]. Кроме того, выявлена связь АФА с ранним развитием преэклампсии, ПОНРП, преждевременными родами и СЗРП [9, 10,11,15,18,43,47,54,60].

Наличие АФА коррелирует с увеличением частоты осложнений со сто- роны матери, включающих венозные и артериальные тромбозы, тромботиче- скую микроангиопатию почек и, реже, гемолитико-уремический синдром [5,7,9,18,43,47,54,60,85,88,93]. Наиболее тяжелым проявлением АФС во вре- мя беременности является HELLP-синдром [54,60,85,88,93]. Послеродовой период может осложняться симптомокомплексом, включающим плевроп- невмонию, кардиомиопатию, лихорадку и тромбозы различной локализации [7,54,60,85,88,93].

В связи с тем, что в основе патогенеза акушерских и перинатальных осложнений при АФС лежит тромбоз сосудов трофобласта или плаценты, очень важным является исследование системы гемостаза. Для АФС во время беременности характерно развитие гиперагрегации тромбоцитов в I тримест- ре, гиперкоагуляции, не соответствующей сроку гестации, во II и III тримест- рах отмечается появление маркеров внутрисосудистого свертывания крови (TAT, Д-димер). Отмечается также снижение активности протеина С, осо- бенно во II триместре и АТ-III в I и II триместрах, что свидетельствует о не- достаточности естественного противотромботического потенциала [7, 32,

33].

Мутация V фактора свертывания крови (фактор V Leiden) является в настоящее время самой частой генетически обусловленной причиной тром- бофилии. В результате этой мутации активированная форма фактора V ста- новится относительно устойчивой к действию активированного протеина С (важнейший естественный антикоагулянт), сохраняя свои прокоагулянтные свойства, что в сочетании с нарушением расщепления активированного фак-

тора VIII приводит к развитию гиперкоагуляции. Отмечено, что у большин- ства женщин – носителей данной мутации при беременности тромбозы не развиваются, но сочетание её с другими генетическими дефектами или анти- фосфолипидным синдромом многократно увеличивает риск развития тром- боза [54,60,85,88,93]. Доказана взаимосвязь мутации фактора V Leiden с та- кими акушерскими осложнениями, как привычное невынашивание, задержка внутриутробного роста плода, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Мутация гена протромбина G20210А наследуется аутосомно- доминантно. Она может быть заподозрена на основании стойко повышенного уровня протромбина (более 115%), выявляемого у 87% пациентов [75]. Му- тация гена протромбина G20210А является одной из наиболее частых гене- тически обусловленных тромбофилий, для диагностики которой применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для этой мутации протромбина наиболее характерны периферические венозные тромбозы, а также, согласно последним данным [93], тромбозы вен головного мозга. Риск возникновения тромбозов при этой мутации повышается в 3 раза. При беременности, приеме оральных контрацептивов риск тромбозов повышается в десятки и сотни раз [88,93]. Доказана взаимосвязь мутации гена протромбина G20210А с ПОНРП [8,85]. Связь с другими акушерскими осложнениями (выкидыши, преэкламп- сия и др.) возможна, но в настоящее время не доказана.

Исследованиями последних лет установлена важная роль нарушений плацентации в патогенезе преэклампсии[60,85,88,93]. Неполноценные инва- зия трофобласта и ремоделирование спиральных артерий приводят к нару- шению плацентарной перфузии. Доказано, что тромбофилия способствует не только нарушению плацентарной перфузии за счет микротромбообразования в сосудах плаценты, но и непосредственно неполноценной плацентации [170]. Для преэклампсии характерна эндотелиопатия, которая в первую оче- редь развивается в плацентарных и гломеруллярных капиллярах [156]. В по- следние годы стало известно, что изменения в стенке сосудов при преэк-

лампсии схожи с таковыми при атеросклерозе [157]. Одним из факторов рис- ка последнего, по современным представлениям, является гипергомоцистеи- немия [8]. Наиболее частой её причиной является мутация MTHFR С677Т – фермента, метаболизирующего аминокислоту гомоцистеин. Гомозиготная форма мутации MTHFR С677Т приводит к дефициту этого фермента и кли- нически проявляется гипергомоцистеинемией [8]. Воздействие гомоцистеи- на, обладающего атерогенными свойствами, усугубляет повреждение эндо- телия при преэклампсии[55,56]. Кроме преэклампсии , гипергомоцистеине- мия может явиться причиной других акушерских осложнений. Доказана вза- имосвязь заболевания с привычным невынашиванием, HELLP синдромом, ПОНРП [7, 33, 48, 83]. Мутация MTHFR С677Т, помимо повышения уровня гомоцистеина, сопровождается дефицитом фолата и без проведения замести- тельной терапии может привести к развитию соответствующих клинических проявлений. Дефицит фолата вызывает дефект нервной трубки у плода [8], макроцитарную анемию у беременной женщины [36] и ассоциируется с по- вышенной наклонностью к судорогам, что на фоне преэклампсии может про- являться эклампсией [66]. Как и при других формах тромбофилий, мутация MTHFR С677Т приводит к повышенному риску тромботических осложнений во время беременности.

Гетерозиготная форма мутации гена MTHFR С677Т вне беременности обычно сопровождается незначительным повышением уровня гомоцистеина и нормальным уровнем фолата, но при гестации может стать главной причи- ной описанных ранее акушерских осложнений.