Роль гормональной терапии в преодолении бесплодия у больных тяжелымиформами НГЭ.
Медикаментозная терапия является важным компонентом комплексной терапии эндометриоза. В зависимости от задачи, возлагаемой на медикаментозное лечение, гормональная терапия может быть эмпирической, противорецедивной, адъювантной.
Эмпирическая гормональная терапия применяется в основном в подростковом возрасте при синдроме хронических тазовых болей и дисменорее, когда выполнение оперативного вмешательства нецелесообразно ввиду молодого возраста пациенток. С этой целью чаще всего используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [66]. Согласно исследованиям Chapron C и соавт., применение эмпирической гормональной терапии может явиться причиной задержки диагностики тяжелых форм инфильтративного эндометриоза [132].
Противорецидивная гормональная терапия предусматривает длительное применение медикаментозных средств после оперативного лечения с целью предотвращения повторного развития болевого синдрома или рецидива эндометриоидных кист яичников. В настоящее время в литературе наиболее часто обсуждается роль КОК в профилактике рецидива эндометриоидных кист после оперативного лечения. С этой целью используется трехцикловой (непрерывный) режим приема монофазных КОК. Эффективность непрерывного применения КОК подтверждена несколькими РКИ [120,145]. Также в нескольких исследованиях показана клиническая эффективность и безопасность применения с этой целью препарата диеногест. В проспективном исследовании показано, что назначение препарата диеногест после курса терапии препаратами агонистов ГнРГ (3-6 месяцев) значительно снижает частоту рецидивов заболевания [121,123].
Адьювантная гормональная терапия направленна на постоперационную редукцию эндометриоидных гетеротопий, которые не были удалены во время операции. Основой гормональной медикаментозной терапии эндометриоза является подавление выработки эндогенных эстрогенов, влекущее за собой снижение пролиферации эндометрия и эндометриально подобной ткани.
В современной практике для адъювантной гормональной терапии наиболее широко используются препараты аГнРГ, диеногест.С целью лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия гормональная терапия применяется совместно с хирургическим лечением. Согласно рекомендациям Европейского сообщества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), использование только гормональной терапии для лечения бесплодия, вызванного эндометриозом I-II стадий, не эффективно. Нет доказательств ее эффективности и при лечении бесплодия, связанного с более тяжелыми формами НГЭ [66].
Согласно теории Barbieri о пороговой концентрации эстрадиола, различные ткани обладают разной чувствительностью к эстрогенам. Костный и кальциевый обмен высокочувствителен к концентрации эстрадиола, в то время как эндометриоидные гетеротопии менее чувствительны. Разница в чувствительности разных тканей к эстрадиолу говорит о том, что существует терапевтическое окно. Снижение концентрации эстрадиола в плазме менее 20 пг/мл приведет к атрофии эндометриоидных имплантов, но и потеря плотности костной ткани будет значительной. При концентрации эстрадиола выше 100 пг/мл снижения минеральной плотности костей не будет, но и не будет атрофии эндометрия. При концентрации в плазме между 30 и 45 пг/мл эстрадиол не будет стимулировать рост эндометриоидных гетеротопий, и потеря костной ткани будет минимальной [28].
Использование гормональной терапии эндометриоза не влияет на частоту наступления спонтанной беременности и не показано согласно рекомендациям ассоциаций репродуктологов [66]. Наиболее оптимальное время для наступления беременности - период максимальной супрессии эндометриоидных очагов, - может быть использовано только при планировании беременности с помощью ЭКО. В проспективном мультицентровом исследовании Surrey и соавт. показан значительный положительный эффект пролонгированного использования препаратов аГнРГ за 3 месяца до вступления в протокол ЭКО. Частота имплантации и наступления беременности была значительно выше в группе исследования по сравнению с контрольной группой, несмотря на более тяжелые степени эндометриоза [181]. В кохрановском метаанализе Sallam и соавт., включившем 3 исследования, 163 пациентки получали супрессивную терапию аГнРГ от 3 до 6 месяцев перед протоколом ЭКО [162]. Показано значительное увеличение частоты наступления беременности (ОШ: 4,18 (95%ДИ: 2,0-9,15). Различий в общей дозе использованных во время стимуляции овуляции в протоколах ЭКО рекомбинантного ФСГ или мочевых гонадотропинов получено не было. Различий в количестве полученных ооцитов среди групп исследования также не выявлено. Уточненных данных о том, что оказало влияние на исход протоколов ЭКО, повышение качества ооцитов (а впоследствии и эмбрионов) или улучшение рецептивности эндометрия на данный момент не получено. Исследований, показывающих влияние длительности гормональной терапии перед протоколом ЭКО, в данный момент нет.
1.2.3