Тема: родовой травматизм матери и плода

лекция №3: зав кафедрой проф. Можейко Л.Ф., 22.05.2007

Предрасполагающие факторы: Рубцовые изменения тканей высокая промежность крупный плод возраст старше 35 лет переношенная беременность неправильное вставление головки (асинклитические вставления) узкий таз (клинически и анатомически) стремительные и быстрые роды (менее 5 часов) неправильное оказание ручного пособия (акушеркой) акушерские оперативные вмешательства (операция использование акушерских щипцов, вауум-экстрактора)

12-15% эта патология встречается

1 степень – задняя спайка и кожа промежности

2 степень – мышцы тазового дна

3 – повреждается прямая кишка (наружный сфинктер и передняя стенка)

центральный разрыв промежности – в центре промежности образуется отверстие, без повреждения задней спайки и сфинктера

Разрыв влагалища (15%)

Бывает поверхностным и глубоким;

Разрыв шейки матки:

1 степень – не более 2 см

2 – более 2 см, но не доходит до свода влагалища

3 степень- переходит на свод влагалища или достигает его

Диагностика и лечение

-осмотр наружных половых органов

-осмотр влагалища и шейки с помощью зеркал (довольно широкие инструменты – вводится во влагалище и осматриваем с помощью тупферов)

-кровотечение:

1.

2. тщательное анатомическое послойное восстановление поврежденных тканей

3. использование синтетического шовного материала

4. при расхождении швов вторичные швы накладывают после иссечения краев раны на 7-10 суток.

Провилактика: правильное ведение родов правильное оказание акушерского пособия (регуляция потужной деятельности, медленное и равномерное растягивание тканей вульварного кольца, выведение головки малым косым размером в 9.5 см вне потуги, бережное выведение плечевого пояса) при угрозе разрыва промежности своевременно проводить рассечение промежности

Методы рассечения промежности:

Следует делать, когда головка опустилась на тазовое дно и появилась бледность и напряжение тканей промежности: перинеотомия – от середины задней спайки по направлению к анусу на 1/3 промежности.

Гематомы вульвы и влагалища:

- боль и чувство напряжения, тенезмы

- сине-багровая опухоль туго-эластической консистенции в области влагалища, промежности, ануса, ягодицы

- наружное кровотечение отсутствует

- при нагноении – озноб, гиперемия тканей, повышение температуры, изменения в крови.

Лечение: холод, дицинон, этамзилата натрия антибиотики, витамин С, при нарастании: вскрытие, ушивание, дренаж (резиновая трунда).

Разрыв матки (0.01% - 0.1 %)

Этиология: механическая теория (1875 Бандль) – несоответствие между размерами предлежащей части плода и размерами таза патологические изменения в миометрии (Иванов и Вербов 1911г), этому способствуют воспалительные изменения матки, аномалии развития матки, рубец на матке после операции, перфорации матки зондом, инфантилизм. Чаще сочетанная проблема Чаще у многорожавших

Классификация:

По времени происхождения:

Во время беременности

Во время родов

По патогенетическому признаку:

Самопроизвольные

Насильственный разрыв

По клиническому течению

Угрожающий

Начинающийся

Совершившийся

По характеру повреждения:

Полный

Неполный

По локализации разрыв:

нижнего сегмента

тело

дно матки

отрыв матки от свода влагалища

Угрожающий разрыв матки:

-роженица бемпокойна, учащен пульс, резкие схватки, болезненны

-болезненность и перерастяжение нижнего сегмента матки

- контракионное кольцо устанавливается высоко

-задержка мочеиспускание

-всегда ухудшается сердцебиение плода

-высокое стояние головки над входом в малый таз

-полное открытие шейки матки, отек передней губы шейки матки в результате сдавления

-родовая опухоль на головке достигает тазового дна

Акушерская тактика: снять родовую деятельность (глубокий наркоз) Экстренное родоразрешение (Кесарево) Мертвый плод (при наличии условий для наложения акушерских щипцов – возможно провести операцию плодоразрушения)

Начинающийся разрыв матки:

- роженица мечется от боли

- судорожные схватки

- контракционное кольцо еще выше поднимается – на уровне пупка, распологается косо

- матка приобретает форсу песочных часов

- кровянистые выделения из влагалища

- в моче примесь крови

- плод обычно погибает

- при наличие рубца на матке – локальная болезненность в области рубца

Акушерская тактика: Экстренная лапаротомия при разрыве по рубцу возможно ушивание матки

Совершившийся разрыв матки

- родовая деятельность прекращается

- полное затишье клиники

- бледность кожных покровов, слабость

-частый слабый нитевидный пульс, холодный пот

- тошнота и рвота, метеоризм

- симптом раздражения брюшины

- локальная болезненность

- сочетанное кровотечение (наружное и внутреннее)

- через переднюю брюшную стенку можно прощупать мелкие части плода

- всегда мертвый плод

Акушерская тактика:

1 срочная лапаротомия, удаляется плод, послед, кровь

2 ампутация матки, экстирпация (вместе с шейкой удаляется)

Профилактика: динамическое диспансерное наблюдение в женской консультации выявление беременных групп высокого риска, план ведения беременности и родов на всех этапах наблюдения При подозрении на несостоятельность рубца на матке – госпитализация в плановом порядке правильное ведение родов бережное родоразрешение родоразрешение беременной с рубцом на матке в плановом порядке 38-39 недель

Послеродовой выворот матки:

Самопроизвольный: повышение внутрибрюшного давления после роддов

Насильственный: Гипотония и атония матки, попытка отделения и выделения последа

Клиника: Болевой шок и кровотечение, мягая, ярко-красная опухоль во влагалище

Под глубоким наркозом проводится ручное вправление матки, назначаются утеротоники, АБ, окситоцин

При инфицировании: влагалищное удаление матки

Расхождение и разрыв лонного сочленения:

Узкий таз, быстрые роды, различные оперативные вмешательства, расхождение лонных костей происходит до 0.5 и более см.

Клиника: болезненность в области лона, усиливается при ходьбе при пальпации лон отечен УЗИ и Рентгенография помогает в постановке диагноза Постельный режим на 3-5 недель Кальций Д3 никомед, кальцемин, АБ – профилактика Родоразрешение: плановое кесарево сечение

Акушерские свищи:

Редкая патология, т.к. используется при ушивании хорошим шовным материалом мочеполовые (кишечно-влагалищные): уретровлагалищные, мочеточнико-влагалищные, пузырно-шеечные. Кишечновлагалищные: самопроизвольные (длительное сдавление тканей головкой плода: ишемия – некроз – свищ на 5-7 день) и насильственные (при запоздалом, грубом выполнении акушерских операций, ИЦН)

Лечение: оперативное через 3-4 месяца, важно не спешить.

Профилактика: правильное ведение родов

Родовая травма плода

Предрасполагающие факторы: клиническое несоответствие между размерами неправильное положение, предлежание плода крупный плод преждевременные/ запоздалые роды продолжительные роды неквалифицированное оказание акушерских пособий хроническая внутриутробная гипоксия плода синдром задержки развития плода

- это повреждение плода во время родов:

1. родовая травма мягких тканей плода

2. скелета плода

3. травма центральной и периферической нервной системы

4. повреждение различных органов плода

Родовая травма головы:

Родовая опухоль – отек мягих тканей предлежащей части плода

Кефалогематома – скопление крови в области поднадкостницы

- тугоэластическая консистенция

- опухоль в пределах одной кости

- при пальпайции влуктуация

при больших размерах – рентгенография черепа

Лечение: АБ, в случае нагноения – пункция

Родовые травмы скелета:

Перелом костей черепа

-линейный

-вклинивание костей в ткань мозга

Перелом ключицы

Крепитация в области ключицы

Ограничение активных движений руки

Фиксирующая повязка на плечевой пояс – 2 недели, срастается легко

Перелом плечевой кости

Перелом бедренной кости

Иммобилизация конечности, инфузионная терапия

3-4 недели сращение перелома

Травмы органов брюшной полости:

При тазовых предлежаниях плода при оказании ручного пособия пособия

-печень

-почки

-селезенка

-надпочечники

Клиника: тяжелое состояние новорожденного, увеличивается поврежденный орган в размере, присоединяется анемия, помогает в диагностике УЗИ.

Пренатальная гипоксическая энцефалопатия:

предрасполагающие Факторы: возраст женщины сочетание с акушерскими осложнениями (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) преждевременные и запоздалые роды (анемии, тяжелый гестоз) Иногоплодная беременность тяжелая экстрагенитальная патология Аномалии родовой деятельности, неправильная ее коррекция при приеме наркотическсих средств и алкоголя

Гипоксия мозга способствует: 1. развитие ацидоза межклеточный отек повышается проницаемость сосудистой стенки нарушается перекисное окисление липидов – деструктивное действие на мембраны нейронов и клеток Нарушение церебральной гемодинамики

Головной мозг в норме поглощает 1/5 часть кислорода организма

Стадии морфологических гипоксических изменений ГМ: отчено- геморрагическая энцефального глиоза – без изменений некротические изманения присоединяются - инвалиды лейкомаляция с кровоизлиянием – инвалиды

Антенатальная гипоксия: дистрофия нейронов пролиферация глии явление склероза с образование кистозных полостей в местах мелких очагов некроза Явление склероза

При сочетании гипоксии с ишемией возникают очаги поражения в коре, зрительном бугре, полосатом теле, мозжечке

Клиника: острый период – 1-ый месяц жизни, самый опасный восстановительный – до 1 года жизни у доношенных, до 2 у недоношенных период исхода

Клинические синдромы острого периода: повышение нервно-рефлекторной возбудимости гипертензионно-гидроцефальный синдром синдром угнетения коматозный синдром судорожный синдром

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости:

Легкая форма (6-7 баллов по шкале апгар)

- повышается период активного бодрствования

- частый плач

- мышечная дистония

- повышение коленных рефлексов

- тремор конечностей и подбородка

- снижен порог судорожной готовности

- трудность засыпания

гипертензионно-гидроцефальный синдром

(4-5 баллов)

- увеличение головы на 1-2 см

- увеличение и выбухание большого родничка

-увеличены лобные бугры

- или наоборот нависающий сзади затылок

- симптом «заходящего солнца»

- горизонтальный нистагм

- общий и локальный цианоз

-нарушение сна

Синдром угнетения

(4-5)

-гиподинамия

-вялость

-мышечная гипотония

-снижены все рефлексы, особенно основные

-нистагм

-сходящееся/ расходящее косоглазие

-отвисание нижней челюсти

Это все предвестники отека мозга

Коматозный синдром

(не более 3 балло)в

- адинамия, мышечная атония

-врожденные рефлексы практически не выявляются

угнетение рефлексов суходильных

-отсутствие реакции зрачка на свет

- отсутствует реакция на Боль

- плавающие движения глазных яблок

-дыхание аритмичное, приступы апноэ

-брадикардия, тоны сердца глухие

- пулсь аритмичный

-приступы тонических судорог

Судорожный синдром

(не более 3)

- гипоксический отек мозга

-гипогликемия

-тонические и клоничекие судороги, приступы не зависят от сна и бодрствования, отсутствие закономерности повторения

-гипогликемия

-мелкий тремор конечностей в межсудорожный период

-возможна остановка дыхания

-спазм глазных яблок, нистаг

-вазомоторные реакции

Диагностика:

Исследование глазного дна:

Умеренное полнокровие вен, расширение их, кровоизлияния, отек

Нейросонография через большой родничок:

Очаги кровоизлияний

Вентрикуломегалия

Очаги лейкомаляций

ЭЭГ:

Очаги медленноволновой активности, параксизмальной активности

КОС: декомпенсированный метаболический ацидоз

Повышается осмотическое давление плазмы, Повышение ЛДГ, щелочной и кислой фосфатазы, снижается белок, присоединяется анемия

Лечение гипоксической энцефалопатии в остром периоде: своевременная коррекция респираторного дисстресс-синдрома, интубация детей коррекция гемостаза.

Профилактика: успехи пренатальной медицины квалифицированное ведение беременности и родов своевременная диагностика своевременный перевод в специализированные психоневрологические отделения отделения адекватное лечение острого периода обучение навыкам реабилитации в первую очередь родителей