1.1 Современные аспекты этиологии и патогенеза маточных кровотечений пубертатного периода.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет репродуктивное здоровье как способность женщин реализовать стремление иметь потомство. До недавнего времени специалисты разного профиля и в нашей стране, и за рубежом изучали репродуктивное здоровье уже взрослых женщин.
Здоровью же девочек внимание уделялось мало.Формирование и становление репродуктивной системы начинается с момента зачатия и продолжается, до возраста половой зрелости, то есть до 18 лет. Все этапы становления репродуктивной системы девочки является подготовкой к будущему материнству. Репродуктивное здоровье подростков признано на сегодняшний день одной из наиболее острых медико–социальных проблем и фактором национальной безопасности [48, 126].
Первая менструация – точка отсчета пубертатного периода жизни
женщины. “Пубертатный период” (pudertas) – обозначает время наступления половой зрелости с характерными телесными и душевными изменениями. С появлением первой менструации женщина приобретает способность к зачатию
[126].
Основными количественными показателями состояния репродуктивного здоровья является частота осложнений течения беременности, родов, распространенность новообразований гениталий и гинекологической патологии в изучаемой популяции. На сегодняшний день значимыми сведениями о состоянии репродуктивного здоровья подростков остаются данные о частоте и структуре гинекологических заболеваний [126].
По данным отечественных и зарубежных авторов, аномальные маточные
кровотечения пубертатного периода – патологические кровотечения, которые
возникают с момента первой менструации девочки до 18 лет [6, 7, 8, 10, 19, 21,
48, 51, 103, 107, 119, 126, 136, 180, 185, 213].
МКПП являются одной из наиболее частых форм нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания. Нарушения менструальной функции, начавшиеся, в пубертатном периоде приводят к нарушениям менструальной и генеративной функции.
По данным ряда авторов[21, 29, 43, 51, 56, 70, 72, 129] эти показатели составляют от 80% до 86%. Поэтому девочки, перенесшие маточное кровотечение пубертатного периода в анамназе, являются группой риска гинекологических и эндокринных заболеваний.
По данным ряда авторов маточные кровотечения пубертатного периода встречаются с частотой от 2,5% до 38,2% [6, 19, 29, 70, 123, 144]. Колебание подобных статистических значений связано с тем, что не все девочки обращаются при маточных кровотечениях для оказания медицинской помощи, а также эта проблема не всегда адекватно оценивается родителями и наблюдающими девочку врачами
Классификация маточных кровотечений пубертатного периода (МКБ-10).
- Обильные кровотечения с началом менструации (с менархе);
- Пубертатные циклические кровотечения (меноррагии);
- Пубертатные ациклические кровотечения (метроррагии).
Выделяются следующие формы клинических проявлений МКПП: меноррагия- ритм менструации сохранен, но продолжительность кровянистых выделений из половых путей превышает 7 дней, кровопотеря составляет более 80 мл, отмечается также небольшое количество сгустков крови в обильных кровянистых выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени;
полименорея- маточное кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня);
метроррагия и менометроррагия- маточное кровотечение , не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений [19, 29, 50, 120].
Типы маточных кровотечений пубертатного периода в зависимости от
уровня концентрации эстрадиола в плазме крови [38, 51, 119]: гипоэстрогенные
нормоэстрогенные гиперэстрогенные
Формы маточных кровотечений пубертатного периода в зависимости от уровня эстродиола в крови [119]:
типичные (эстрадиолзависимые)
атипичные (эстрадиолнезависимые).
При типичном течении маточного кровотечения пубертатного периода клиническая картина зависит от уровня гормонов в крови.
· Гиперэстрогенный тип: внешне больные выглядят физически развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках. Отличительным признаком относят значительное увеличение размеров матки по данным УЗИ органов малого таза, концентрации ЛГ в плазме крови относительно возрастной нормы и ассиметричное увеличение яичников. Гиперэсторгенный тип МКПП чаще отмечается в возрасте 11-12 лет и у девочек к концу 17-18 лет. Атипичные формы могут встречаться у девочек до 18 лет.
· Гипоэстрогенный тип встречается чаще у подростков. Девочки обычно с высоким уровнем психического развития, но хрупкого телосложения со значительным отставанием от возрастной нормы степени развития вторичных половых признаков.
· Нормоэсрогенный тип чаще развивается у девочек в возрасте от 13 до 16 лет. Данный тип ассоциируется с гармоничным развитием
внешних признаков по данным антропометрии и степени развития вторичных половых признаков.
Размеры матки меньше возрастной нормы в результате больных относят к гипоэстрогенному типу.
На современном этапе предложена следующая классификационная система аномальных маточных кровотечений (FIGO 2011) [191, 192]:
|
|
В классификационной системе представлены 9 основных категорий представлена в виде следующих аббревиатур: polup (полип); adenomyosis (аденомиоз); leiomyoma (лейомиома); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия ); coagulopathy (коагулопатия); ovylatori dysfunction (овуляторная дисфункция); endometrial (поражение эндометрия на местном уровне); iatrogenic (ятрогенное); not yet classified (не установленная причина).
Компоненты PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, их оценивают визуально и гистологически. Компоненты COEIN (не структурные), которые оценить объективно мы не можем. Категория ?еще не классифицированных? причин аномальных маточных кровотечений (not yet classified) создана для редко встречающихся или неопределенных форм аномальных маточных кровотечений.
Категория malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) по данной классификации используется для определения раковых (предраковых) поражений (атипичная гиперплазия эндометрия, лейомиосаркома и аденокарцинома), при их выявлении далее следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки стадии заболевания
[191].
Классификация FIGO позволяет нам у данной пациентки распознать одну или несколько причин, которая способствовала аномальному маточному кровотечению. Следует помнить, что объективно выявляемые патологические состояния (субсерозная лейомиома, аденомиоз, полип эндометрия, полип цервикального канала) могут оставаться бессимптомными [191].
Гуркин Ю.А., Богданова Е.А., указывают на то, что основную роль в
возникновении маточных кровотечений играют нарушения центральной и периферической регуляции, вследствие недостаточности характерных для переходного возраста связей между отдельными звеньями регуляции менструальной функции, неполноценной рецепции половых гормонов [19, 51]
По данным Крупко - Большовой Ю.А. [78] возникновение маточных кровотечений связано с недостаточностью функциональной способности гипоталямо - гипофизарно яичниковой системы, при которой гонадотропная функция гипофиза и гормональная активность яичников находится на сравнительно низком уровне. Функциональная неполноценность центров гипоталамуса заключается в сохранении в них высокой чувствительности к тормозному влиянию простагландинов, что в свою очередь приводит к низкому выделению гонадотропинов из-за недостаточности стимуляции гипофиза. По ее мнению, маточные кровотечения пубертатного периода могут быть обусловлены высоким содержанием половых и гонадотропных гормонов, которые присущи менструальному циклу.
Поскольку возникшие маточные кровотечения пубертатного периода в большинстве случаев связаны с гормональным дисбалансом в организме девочек одним из симптомов проявления может быть патология эндокринной
системы (гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона, Кушинга). В своих исследованиях авторы показали, что наблюдаемое у больных с тиреотоксическим зобом снижение образования АТФ, приводит к изменению сократительной функции матки. Патология функции щитовидной железы приводит к активации гипоталамических структур мозга, снижению сократительной способности миометрия, кровоточивости сосудов и развитию маточных кровотечений.
Этиологические факторы приводящие к аномальным маточным кровотечениям пубертатного периода: отягощенное течение беременности у матери, осложнение в родах, инфекционно воспалительные заболевания во время беременности, ОРВИ, психические заболевания, стресс.
По данным В.Ф. Коколиной 78,3% девочек с МКПП родились от матерей имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, 54,3% матерей имели осложненное течение беременности, 8,3% матери перенесли инфекционные и воспалительные заболевания, патологическое течение родов было отмечено у 38,4% матерей [71].
По данным Ткаченко Л.В. (2001) у матерей девочек с аномальными
маточными кровотечениями отмечены осложнения беременности в виде гестоза, затяжных родов [114]. В результате можно говорить о вероятной внутриутробной гипоксии, а также о внутричерепных осложнениях у плода, что приводит к нарушению гипоталамо-гипофизарной системы.
Таким образом, в каждом конкретном случае следует тщательно изучить особенности течения антенатального периода онтогенеза.
Многие авторы указывают на значимую роль в генезе маточных кровотечений острых и хронических инфекционных заболеваний (ОРВИ, ангина, хронический тонзиллит, грипп с гипертермией, пневмония, ветряная оспа, краснуха, ревматизм, эпидемический паротит и др.), которые оказывают неблагоприятные воздействия на яичники и на матку посредством воздействия на гипаталамус [9, 19, 28, 42, 45, 50, 60, 82].
В некоторых исследованиях, больные с хроническим тонзиллитом в период полового созревания относятся к группе риска возникновения рецидивирующих МКПП.
По данным ряда авторов краснуха и эпидемический паротит вызывают повреждение фолликулярного аппарата яичников [76]. Доказано, что вирус гриппа может приводить к структурным изменениям не только яичников, но и гиперплазии эндометрия.Острые и хронические формы психических заболеваний могут приводить к появлению маточных кровотечений из-за нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструальной функции. Изменения синтеза гипоталамических и гипофизарных гормонов при стрессе достаточно сложны. При стрессе повышается уровень АКТГ, пролактина, повышается уровень надпочечниковых стероидов, снижается уровень циклической секреции ЛГ и т.д. В итоге, все эти изменения приводят к нарушениям стероидогенеза в яичниках и ановуляции [2, 14, 35, 36, 46, 50].
По данным В.Ф. Коколиной (2006), в качестве факторов повышенного
риска возникновения МКПП можно рассматривать наличие хронических заболеваний у матерей девочек [72]. Ряд наследственных эндокринопатий у матери могут приводить к расстройствам становления менструального цикла у их потомства. При выявлении у матерей наследственных эндокринопатий у рожденных их девочек наблюдается нарушение физического развития в 57% случаев, нарушение полового развития в 44% случаев [51].
Значительную роль в возникновении МКПП играют отсутствие у подростка режима дня, а также несбалансированное питание девочек пубертатного периода. Если девочка неправильно питается, то в ее организме может наступить дефицит белка, что в свою очередь может привести к мальабсорбции и энтеропатии. Снижается местный иммунитет. Дефицит питания сказывается на снижении антител, уровня иммуноглобулинов, недостаточности Т-клеточного иммунитета, компонентов комплемента.
Ряд авторов указывают, что витамины А, В, С участвуют в метаболизме эстрогенов в печени. Так например дефицит витамина Е отрицательно
сказывается на функции гипоталамо – гипофизарно - яичниковой оси, способствует изменению процессов биоснтеза простагландинов в тканях и в сосудистом русле, и тем самым нарушает процессы полноценной агрегации тромбоцитов. Дефицит витамина С снижает прочность сосудистой стенки, тем самым нарушается микроциркуляторное звено гемостаза.
В своих исследованиях Крупко-Большова Ю.А. и соавт. [78] обнаружили у большинства девочек с маточным кровотечением резкое снижение общей иммунобиологической реактивности, комплементарной активности сыворотки крови и фагоцитарные реакции.
Незрелость гипоталомо-гипофизарно-яичниковой системы является одной из основной роли в МКПП [21, 31, 50, 110, 119].
Основными звеньями нарушений гормонального гемостаза у девочек с
МКПП является как нарушения функции яичников за счет изменения функции гипоталамических структур, а также нарушение стероидогенеза в яичниках. Из- за чего развивается нарушение нормального ритма секреции половых гормонов, что и лежит в основе МКПП. Отмечается функциональная незрелость рецепторного аппарата матки, снижается чувствительность к собственным половым гормонам и нарушается сократительная функция матки.
Кровотечение развивается при изменении уровня половых гормонов в крови. Колебание уровня половых гормонов в крови приводит к гипо или гиперплазии эндометрия, нарушению его кровоснабжения и некрозу эндометрия, которое начинает неравномерно отторгаться. Клинически это проявляется кровотечением. В свою очередь, это указывает на то, что МКПП могут возникать и при нормальном содержании половых гормонов в крови.
По данным Баркагана З.С., маточные кровотечения могут возникать без снижения уровня гормонов, а так же, что в течение менструального цикла основные показатели системы гемостаза претерпевают фазовые изменения. Максимальное снижение гормональной активности, происходит во время менструации [13].
Доказано, что маточные кровотечения пубертатного периода представляют собой ациклические кровотечения. По данным Коколиной В.Ф., у 60,7% девочек наблюдались МК по типу атрезии фолликулов, и лишь у 11,5%
- по типу персистенции фолликулов.
Патогенез аномальных маточных кровотечений связан с относительной и абсолютной гиперэстрогенией, которая приводит к гиперпластическим процессам в эндометрии: железисто-кистозной гиперплазии, полипам эндометрия. При недостаточности второй фазы менструального цикла (лютеиновой фазы) происходит неравномерное отторжение миометрия. Нередко фоновым процессом является эндометриоз тела матки (аденомиоз)
[29, 38, 46, 73]
Также в патогенезе аномальных маточных кровотечений пубертатного периода важную роль играют нарушение метаболизма половых гормонов преимущественно эстрогенов [46, 51]. При сохраненной менструальной функции метаболизм эстрогенов регулируется прогестероном, который в ановуляторном цикле отсутствует [46, 51].
По данным отечественных и зарубежных авторов для всех девочек с
МКПП характерно нарушение нормального выброса половых гормонов (ФСГ и ЛГ) [8, 20, 51, 107, 167, 172, 186]. Отмечается нарушение выброса ФСГ и ЛГ на первом этапе развития патогенетических изменений при МКПП в периоде раннего пубертата. Учитывая эти данные, выявляются нарушения активации гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к нерегулярным выбросам ФСГ и ЛГ периодического характера, которые значительно превышают показатели [8, 21, 29, 50, 59, 108]. У девочек старше 15 лет по данным Гуркина Ю.А., при частых рецидивах МКПП отмечалось снижение в первую очередь ЛГ и ФСГ.
Согласно данным многих исследований уровень максимальной экскреции ФСГ у девочек 12-16 лет с МКПП больше, чем у здоровых девочек того же возраста, в более старшем возрасте отмечается снижение максимальной экскреции ФСГ [29, 46, 120]
Соотношения концентрации ЛГ и ФСГ по данным отечественных и зарубежных авторов может помочь при выборе тактики лечения МКПП [127, 156, 169].
Учитывая в развитии аномального маточного кровотечения, лежат четыре
механизма:
· Сократительная способность миометрия
· Вазоконстрикция
· Внутрисосудистая активность тромбоцитов
· Склонность эндометрия к регенеративным процессам
Агрегации тромбоцитов усиливает коллаген, который появляется в просвете сосудов и является стимулятором агрегации. В свою очередь это приводит к образованию тромбов [108].
Гемостатические тромбы могут быть обнаружены в эндометрии в начале кровотечения. Они выявляются в сосудах функционального слоя эндометрия. Некоторые сосуды не блокируются тромбами. Тромбы закрывают просвет только тех сосудов, которые оканчиваются на раневой поверхности и в отторгающимся эндомтрии, при этом фибрин присутствует во всех тромбах. Тромбы разрушаются вместе с тканью и вновь, образуются новые. Через сутки от начала МКПП эндометрий и гемостатические тромбы не образуются. Во время сокращения матки, которое возникает, при МК из-за ломкости вне сосудистой части тромба вымываются кровью.
По данным Макацария А.Д. и Саидовой Р.А. [108] отторжения эндометрия в фазу десквамации происходит за счет образования тромбов в сосудах эндометрия. Снижение содержания тромбов ведет к увеличению продолжительности отторжения эндометрия на протяжении менструации. Пока эндометрий полностью не отторгнется, будет требоваться значительное количество тромбов для того, чтобы кровотечение остановилось.
При различных формах тромбоципопений и тромбоцитопатий, а также у женщин после приема аспирина нарушается структурная стабильность гемостатического тромба, образуются неполноценные тромбоциты, что
увеличивают время кровотечения [108]. При тромбоцитопатии критическим является снижение количества тромбоцитов ниже 100000/мл. при болезни Виллебранда имеет важное значение нарушение адгезивной способности тромбоцитов к периваскулярному коллагену и низкая агрегационная способность в области раневой поверхности, уменьшение количества агрегантов. У пациенток с врожденной афибриногенемией формируется нестойкие, легко разрушающиеся агреганты. При назначении фибринолитических препаратов происходит снижение стабильности 15- минутных тромбов и длительные рецидивы кровотечения. Таким образом, установлено, что для эффективного первичного гемостаза необходимо адекватное количество тромбоцитов, а для образования прочного тромба - наличие полноценного фибрина.
По данным (Rees,1987) менструальный гемостаз в матке и на уровне эндометрия является основным фактором в регуляции менструального кровопотери. Учитывая результаты (Rees,1987) факторами контролирующими объем менструального кровотечения, относятся: тромбоциты, системные заболевания, органические изменения органов репродуктивной системы, коагуляция, фибринолиз.
Макацария А.Д. и Саидова Р.А. отмечают, что изменения в системе гемостаза на местном уровне в матке начинается изменениями в эндометрии
[108]. Повреждение в сосудистой стенке эндометрия - субэндотелия способствует активации системы свертывания следующим образом:
· выделением в кровь тканевого тромбопластина и других активаторов свертывания крови, а также стимуляторов агрегации тромбоцитов - адреналина, норадреналина, аденозиндифосфата и др.
;
· контактной активацией коллагенов и другими компонентами как тромбоцитов (адгезия), так и свертывания крови (активация фактора XII);
· продукцией плазменных факторов адгезии и агрегации тромбоцитов
- фактора Виллебранда.
За гемостаз на уровне эндометрия в первую очередь отвечает тромбоцитарное звено [108]. При контакте тромбоцита с коллагеном стимулируется агрегация. Образуются гемостатические тромбы, которые адгезируют на поврежденных участках эндометрия. Также вместе с агрегацией происходит процесс адгезии тромбоцитов с образованием скоплений и наложением сгустков на участке повреждения сосудов. Тромбоциты, которые подверглись агрегации, секретируются в гранулы, которые повторно стимулируют процесс агрегации и образуют вторичную пусковую волну. Под воздействием плазменных и тромбоцитарных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, небольшие его дозы значительно увеличивают агрегацию тромбоцитов и завершают процесс.
Для эндометрия и миометрия характерной особенностью является высокая степень фибринолитической активности, которая значительно усиливается к концу секреторной фазы менструального цикла. Фибринолитическая активность эндометрия меняется в зависимости от менструального цикла: увеличивается в фолликулиновую фазу, максимума она достигает в середине менструального цикла, снижается фибринолитическая активность в секреторную фазу и повышается перед началом менструации.
Повышение фибринолитической активности миометрия приводить к аномальным маточным кровотечениям [108].
Гемостаз в матке наступает при ослаблении местного фибринолиза, что в норме происходит только после отторжения эндометрия. Длительность маточного кровотечения пубертатного периода связана с неодновременным и не равномерном, а также с затянутым отторжением миометрия.
При данной ситуации основным механизмом МК являются изменение уровня половых гормонов, которое ведет к ишемии и некрозу, нарушению кровоснабжения эндометрия [19, 75, 108, 119]. При этом функциональный слой эндометрия неравномерно отторгается. Свертывающая система крови
угнетается и активируется фибринолитическая система. В результате чего образуются свободные места между клетками эндометрия, без сгустков из тромбоцитов и нитей фибрина, в свою очередь это усиливает кровотечение [83, 113].
Учитывая данные Саидовой Р.А. (2000) [108] можно констатировать, что аномальные маточные кровотечения происходят как на фоне гипокоагуляции тромбоцитов или гиперкоагуляции тромбоцитов при изменении их гипофункциональной активности.
По данным Якуниной Л.Н нарушение регуляции гипоталамус - гипофиз - яичники может приводить к повышению агрегации тромбоцитов, эритроцитов, таким образом, к образованию микротромбов. В свою очередь, это может быть причиной диссеминирования внутрисосудистого свертывания и усиления маточного кровотечения [136].
По данным разных авторов [18, 29, 42, 50] изменения в системе гемостаза приводящие к развитию ДВС синдрома наблюдается от 3 до 8% случаев, при этом нарушается противосвертывающая и фибринолитическая активность в гемостазе, усиливается агрегация тромбоцитов и свертываемость крови.
Система гемостаза способна к саморегуляции, именно по этому включается компенсаторные механизмы, которые признаны сохранить динамическое равновесие противосвертывающей и свертывающей системы гемостаза. При повреждении системы гемостаза способность ее к саморегуляции нарушается и кровотечение усиливаться [71, 108, 119].
Еще по теме 1.1 Современные аспекты этиологии и патогенеза маточных кровотечений пубертатного периода.:
- 1.1 Современные аспекты этиологии и патогенеза маточных кровотечений пубертатного периода.
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ