Тактика ведения беременности и родов

Несмотря на полиэтиологичность задержки роста плода эффективного метода лечения данной патологии все еще не найдено. Есть только два варианта тактики ведения пациенток с задержкой роста плода: родоразрешение или пролонгирование беременности и улучшение маточноплацентарного кровотока [240].

По данным ряда авторов, положительный терапевтический эффект могут иметь низкие дозы аспирина, особенно до 20 недель беременности, но, к сожалению, эффективность его при уже диагностированной задержке роста плода минимальна. Таким образом, это скорее профилактическая терапия для пациенток группы высокого риска [90]. В литературе в разное время было предложено большое количество разнообразных методов лечения: терапия витаминами и микроэлементами (витамины группы В, С, Е, цинк и т.д.), спазмолитиками, в-адреномиметиками, оксигенотерапия и т.д., но ни одно из них не имеет статистически значимого терапевтического эффекта. У большинства препаратов, рекомендуемых в отечественной литературе (как правило, это вазоактивные препараты), с точки зрения доказательной медицины отсутствует доказанный положительный эффект.

Медикаментозная терапия, главным образом, оправданна при лечении фоновых заболеваний матери и осложнений беременности, которые могли привести к плацентарной недостаточности.

Отсутствие эффективных методов лечения задержки роста плода оставляет перинатологам только возможность выбора оптимального срока родоразрешения с учетом состояния матери и плода. Это самый сложный вопрос тактики ведения беременности.

пролонгировании беременности на фоне хронической плацентарной недостаточности существует опасность внутриутробной гибели плода и постгипоксических осложнений у детей. Существует несколько факторов, влияющих на выбор срока родоразрешения: гестационный возраст, состояние плода по данным функциональной диагностики (нестрессовый тест, биофизический профиль, шевеление плода), количество амниотических вод, результаты допплерометрии, динамика прибавки веса, а также сопутствующая патология со стороны матери.

Хорошо известно, что срок гестации и частота неблагоприятных перинатальных исходов находятся в обратной зависимости. Осложнения связанные с внутриутробной задержкой роста играют большую роль в сроки гестации до 34 недель, так как состояние плода при этом ухудшается быстрее, а риск осложнений, связанных с недоношенностью, выше, чем у нормотрофных детей. Baschat и соавт. (2007) доказали, что в сроки до 28 недель пролонгирование внутриутробного «пребывания» плода на 2% в день улучшает выживаемость, за счет снижения респираторных осложнений при недоношенности [79]. По данным 2004 года, полученных в результате Growth Restriction Interventional Trial, нет достоверной разницы в перинатальных исходах при более раннем и более позднем родоразрешением детей с внутриутробной задержкой. По-видимому, это связано с тем, что

гестационный срок большинства пациентов в исследовании был больше 32 недель и у 25% плодов были нормальные показатели допплерометрии в артерии пуповины. McIntyre и соавт. (1999) продемонстрировали

уменьшение частоты РДС как при увеличении гестационного срока, так и при увеличении веса плода. Но в то же время следует отметить, что механизмы, приводящие к задержке роста плода, одновременно способствуют более раннему появлению признаков морфофункциональной зрелости плода. Например, зрелость легких в некоторых наблюдениях опережает гестационный возраст плода, что несколько уменьшает частоту дыхательных расстройств.

Допплерометрическое исследование, безусловно, является одним из важнейших компонентов комплексной оценки состояния плода с целью определения тактики ведения беременности и родов. При задержке роста плода и нормальном кровотоке неблагоприятные исходы отмечены в 16,8% [Пренатальная эхография в аушерстве / Под ред. Медведева М. В. - М.: Реальное время - 2005. - 560с.] При патологическом кровотоке в системе «мать- плацента-плода» частота неблагоприятных перинатальных исходов

составляет 41%. Многочисленные исследования доказывают нецелесообразность пролонгирования беременности при отсутствии диастолического компонента или реверсном кровотоке в артерии пуповины (особенно после 34 недель беременности) [176]. По данным G. Mari (2007), группу риска по антенатальной гибели плода представляет беременные с реверсным кровотоком в венозном протоке или артерии пуповины, патологическим соотношением E-волны и А-волны трикуспидального и митрального клапанов и трикуспидальной регургитацией.

В настоящее время наряду с традиционными исследованиями кровотока в артерии пуповины и маточных артериях для выбора оптимальной акушерской тактики используют исследование плодового кровотока (аорта, венозный проток, средняя мозговая артерия плода). Например, Б. И. Наумчиком (2002) было предложено не пролонгировать беременность при субкомпенсированной плацентарной недостаточности с признаками выраженной централизации плодовой гемодинамики (СДО в СМА менее 2,2, аорте плода более 8,0). В то же время надо помнить, что показатели кровотока в средней мозговой артерии достаточно лабильны и могут быть использованы для решения тактики ведения беременности только в комплексе с другими показателями допплерометрии в системе «мать- плацента-плод» [206,235].

Таким образом, проблема диагностики, оценки степени тяжести, тактики ведения беременности, выбора оптимального срока родоразрешения, профилактики неблагоприятных перинатальных исходов при задержке роста плода остается до настоящего времени еще не до конца решенной и одной из наиболее актуальных в современной перинатологии.