Тема: Аномалии костного таза, проблема клинически узкого таза в современном акушерстве многоплодная беременность.

Лекция №2, 15.05.2007г. Лектор: доцент, к.м.н. Царева С.Н.

Проблема узкого таза разрабатывается в течение 3 столетий, но все равно ДО сих пор остается актуальной, потому что роды при наличие узкого таза дают высокий травматизм, высокую перинатальную заболеваемость и смертность.

Аномалии костного таза – такие анатомические изменения, при котором все или хотя бы один анатомический размер таза отличается от нормального на 2 см. Или внутренние размеры малого таза (один или все) меньше нормы на 0.1-0.5 см. Это ведет к нарушению продвижения головки через родовые пути.

Классификация анатомически узкого таза:

По форме сужения:

1. часто встречающиеся формы анатомически узкого таза: а) поперечно-суженный таз. Б) таз с уменьшением прямых размеров плоскостей: простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости в) общеравномерносуженный таз редко встречающиеся формы:

- кососмещенный

-воронкообразный

-кифатический

-остеомалятический

-спондилолистетический

По степени сужения: все тазы кроме поперечно суженного классифицируются в зависимости от размеров, а именно от укорочения истинной конъюгаты (Малиновского, Феноменова).

Выделяют 4 степени сужения таза: Истинная конъюгата от 11 до 9 см(наиболее часто встречающаяся степень, но ее трудно диагностировать – это стертые формы) 9 – 7.5 см – вторая степень(менее часто) от 7.5 до 6.5 см (практически не встречается) Менее 6.5 см, «абсолютно узкий таз»

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа в малый таз:

Три степени сужения: 1 степень: поперечный размер входа в малый таз менее 12.5 см до 11.5 см 2 степень: поперечный размер менее 11.5 см до 10.5 см 3 степень: поперечный размер менее 10.5 см

Этиология: Нарушение обмена веществ между матерью и плодом (диета беременной, дефицит витаминов и микроэлементов).

Диагностика анатомически узкого таза: Общий анамнез, необходимо выяснить, не перенесли ли вышенаписанное, травмы. Сбор гинекологического анамнеза (начало и характер менструального цикла) Течение предшествующей беременности и родов Объективные специальные данные: Форма живота (остроконечная при первой беременности и отвислый при повторных родах) Высота стояния дна матки высокое стояние и подвижность головки плода измерение угла наклонения таза (45-55 градусов, при аномалиях уменьшается или увеличивается), лонной дуги (90-100 градусов, при отклонении от этой нормы мы можем подозревать сужение таза) и высоты симфиза Форма ромба Михаэлиса (на задней поверхности крестца. Длина и поперечник в норме практически равны между собой – 11, 10.5 см. При его изменениях мы можем диагностировать аномалию костного таза) Традиционный метод: измерение его наружных размеров с помощью тазомера. Следует измерять не только 4 основные измерения, но и расстояния между передне- и задневерхними остями подвздошной костей (14-15 см в норме) Измерение окружности таза (в норме 85 см, уменьшение до 70-75см указывает на сужение). Производят на уровне середины симфиза Измерение размеров выхода из малого таза. Прямой размер: 9.5 см, поперечный: 11см. При подозрении на кососмещенный таз измеряют еще и косые размеры: расстояние от передне-верхней ости одной ости до задне-верхней ости другой стороны (22.5 см в норме) Расстояние от середины симфиза до заднее-верхних правой и левой подвздошных остей. Они должны быть равны между собой; расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Определение величины истинной конъюгаты. Об увеличении мы судим по размерам

-диагональной,

-наружной конъюгат.

5. Методы лучевой диагностики: КТ, МР пельвиметрия, рентгенопельвиометрия, цифровая рентгенопельвиометрия. При беременности лучше воздержаться от этих методов, применяются при небеременном состоянии или сроке гестации 38 недель. Ошибка метода – 2мм.

Роды при поперечно-суженном тазе.

Частота этого таза 30-45% всех сужений.

Характеризуется уменьшением размера малого таза на 0.6-1.0см и более. Напоминает форсу сужского таза или встречается у женщин при наличие гиперандрогенемии. Вход имеет округлую или продольно-овальную форму.

Примерные размеры поперечно-суженного таза:

distania spinarum: 24-25 см

distania cristarum: 25-26 см

distania trochanterica: 28-29 см

conjugata externa – в норме

conjugata diagonalis – в норме (13 см)

conjugata vera – в норме (11 см)

Диагностика: Наружные размеры таза Оценка ромба Михаэлиса (поперечник укорочается, длинник увеличивается) Данные влагалищного исследования (сближение седалищных остей, острый лонный узел) Ретгенологические методы исследования

Особенности биомеханизма родов: Косое асинклитическое вставление высокое прямое стояние стреловидного шва отсутствие внутреннего поворота головки В 3 и 4 моментах биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе совершается разгибание головки, затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как при физиологических родах.

Роды при плоских тазах:

Следует отметить, что плоскорахитический таз встречается редко:

Плоскорахитическй таз: Уменьшение прямого размера входа в таз Уменьшения только прямого размера входа в малый таз Увеличение прямых размеров полости выхода таза Лонный угол тупой Увеличен угол наклона таза Изменение формы крестца Крылья подвздошной кости плоски, развиты слабо Уменьшение наружной конъюгаты

Его размеры:

distania spinarum: 26 см

distania cristarum: 26 см

distania trochanterica: 31 см

conjugata externa – 17 см

conjugata diagonalis – 11 (13 см - норма)

conjugata vera – в норме 8 (11 см - норма)

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: легкое разгибание головки, длительное ее стояние во входе в малый таз внеосевое (асинклитическое) вставление головки, при этом различают передний (асинклитизм Негеле) и задний асинклитизм (Литцмана).

Простой плоский таз (таз Девентера): уменьшены все прямые размеры

Лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа, крестец приближен к передней стенке таза.

distania spinarum: 26 см

distania cristarum: 29 см

distania trochanterica: 30 см

conjugata externa – 18 см

conjugata diagonalis – 11 (13 см - норма)

conjugata vera – в норме 8 (11 см - норма)

Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе: легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз внеосевое вставление головки низкое поперечное стояние стреловидного шва

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости таза (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости таза. Наружные размеры таза обычно нормальные.

Диагностика: измерение лонн-крестцового размера, т.е. расстояние от середины симфиза до места сочленения между 2 и 3 крестцовыми позвонками. В среднем в норме она составляет 21.8 см Окончательная диагностика на данных рентгенологических методов исследования.

Особенности родов: вставление головки стреловидным швом в поперечном млм слегка косом размере внутренний поворот головки затылком кпереди возможен при переходе из широкой части в зукую часть В случае заднего вида затылочного предлежания, то появляются признаки клинического несоответствия – роды невозможны продвижение головки в поперечном размере происходит до узкой части полости малого таза

Роды при общеравномерносуженном тазе:

Это таз, который имеет форму нормального женского таза, но все его наружные размеры на 1.5 – 2 см уменьшены. Встречается в 8.5% случаев. Женщины маленького роста, правильного телосложения.

distania spinarum: 24 см

distania cristarum: 26 см

distania trochanterica: 28 см

conjugata externa – 18 см

conjugata diagonalis – 11 (13 см - норма)

conjugata vera – в норме 9 (11 см - норма)

,т.е. все размеры уменьшены на 1.5 – 2 см.

Особенности биомеханизма родов: максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в малый таз длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения.

Ребенок может родиться с травмами.

При этом головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму, вследствие клиновидного вставления в малый таз.

Редко встречающиеся форму узкого таза: кососмещенный, асимметричный – неправильно сросшийся перелом бедра и кости голени, рахита, гонита, вывиха асимилляционный, длинный – увеличение высоты крестца, т.к. он срастается с Л5. воронкообразный таз – эндокринные нарушения, равномерно суживается, в большей степени суживается в узкой части, приобретает вид воронки. кифатический таз – формируется в результате налиячия кифоза спондилолистетический – происходит соскальзывание тела Л5 с основания крестца. В результате сужается вход в полость малого таза. остеомалятический таз – возникает в результате остеомаляции костной ткани. При заболевании паращитовидных желез при нарушении кальциевого обмена и декальцинации костной ткани.

Течение беременности при анатомически узких тазах: У беременных с узким тазом в 10 раз чаще встречается неправильное положение плода головка не прижата ко входу в малый таз к концу бьеременности или к началу родов дно матки стоит высоко, оттесняется диафрагма – одышка, утомляемость, учащенное сердцебиение к концу родов Неправильное вставление головки высокий процент преждевременного и раннего излития околоплодных вод

Особенности течения родов: высокий процент раннего и преждевременного отхождения вод большой процент выпадения петель пуповины или мелких частей плода аномалии родовой деятельности хорионамнионит, плацентит, инфицирование плода травматизм матери (образование мочеполовых и ректовагинальных свищей, расхождение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей) и травматизация плода кровотечения в родах и послеродовом периоде гипоксия плода

Тактика ведения родов: беременные при наличие анатомически узких тазов выделяются в группу риска по травматизма, дородовая (за 10-14 дней) госпитализация Определиться с тактикой, поэтому и ранняя госпитализация.

При разрешении через естественные родовые пути: роженица должна соблюдать постельный режим во измбежание раннего излития околоплодных. Для лучшего вставления головки, надо ее уложить на бок в соответствии с позицией плода адекватное обезболивание, своевременная профилактика гипоксии плода В первом периоде родов проводить функциональную оценку размеров таза и соответствия его головке. при длительно стоящей головке в одной плоскости следует тщательно оценить характер родовой деятельности. При появлении симптомов несоответствия – Кесарево сечение. Осторожно относиться к родостимуляции окситоцином (только после исключения функциональной неполноценности таза)

Клинически (функционально) узкий таз

Это такой таз, размеры которого не обеспечивают прохождение плода. (Это нормальные размеры таза). Анатомическое сужение Большие размеры головки неблагоприятные предлежания и вставления (задний вид затылочного предлежания, разгибание при тазовом и др.) сочетание перечисленных причин

Диагностика отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли несвоевременное излитие околоплодных вод нарушение сократительной деятельности матки появление потуг при высоко стоящей головке наличие болезненных безрезультатных схваток нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода Отсутствие или реже замедленное продвижение головки плода отек и свисание шейки матки отечность наружных половых органов затяжное течение родов затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания высокое расположение контракционного кольца, болезненность при пальпации нижнего сегмента матки беспокойное поведение роженицы прием Вайстена и Цангеймейстера Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева не менее 6-7 см.

Профилактика: правильное питание, режим с грудного возраста, соблюдение гигиены, предупреждение гигиены Занятие физкультурой, спортом

Многоплодная беременность

это беременность, при которй одновременно развивается 2 или больше число плодов двойня 1 раз на 80 родов 3 – на 80 в квадрате 4 – в кубе

Факторы: возраст от 35-39 многорожавшая наследственность через поколение прием оральных контрацептивов, через месяц после их отмены стимуляция овуляции при бесплодии

Однояйцевые: Образуется при слиянии одной яйцеклетки и 1 сперматозоида затем она делится на 2 или более половины с одинаковой генетической информацией. Последы имеют один хорион и 1-2 амниона – моноамниальная и биамниальная монохориальная двойня

Двуяйцевые: При оплодотворении 2 яйцеклеток 2 сперматозоидами разнополость характерна различия в фенотипе 2 хориона, 2 амниона – бихориальная, биамниальная двойня.

Диагностика: размеры матки не соотвествуют сроку небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме матки пропущкпывание много мелких частей плода 2 точки сердцебиения определение 3 крупных частей плода данные УЗИ

Это патологическая беременность, женщине после родов + 14 к 56 дням оплачиваемы отпуск, в связи с осложнениями: высокий процент преждевременных родов высокая частота анемий, гестозов Высокий процент врожденных пороков развития Мумифицирование одного из близнецов трансфузионный синдром близнецов (4%) – формируется, когда имеется большое число анастомозов у двух плодов. У одного – анемия, задержка соматического развития. У другого – кардиомегалия, застояная сердечная недостатчноть, гиперглобинемия. Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод Слабость мз-за перерастяжения матки Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах высокий процент гнойно-воспалитедльных заболеваний сцепление близнецов

Ведение родов: Значительно расширены в последнее время показания к кесареву Сочетание многоплодной беременности с гестозом неправильное положение одного из плодов

При родоразрешении через естественные пути: катетеризация вены для капельного введения окситоцина в начале второго периода ведения родов производится эпизиотомия для расширения вульварного кольца Произвести перевязку материнского конца и плодного конца при появлении первого плода после рождения первого плода обязательно произвести исследования для уточнения положения второго плода через 15-20 минут (чтобы дать матке подготовиться к измененному объему) произвести амниотомию, если второй ребенок лежит неправильно, то проводим экстренное кесарево сечение профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах