Тема: Аномалии родовой деятельности

(8.05.2007г, Акулич Н.С)

Составляет 15-20% у рожающих женщин. У первородящих – 80%. Повторнородящих – 15-20% из всех аномалий.

Классификация: Патологический прелиминарный период.

А. дискоординация

Б. Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)

В. Судорожные схватки (тетания матки)

Г. Циркулярная дистоция матки

Оценку обычно проводят в баллах:

5 параметров:

1. интенсивность схваток.

0 – слабое напряжение матки, свободно можно пропальпировать части плода во время схваток. Нет изменения ЧСС во время схватки. Регистрируются нормальные осцилляции.

1 балл – преобладают схватки умеренной силы. В течение первых 20 секунд от начала схватки невозможно пропальпировать плод. Изменение базальной частоты сердцебиения плода во время схватки.

2 балла – сильные схватки. Плод невозможно пропальпировать в течение более чем 20 сек. Изменение базальной частоты сердцебиения плода на 20 ударов в минуту (как урежение, так и учащение).

2. продолжительность.

0 – менее 30 секунд

1 – до 50 секунд

2 – свыше 50 секунд

3. Частота схваток за 10 минут. Определяется пальпаторно. Врач-акушер сидит рядом с роженицей и определяет ее.

0 – 1 схватка и менее

1 – 2-3 схватки

2 – 4-5 схваток

4. Аритмичность схваток – разница по длительности периода между последующими маточными циклами.

0 – в течение 3 минут и более

1 – в течение 1-2 минут

2 – менее 1 минуты

5. Тонус матки в интервалах между схватками.

0 – имеется незначительная разница в напряжении матки во время и в промежутках между схватками

1 – полное расслабление матки, при этом в промежутках между схватками боли отсутствуют

2 – неполное расслабление матки в промежутках, прогрессирующее усиление между схватками.

К общему количеству баллов добавляют дополнительные баллы при:

При сильных продолжительных схватках, при которых пальпация плода невозможна и происходит урежение ЧСС до 120, 110 добавляется 1 балл. Прибавляется по одному баллу при отсутствии сокращения матки между схватками и болевыми ощущениями, т.е. повышенный тонус матки. При увеличении схваток более 10 за одну минуту.

Общая оценка сократительной деятельности матки:

2 и менее балла – гиподинамия матки.

3-8 – нормальная активность.

9-10 – гипердинамия матки в родах.

Клинические факторы возникновения аномалий родовой деятельности: Чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнение, отрицательные эмоции, боязнь родов) Акушерские факторы: преждевременное излитие вод диспропорция между размерами головки плода и родового канала дистрофия матки тазовые предлежания аномалии расположения плаценты ригидность шейки матки перерастяжение матки поздний гестоз

А также:

Факторы, связанные с патологией репродуктивной системы: инфантилизм аномалии развития половых органов Роженицы старше 30, младше 18 прерывание беременности в анамнезе при проведениях операций на матке в анамнезе миома матки при родах воспалительные заболевания женских половых органов нейроэндокринные нарушения Обшесоматические заболевания органические заболевания ЦНС Ожирения Диэнцефальная патология анемия нарушение менструального цикла

А также:

Патология плода: гипотрофия внутриутробные инфекции пороки развития плода в виде анэнцефалии, гидроцефалии переношенность иммуноконфликтная беременность фетоплацентарная недостаточность

Ятрогенные факторы: Необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих ЛС несвоевременное вскрытие плодного пузыря грубые манипуляции в родах неадекватное обезболивание родов

Для оценки готовности организма к родам применяются тесты: определение «зрелости шейки матки» окситоциновый, нестрессовый и маммарный тесты тест, основанный на сопротивлении электрическому току матки цитологическое исследование влагалищных мазков! (наиболее часто применяется)

Оценка степени зрелости шейки матки: балльная: Консистенция

0 – плотная

1 – размягчение

2 – зрелая шейка, полностью мягкая длина

0 – более 2 см

1 – от 1 до 2 см

2 – менее 1 см или полностью сглажена положение шейки матки относительно лонного сочленения

0 – обращена к крестцу

1 – слегка отклонена кзади

2 – срединное положение проходимость цервикального канала

0 – наружный зев закрыт

1 – шейка матки, при которой проходимость цервикального канала для одного поперечного пальца, но в области внутреннего зева – уплотнение

2 – более 2см, полная зрелость шейки матки

Считается незрелой: 0 -2

Недостаточно: 3-4

Зрелая: 5 и более баллов

Патологический прелиминарный период.

- шейка матки незрелая

- не наступает структурных изменений в шейке матки

- схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами

- выявляется 1 или 2 цитотипа

- отношение сокращения к длительности схватки 0.5; в начале нормальных родов – менее 0.5

5. отсутствует динамика в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток (дифференциальный диагноз между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности)

6. Быстрое истощение организма – слабость родовой деятельности

7. Снижается концентрация серотонина и гистамина на 11-12 %. Гипоксия головного мозга.

Основные этологические причины, приводящие к развитию патологического прелиминарного периода:

- функциональные сдвиги в ЦНС

- неврозы, НЦД (вегетативные нарушения)

- эндокринные нарушения

- осложненное течение настоящей беременности

- аномалии развития плода или неправильное положение его

- возраст

- страх перед родами, отрицательные эмоции

Тактика ведения роженицы при патологическом прелиминарном периоде:

Зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, общего состояния беременной, состояния родовых путей, плода. Следует осуществлять центральную регуляцию патологического прелиминарного периода при продолжительности до 6ч, при недостаточно зрелой шейке. Седуксен, диазепам (10 мг в\мыш). При «зрелой» матке – электроанелгезию, электрорелаксацию, иглорефлексотерапию, введение промедола или димедрола внутримышечно. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки: Эстрогены, аскорбиновая кислота, витамин B1. Спазмолитические препараты: но-шпа 2% - 1 мл, папаверин 2%-2мл, баралгин 5мл в\мыщ При незрелой – интерцервикальное введение 0.5 мг простогландина E2 (Препидил гель).

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

- интенсивность, частота, продолжительность схваток недостаточна, поэтому раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии развития тазу медленное.

Причины первичной слабости (общие): Неправильная психологическая ориентация Общий генитальный инфантилизм астения наличие интоксикаций Как отрицательные, так и сверхположительные эмоции

Функциональные: гормональный дисбаланс Гипофункция яичников перерастяжение матки

Органические: пороки развития половых органов рубец на матке Опухоли матки и яичников воспалительные процессы в анамнезе гипоплазия матки неправильное положение и предлежание плода

Первичная слабость родовой деятельности:

Неспосбоность матки воспринимать импульсы или отвечать достаточным сокращением на импульсы.

Наиболее благоприятным вариантом являются редкие, но удовлетворительной силы схватки.

Основные осложнения при первичной слабости родовой деятельности: несвоевременное излитие вод инфицирование половых путей внутриутробная асфиксия или гибель длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей входа в малый таз это приводит к сдавлению, которое приводит к мочеполовым и кишечно-половым свищам гипотоническое кровотечение, воспалительные заболевания

Техника ведения при первичной слабости: Если роженица устала – электросон, оксибутират натрия, за 30 минут до этого премедикация димедролом 1%-2мл, атропином 0.1% -1мл, дроперидол, промедол. В лучшей комбинации участвуют 2-3 препарата. Для энергетического обеспечения применяют аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин B1 – 50-100 мг. Внутривенно капельно, фракционно. Хлорид кальция 10% -10мл, глюконат кальция (10%-10мл) – вниутривенно. Эстрогенные препараты для увеличения чувствительности к утеротоникам Окситоцин или простогландины для стимуляции родовой деятельности при отсутствии противопоказаний Для предупреждения метаболического ацидоза – натрий гидрокарбонат (вв) – 100-200 мл 2%. Оксигенотерапия – 60% кислорода – 20-30 минут. гипербарическая оксигенация Показания для амниотомии:

- плоский или вялый плодный пузырь

- подтекание околоплодных вод при высоком вскрытии пузыря

-

9. При отсутствии динамики в течение 3 часов, патологической кардиотокограммы, при сочетании с другой патологией, при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути – кесарево сечение (т.е. основной и дополнительный симптомы или диагноз, для проведения кесарева сечения).

Вторичная слабость родовой деятельности:

Возникает после периода хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания

В результате вторичной затягивается течение беременности – утомление роженицы, возникновение осложнений.

Причины ее: Все факторы, которые приводят к первичной слабости, если они уже не оказали первичную слабость (20%) передозировка веществ, ослабляющих матку (5%) анатомически или клинически узкий таз (50%) неправильное предлежание и положение плода (25%)

Тактика ведения: В первом периоде родов: акушерский сон с последующей стимуляции окситоцином или простогландинами.

Причины первичной слабости родовой деятельности: слабость мускулатуры брюшного пресса инфантилизм ожирение, обвислый живот дефекты брюшной стенки миастения повреждение позвоночника полиомиелит переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка отрицательные эмоции, страх перед родами расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС недостаточность рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу)

Причины вторичной слабости потуг: При утомлении мускулатуры и общей усталости рефлекторно при сильных болях при проведении эпидуральной анестезии наличие истощающих экстрагенитальных заболеваний

Техника ведения родов при слабости потуг: Применение стимулирующих матку средств (окситоцин и другие) Эпизиотомия или перинеотомия Акушерские щипцы или вакуум-экстрактор с целью быстрого родоразрешения При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в самом начале второго периода, когда голова еще не вставилась большим сегментом в плоскость входа в малый таз показано кесарево сечение.

Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Частота: 0.5-0.8%.

Роды стремительные – у первородящих – 4 часа, у повторнородящих – 2 часа. Неблагоприятные как для матери, так и для плода. Чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы, а также в случае тиреотоксикоза.

Осложнения: преждевременная отслойка плаценты разрывы мягких тканей родовых путей атония матки впоследствии заболевания в послеродовом периоде внутричерепные травмы последа увеличение показателя перинатальной смертности

Тактика ведения родов при чрезмерной родовой деятельности: бета адреномиметики – гинипрал, партусистен. Для снятия их побочных действий – изоптин. Постепенное увеличение дозы до нормализации состяния. закись азота – 60% закиси, 40% кислорода сульфат магния – 25% в\м 10-15 мл с одновременным введением промедола 1 мл. Роженицу укладывают на бок. Эпидуральная, пудендальная анестезия.

Дискоординированная родовая деятельность:

Причины: Пороки развития матки Дистоция шейки матки, в результате ригидности шейки, при наличии рубцовых изменений, родов, абортов, опухолей матки. Нарушение иннервации и поражение матки вследствие воспалительных, дегенеративных процессов, опухолей.

Дискоординация – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки. Наблюдается в первом периоде родов до раскрытия матки на 5-6 см.

При ней наблюдается: болезненность, нерегулярность схваток очень частые схватки асинхронность, аритмичность сокращения разных отделов матки, определяется при гистерографии тройной нисходящий градиент жалобы на болезненность в области поясницы и в нижних отделах живота незрелость шейки матки, отсутствие раскрытия ее шейки предлежащая часть длительно остается подвижной или прижатой ко входу в таз утомление роженицы может привести к полному прекращению схваток

Осложнения: преждевременное излитие вод асфиксия плода аномалия отслойки плаценты задержка частей плаценты в полости матки кровотечения, как в последней трети, так и в послеродовом периоде

Гипертонус нижнего сегмента – волна сокращений начинается в нижнем сегменте, распространяется вверх с убывающей силой и продолжительностью (обратный убывающий градиент).

При нем наблюдается: выраженная родовая деятельность, но больше боли матки плохо раскрывается предлежащая часть практически не продвигается очень высокий тонус нижнего сегмента

Осложнения: несвоевременное излитие вод вторичная слабость родовой деятельности внутриутробная гипоксия плода

Судорожные схватки – длительное сокращение маточной мускулатуры один за другим нет промежутков между схватками, как правило.

Циркулярная дистоция – обусловлена сокращениями участков циркулярных мышц на различных уровнях кроме шейки. Матка расслаблена ниже контракционного кольца. Матка хорошо сокращается в верхних отделах. Затруднение родов.

Тактика ведения родов при дискоординированной родовой деятельности: Лечебно-акушерский сон, электроаналгезия, психотерапия спазмолитики, аналгетики, седативные препараты. Применение токолиза с использованием β-адреномиметиков родоразрешение путем операции кесарева сечения Ошибкой является назначение средств, стимулирующих матку