Сочетание лапароскопических операций с консервативной терапией (3-я группа)

Группа этих пациенток составила 19 человек. Все больные перенесли лапароскопические операции с достижением положительного эффекта. В данную группу вошли пациентки всех возрастных групп с одно- или двусторонним ТО с признаками абсцедирования; с наличием рыхлого инфильтрата, что предполагает длительность заболевания менее 3 недель; с отсутствием ВМК или после удаления ВМК; с отсутствием общепринятых противопоказаний для лапароскопии.

Случаи (n=14), когда по каким-либо причинам, возникла необходимость конверсии и перехода на лапаротомный доступ, в данную группу не вошли, но были так же проанализированы.

Основным условием для выполнения лапароскопической операции являлась длительность заболевания не более 3-х недель. Данное правило

было принято в соответствии с рекомендациями профессора В.И. Краснопольского, который убедительно доказал, что при длительности заболевания свыше указанного срока в подавляющем большинстве случаев формируется плотный инфильтрат, что повышает риск интраоперационных травм, в том числе повреждение крупных сосудов, петель кишечника, мочевого пузыря. Проведение операции лапароскопическим доступом было возможным в случае, когда тубоовариальное образование представляло собой рыхлый инфильтрат, даже при вовлечении в процесс окружающих тканей и органов (Рисунок 3). Оценить степень плотности инфильтрата было возможным при проведении бимануального исследования, а также на основании данных УЗИ.

Рисунок 3. Лапароскопическая картина тубоовариального образования.

Учитывались общепризнанные противопоказания: декомпенсированное течение заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Лапароскопические операции, которые проводились по поводу тубоовариальных образований, во всех случаях предусматривали повторные санационные этапы лечения.

тубоовариальных образованиях направлены на ликвидацию спаечного процесса, эвакуацию гнойного содержимого тубоовариального образования или пиосальпинкса и восстановление анатомических взаимоотношений между органами малого таза. В случае выраженных деструктивных изменений придатков матки решается вопрос о тубэктомии или аднексэктомии (Рисунок 4).

Рисунок 4. Пиосальпинкс. Туботомия.

Лапароскопическую операцию производили, как правило, на 1-2-е сутки после поступления пациентки в стационар. В некоторых случаях, с целью проведения дифференциальной диагностики и исключения диагноза

«разлитой перитонит», «острый аппендицит» лапароскопия проводилась по экстренным показаниям (n=4).

Объем операционного вмешательства зависел от интраоперационной ситуации (Таблица14). Во всех случаях осуществлялся забор материала для бактериологического исследования. Во время данных операций проводилась также хромогидротубация растворами антисептика, которая повторялась при последующих санационных лапароскопиях. Санационная лапароскопия проводилась с интервалом 24-48 часов, количество повторных лапароскопий,

как правило, не превышало две.

Объем оперативных вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом

Таблица 14

Оценка эффективности лечения в данной группе проводилась в послеоперационном периоде на основании мониторинга температурной реакции (Таблица 15, Диаграмма 2), субъективных ощущений пациенток, объективных данных повторных санационных лапароскопий и лабораторной диагностики, то есть по описанным ранее критериям.

Таблица 15 Оценка динамики температуры тела у больных 3-й группы (n=19)

Диаграмма 2. Динамика термометрии у больных 3-й группы.

Оценка выраженности болевого синдрома не является информативным и достоверным в силу того, что в послеоперационном периоде с целью профилактики болезненных ощущений все пациентки получали обезболивающие – наркотические и ненаркотические препараты. В целом, полное или почти полное купирование болевого синдрома отмечалось к 6-10- м суткам послеоперационного периода. При проведении повторных санационных лапароскопий, во время которых осуществлялась гидропрепаровка спаек и сращений, брюшную полость промывали 3-5-мя литрами изотонического раствора Натрия Хлорида с Диоксидином.

Во всех случаях лапароскопический мониторинг осуществляли на 2-3-и сутки (100 %) и на 4-5-е сутки (в 40 %).

Во всех случаях отмечалась положительная динамика в виде:

1) уменьшения налета фибрина, отека, гиперемии и инфильтрации окружающих тканей;

2) отсутствия локальных скоплений гноя;

3) восстановления анатомических взаимоотношений органов малого таза.

При оценке динамики количества лейкоцитов, степень палочкоядерного сдвига, СОЭ в клиническом анализе крови у данной группы пациенток до и после хирургического вмешательства лейкоцитоз сохранялся на протяжении 2-3-х суток послеоперационного периода.

Интраоперационных осложнений и осложнений, связанных с анестезиологическим пособием, в данной группе пациенток не отмечено.

В ряде случаев во время или после проведения лапароскопии, принималось решение об изменении доступа или объема операции в силу следующих обстоятельств (Таблица 16).

Таблица 16

Причины конверсии при выполнении лапароскопических операций по поводу ТО

Дальнейшая консервативная терапия, контроль и последующие рекомендации осуществлялись по ранее описанной методике.

К лин ич е с кий приме р

Пациентка М., 29 лет, замужем, домохозяйка, уроженка г. Калуга, в Москве проживает около одного года. Доставлена машиной скорой помощи. При поступлении находилась в состоянии алкогольного опьянения.

Считает себя больной лишь в течение последних суток, когда появились боли в животе, сопровождаемые температурой тела до 39 градусов и рвотой.

«усиления эффекта» лекарства выпила водки. При более подробном опросе выяснилось, что около трех месяцев пациентка отмечает гноевидные выделения из половых путей, самостоятельно лечилась «какими-то свечами, которые советовали подруги» – с кратковременным эффектом. Клинический диагноз: острый сальпингоофорит на фоне ВМК. Пельвиоперитонит. Тубоовариальное образования слева.

Ведет себя развязно, пытается шутить, не осознавая тяжести заболевания. Высказывает «глубокомысленные» сентенции о вреде антибиотиков и пользе водки. Считает, что заболела по причине усталости и «расстройства на нервной почве». По классификации особенностей поведения относится к группе «Море по колено». Данный тип поведения показывает, как выявленные прогностические признаки заболевания или предложенные пациентке профилактические меры («ей неоднократно рекомендовали удалить спираль»), были ею игнорированы, что привело к острой фазе болезни.

Пациентка обследована: по данным УЗИ обнаружено, что тубоовариальное образование представляет собой рыхлый инфильтрат, в состав которого входит расширенная до 2-3-х диаметров маточная труба, заполненная неоднородным содержимым (гной). При осмотре произведено удаление ВМК. Начато проведение инфузионной антибактериальной терапии по традиционной методике. На вторые сутки после поступления произведена лапароскопия, во время которой левая маточная труба была выделена из рыхлого инфильтрата с соблюдением максимальной осторожности тупым путем с применением монополярной коагуляции с целью гемостаза. В состав инфильтрата, кроме трубы входили также яичник, прядь большого сальника и клетчатка малого таза. Произведены туботомия, эвакуация гнойного содержимого, забор материала для бактериологического исследования. Зона инфильтрата обработана водным раствором Хлоргексидина. К зоне абсцесса подведен дренаж. В послеоперационном периоде продолжена противоспалительная терапия. Повторная санационная лапароскопия проводилась на третьи и пятые сутки после первой операции.

Второй этап антибактериальной терапии проведен в соответствии с данными антибиотикограммы (в посеве отделяемого абсцесса выявлена

E. coli). Кроме того, после нормализации температуры пациентка прошла курс физиотерапии в соответствии с рекомендациями специалиста.

Пациентка выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями приема эубиотиков, наблюдения в женской консультации. В ходе дальнейшего контакта с пациенткой М. выяснилось, что через 1,5 года пациентка забеременела, однако беременность закончилась артифициальным абортом по желанию женщины.

Таким образом, при анализе группы пациенток, перенесших оперативное лечение, выполненное лапароскопическим доступом, установлено следующее:

1. Показания к использованию лапароскопических операций в сочетании с консервативной терапией:

· наличие рыхлого инфильтрата, что предполагает длительность заболевания не более 3-х недель;

· отсутствие ВМК или удаление ВМК при начале лечения;

· необходимость сохранения репродуктивной функции;

· отсутствие соматической патологии, являющейся противопоказанием для проведения лапароскопии;

· отсутствие в анамнезе полостных операций, предполагающих наличие спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу.

2. Условия выполнения:

· надежная адекватная УЗИ диагностика;

· возможность контроля лабораторных показателей;

· высокопрофессиональная эндоскопическая хирургическая служба в медицинском учреждении;

· отсутствие выраженной плотной инфильтрации тканей у больной, свидетельствующей о длительном (более 3-х недель) воспалительном процессе.

3. Преимущества лапароскопических операций в сочетании с консервативной терапией:

· адекватная санация очага поражения;

· возможность выполнения органосохраняющих операций;

· возможность неоднократного проведения операции с объективной оценкой результата лечения.

4. Недостатки лапароскопических операций в сочетании с консервативной терапией:

· возможность рецидивов;

· спаечный процесс и как следствие – нарушение репродуктивной функции;

· вероятность развития синдрома «тазовой боли»;

· высокие требования к оснащению и уровню подготовки кадров медицинского учреждения.