Тема: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСВТЕ. ДРУГИЕ ВИДЫ РОДОРАЗРЕШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ.

29/05/2007, Акулич Н.С.

Оперативные методы родоразрешения: кесарево сечение акушерские щипцы вакуумэкстракция плода плодоразрушающие операции извлечение плода за тазовый конец Внутренний поворот и извлечение плода

Кесарево сечение

- Хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез передней брюшной стенки, когда роды через естественные родовые пути невозможны или сопровождаются осложнениями.

Причины роста кесарева сечения: увеличение числа возрастных усовершенствование пренатальной диагностики плода (УЗИ, доплерометрическое исследование) Уменьшение паритета родов Улучшение материального оснащения кесарево сечение в анамнезе стремление расширит показания к кесареву сечению в интересах плода постоянное усовершенствование техники КС.

Показания:

Абсолютные: Анатомически узкий таз III IU степеней клиническое несоответствие полное предлежание плаценты неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Угрожающий или начавшийся разрыв матки опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода (мягких тканей, костных тканей) Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств (Кесарево, консервативная миомэктомия) Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечнополовых свищей Разрывы матки третьей степени грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища Тяжелые гестозы при неподготовленных родовых путях Резко выраженный варикоз в области влагалища Экстрагенитальный рак и рак шейки матки Экстрагенитальные заболевания

Относительные (2 и более в совокупности): Аномалии родовой деятельности Неправильное положение плода Тазовые предлежания Неправильное вставление и предлежание головки плода Предлежание и выпадение петель пуповины Пороки развития матки и плода Возрастные первородящие Хроническая фетоплацентарная недостаточность Переношенная беременность Многоплодная беременность Длительное бесплодие в анамнезе

Противопоказания: Внутриутробная гибель плода, за исключением случаев, когда операция проводится по жизненным показателям роженицы Врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью глубокая недоношенность Гипоксия плода Все иммунодефицитные состояния Продолжительность родов более 12 часов за счет развития гнойно-септических осложнений Длительный безводный промежуток Частые мануальные и инструментальные исследования влагалища Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в стационаре Острые и хронические заболевания у беременной

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины

Ряд условий: Живой и жизнеспособный плод Отсутствие признаков инфицирования у беременной Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний) общехирургические условия: Хирург, владеющий операцией Квалифицированный анестезиолог и реаниматолог Наличие оборудования

Классификация: По срочности: Плановое (60-70% по отношению к экстренному, снижает гипоксию плода, осложнения у женщины, родовой травматизм), экстренное По технике выполнения: абдоминальное, влагалищное (через передний свод влагалища (на малых сроках)) По отношению к брюшине: трансперитонеальное кесарево сечение, со вскрытием брюшной полости: а) корпоральное (тело) б) поперечный разрез в) продольный разрез в области перешейка с переходом на тело при недоношенной беременности; Экстраперитонеальное – внебрюшинное (по Морозову) ; Кесарево сечение в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости.

Осложнения КС: (Частота до 10-20%, причем чем выше процент кесарева в клинике, тем больше процент осложнений) Интраоперационные: Кровотечения Ранения соседних органов (сальник, кишечник и др.) Трудности в извлечении ребенка Осложнения наркоза Послеоперационные:

· Тромбоз глубоких вен

· Ателектаз легкого

· Осложнения анестезиологического пособия

· Гематомы в области малого таза, передней брюшной стенки

· Гнойно-септические осложнения

· Непроходимость кишечника

· Мочеполовые, кишечно-половые свищи

Этапы КС: Лапаротомия Разрез матки Ушивание матки ушивание передней брюшной стенки

Варианты лапаротомии: Нижнесрединная (срединный разрез на 4 см ниже пупочного кольца и выше лонного сочленения на 4 см – считается оптимальной) Поперечно надлобковая лапаротомия (разрез дугообразный 15-16 см по надлобковой складке) – По Пфанештилю 1972 г – поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен (поверхностный прямолинейный разрез кожи на 2.5 см ниже лини соединяющей верхние передние ости длиной 10-15 см) (у нас с 1996г)

Разрезы матки: Разрез в области тела матки:

-продольный разрез

-донный (от одного трубного угла к другому)

-продольный разрез задней стенки матки

2. Разрез в нижнем сегменте:

- поперечный разрез по Босакову (10 см)

- полулунный разрез без дополнительного расслаивания мышц

- продольный вертикальный разрез в нижнем сегменте с продолжением на тело матки

Ушивание матки: Двухрядный шов: Оба ряда отдельными швами – по Ельцову-Стрелкову – первый ряд с обязательным захватом эндометрия, второй ряд – мышечно-мышечный Первый ряд – непрерывный обвивной или скорняжный с захватом эндометрия. П- или зет – образные с захватом 2/3 миометрия Оба ряда непрерывными швами. Первый – захват 1/3 миометрия и эндометрия. Второй – с захватом 2/3 миометрия по Ревердену. Однорядные швы

· Мышечно-мышечный отдельными швами, не захватывает слизистой, на расстоянии 1-1,5 см.

· Однорядный непрерывный с одновременной перитонизацией

· Непрерывный обвивной с захватом слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой

· Непрерывный с захлестом по Ревердену

Ушивание лапаратомной раны:

Шов на апоневроз: Отельные/непрерывные, следует ушивать хорошо, послойно во избежание образования грыж

Условия, допускающие родоразрешения через естественные родовые пути после предыдущего Кесарева сечения: Единственное КС в анамнезе, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки.

2. Отсутствие осложнений во время и после операции Кесарева сечения

3. Отсутствие осложнений, явившихся показанием для предыдущей операции

4. головное предлежание плода средних размеров при нормальном размерах таза

4. расположение плаценты в зоне рубца

5. Отсутствие признаков неполноценности рубца на матке, подтверждающееся УЗИ

6. Отсутствие гипоксии плода и фетоплацентарной недостаточности

Акушерские щипцы

Предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов. 1% - частота наложения. ! Являются влекущим инструментом, нельзя использовать, как ротационный или компрессионный инструмент. Изобретены в конце 16 столетия - Чемберлен. Пальфин – изобрел вторые щипцы и опубликовал свое изобретение. В России в 1765 году Эразмусом. Модификации были.

Типы: Русские, прямые Лазаревича: Практически отутствует тазовая кривизна Английские щипцы Симпсона: короткие щипцы с выраженной тазовой кривизной, с перекрещивающимися ножками Левре (франц): неподвижный винтовой замок Немецикие Негеля: комбинация английских и французских щипцов. Требуется строгое параллельное расположение и одинаковая высота ножек. Замок ограничен в подвижности

Устройство АЩ: 2 ложки (ветви): собственно ложка, окончатая, длина окна 11, ширина 5 см; замковая часть; рукоятка полая, наружная стороная рукоятки волнистая – препятствует соскальзыванию Крючки Буша – выступы возле замковой части, смотрят в разные стороны, латерально, лежат в одной плоскости Две кривизны: головную (головка плода); тазовая (искривление таза). Концы ножек щипцов не соприкасаются. 8 см – головная кривизна. Тазовая – 7.5 см . наибольшая ширина 2.5 см. Длина – 40 см. 750 г – масса инструмента.

Показания для наложения: со стороны роженицы:

-слабость родовой деятельности

-слабостьь потуг

-кровотечение из матки во вотром периоде родов

-противопоказания для потужнй деятельности (СС патология, почеченая патология, интоксикация, лихорадка)

-хориоамнионит в родах со стороны плода:

- острая внутриутробная гипоксия плода

- выпадение петель пуповины

- угроза родовой травмы

Противопоказания:

-мертвый плод

-гидро/микроцефалия

-анатомически второй и третьей степени сужения и клинически узкий таз

-глубоко недоношенный плод

-неполное раскрытие маточного зева

-лобное предлежание или передний вид лицевого предлежания

-прижатие головки или расположение головки малым/большим сегментом во входе в малый таз

-угрожающий или начинающийся разрыв матки

-тазовое предлежание плода

Условия для наложения:

Полное раскрытие маточного зева, опорожненный мочевой пузырь, головное предлежание и расположение говоки в полости или выходе из малого таза, соответствие размеров плода размерам таза, средние размеры плода, живой плод, вскрытый плодный пузырь.

Способы наложения: Высокие щипцы: Накладываются на головку, расположенной над входом в малый таз, а также малым или большим сегментом во входе в малый таз Полостные щипцы: на головку в полости маолого таза, но незавершившую внутренний поворот выходные: на головку, завершившую внутренний поворот, когда стреловидный шов стоит в в прямом размере плоскости выхода

Моменты операции:

-введение ложек щипцов после влагалищного исследование

-замыкание замка

-пробная тракция

-собственно тракция

-снятие щипцов

Правила:

1. Введение ложек АЩ

- левая ложка левой рукой вводят в левую половину таза женщины, правая ложка правой рукой в правую половину таза.

2. Ориентация ложек при наложенных акушерских щипцах:

-верхушки ложек щипцов должны смотреть в сторону проводной точки на головке плода

-щипцы захватывают теменные бугры (ушки в окошке)

-проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов

3. О направлении тракции в зависимости от места нахождении гоолвки:

- тракция косо вниз на носки сидящего акушера

- тракция начинается горизонтально или на колени акушера

- выходные: тракция снизу вверх на лицо сидящего акушера

Затруднения:

-узость входа во влагалище (эпизиотомия)

-ввиду препятствий в полости таза. Надо прекратить введение Щ, произвести исследование

-невозможность замкнуть щипцы. Для исправления можно под контролем руки изменить положение блуждающей ложки, если не удается, то извлекают АЩ, накладывают повторно

-соскальзывание щипцов, когда не захвачены теменные бугры. Надо извлечь и наложить повторно

-Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода их полости малого таза. Необходимо снять щипцы и провести плодоразрушающую операцию

Осложнения:

1.У матери

-расхождение лонного сочленение

-кровотечения

-разрыв матки

-пузырно-влагалищные свищи

2. у плода

-повреждение мягких тканей головки

-парез лицевого нерва

-поражение глаз

-повреждение костей черепа, вплоть до отрыва

-сдавление мозга

-кровоизлияния в полость черепа

-послеродовые инфекционные осложнения как у матери, так и у плода

Вакуум-экстракция плода:

Метод родоразрешения для извлечения живого плода с помощью вакуум-экстрактора.

Вакуум-экстратор Мальстрема – Давление 0.7-0.8 кг/см 2. Состоит из металлической чашечки (7.6 – 15.2 см в диаметре)

Экстрактор с пластиковой чашечкой, растяжимой: легче фиксируется

Мягкие чашечки из гибкого материала, ближе к резине: легко накладываются, не травмируют.

Показания:

-слабость родовой деятельности

-внутриутробная гипоксия

-низкое поперечное стояние стреловидного шва

-дистресс плода

Противопоказания:

- мертвый плод

- неполное раскрытие маточного зева

-гидро/анэнцефалия

-клинически и анатомияески узкий таз

- разгибательные преждлежания

-высокое стояние стреловидного шва

-гестационный возраст менее 36 недель

- необходимочсть исключения потуг при тяжелых соматических заболеваний и акушерских осложнений (гестоз, эклампсия, АГ, пороки сердца с развитием декомпенсации)

Условия для проведения не отличаются от акушерских щипцов:

- полное раскрытие зева

- отсутствие плодного пузыря

-затылочное предлежание

-живой плод

-соответствие размеров

-фиксация головки большим сегментом во входе в малый таз, или в плоскости выхода из малого таза

-опорожненный мочевой пузырь

Осложнения:

-разрывы малых и больших половых губ, шейки матки, клитора, разрывы мочевого пузыря, повреждение симфиза, но менее травматичная для матери

- ссадины, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния, нарушения функций ЦНС у 20.2% детей (по поводу гипоксии если накладывается).

Типы фиксации ВЭ: сгибательный разгибательный парамедиальный

Локализация чашечки на головке плода: в области малого родничка в области заднего угла большого родничка парамедиальное расположение при асинклитизме.

Плодоразрушающие операции (Эмбриотомия):

Это любая операция, цель которой разрушить части плода, уменьшение его объема, сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. В основном делается на мертвом плоду. Но в очень редких ситуациях и на живом.

Эмбриотомия – на туловище и шее (декапитация, спондилотомия, эвисцерация)

Краниотомия - это перфорация головки с последующим извлечением: перфорация головки разрушение и удаление мозга краниоклазия – извлечение головки с последующим извлечением плода

Клейдотомия – рассечение ключиц для уменьшения объема плечевого пояса.

Декапитация – отделение головы от туловища с последующим их извлечением; применяется при поперечном и запущенном поперечном положении плода.

Спондилотомия – рассечение позвоночника, когда недоступна шея

Эвисцерация – удаление органов грудной или брюшной полости с извлечением плода.

Перфораторы: Феноменова, Бло.