Тубоовариальные образования как осложнения, связанные с инфекционными процессами половых органов. Основные понятия.

Гнойная инфекция половых органов характеризуется затяжным течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, а также к нарушению функции смежных органов и систем [65].

По мнению В.Н. Демидова, «если составляющей тубоовариального образования является гнойная полость, будь то пиосальпинкс, пиовар или возникший вследствие расплавления стенок гнойный очаг, не имеющий на момент диагностики четкой принадлежности к какому-либо органу, то речь идет о тубоовариальном абсцессе» [32, с. 74-78]. В том случае, если гнойная полость отсутствует, тубоовариальное образование следует называть тубоовариальным инфильтратом [30], [64].

В целом же, как считает В.И. Краснопольский, осложнения, связанные с инфекционными процессами половых органов, многочисленны и разнообразны [63]. К ним относятся: фоновые и предраковые заболевания шейки матки; бесплодие; внематочная беременность; синдром тазовой боли; невынашивание и угроза прерывания беременности; внутриутробное инфицирование плода; повышение заболеваемости и смертности новорожденных.

Особенностью воспалительных заболеваний гениталий является то обстоятельство, что в 25-60 % они вызваны ассоциацией анаэробно-аэробных микроорганизмов, в том числе условно-патогенных, так называемых mixed- инфекций [7], [55]. Этиологические факторы рассматриваемых заболеваний представлены также в Таблице 1.

Таблица 1 Этиологические факторы воспаления органов малого таза [35]

Крайне редко этиологическим фактором воспаления выступает какой- либо изолированный возбудитель. Как правило, разнообразные представители аэробной флоры (стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, клебсиелы) хламидии, микоплазмы ассоциируются друг с другом и с анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.) [26]. По данным ВОЗ, в 25-50 % причиной острых воспалений является гонорея, в 15-20 % – хламидия, 10-15 % – уреаплазмы и микоплазмы и 10- 15 % – вирусная инфекция [41], [92]. Известно, что флора у больных с

тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями чаще всего представлена ассоциациями анаэробно-аэробных возбудителей, причем среди аэробов превалируют представители группы энтеробактерий, а среди анаэробов – неспорообразующие бактерии: пептококки, пептострептококки, фузобактерии, реже – строгие анаэробы (Вас. melaninogenus, Вас. fragilis) [34], [58], [91].

В ряде исследований подчеркивается, что отрицательные или

«стерильные» посевы гноя следует рассматривать как результат длительного лечения антибиотиками и ремиссии процесса или как следствие использования недостаточно информативных методов диагностики (невозможность определения анаэробной флоры или трансмиссивных инфекций) [80], [107], [168], [175]. Исследование видового состава микрофлоры в материале, взятом из цервикального канала, и содержимого воспалительного образования малого таза, проведенное А.В. Кадревым (2007), показало, что лишь в 6,5 % случаев имеется полное или частичное совпадение результатов.

Формулируя концепцию этиологии и патогенеза тубоовариальных образований, нельзя не учесть нарушение иммунного гомеостаза у пациенток [38], [82]. Острое гнойное воспаление сопровождается напряжением всех звеньев иммунной системы, особенно выраженное у больных с клинической картиной угрозы перфорации. При запоздалом хирургическом лечении наступает срыв компенсаторных возможностей организма и возникает состояние иммунодефицита [15], [17], [109]. При осложненных формах гнойно-септических заболеваний важное значение приобретает исследование иммунного статуса, которое позволяет до появления клинических признаков прогнозировать развитие тяжелых осложнений [43], [53], [176].

Исследования показывают, что в этиологии и патогенезе практически всех гинекологических заболеваний обязательно присутствует воспалительный процесс – хронический или ранее перенесенный, который либо является непосредственной причиной, либо фоном, на котором развиваются такие заболевания, как миома, аденомиоз, гиперпластические процессы и онкологические заболевания [87], [173]. В аналогичном аспекте можно рассматривать также патологическое акушерство: инфекционные осложнения после родов, невынашивание и угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование, повышение заболеваемости и смертности новорожденных и др. [38], [98, [101]. Примечательно, что, несмотря на растущие возможности современной бактериологии, выдающиеся открытия в области иммунологии, совершенствование технологий фармацевтики воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) широко распространены во всем мире, и при этом отмечается их рост на 13 % в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25 % у женщин с внутриматочными контрацептивами [28].

По данным Федерального статистического наблюдения, в Российской Федерации в 2003 г. зарегистрировано 45 729 (причем, 30 153 – впервые выявленных) больных с диагнозом сальпингит и сальпингоофорит, в 2005 г.

Также ценным является указание В.П. Сметник [114] и А.Н. Стрижакова [121] на то, что в структуре гинекологической патологии ВЗОМТ составляют 60-65 %, а доля осложненных воспалительных заболеваний составляет 27 % от всех форм воспаления гениталий. Зарубежные авторы показывают, что даже после однократного эпизода острого гнойного воспаления органов малого таза 24 % пациенток страдали

тазовыми болями, 43 % имели обострения воспалительного процесса, 40 % стали бесплодными [149], [156].Воспалительные гнойные тубоовариальные образования представляют опасность для жизни больной, особенно если они осложнены сепсисом (Краснопольский В.И., 1999 [65]). Летальность при гнойных заболеваниях внутренних половых органов, по сведениям зарубежных авторов, составляет 5-15 % (J.T. Wroblicka, E. Kuligowska [189]).

Глубокие деструктивные изменения тканей и интоксикация приводят к выраженным нарушениям функции почек и мочевыделительной системы [1], [8], [21], [145]. Кроме того, одним из факторов, вызывающих повреждение функции почек, относится вовлечение в воспалительный процесс нижней трети мочеточника с нарушением пассажа мочи и интоксикацию организма продуктами гнойного распада тканей, приводящую к глубоким поражениям паренхиматозных органов [38]. Нарушение функции почек отмечено у 77,6 %, стриктура мочеточников воспалительного генеза – у 34 % больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний внутренних гениталий.

Вместе с тем, по данным В.И. Кулакова и В.Н. Серова в период 1994- 1998 гг. отмечалась тенденция к сокращению количества обращений к врачам-гинекологам с жалобами, указывающими на наличие ВЗОМТ [70], [112]. Можно предположить, что дебют заболеваний у женщин, которые оказываются в гинекологических стационарах с наиболее тяжелыми, длительно существующими гнойными опухолями и которые в настоящее время находятся в возрастной группе после 45-и лет, приходится именно на эти годы.

синдромальной терапии без этиологической диагностики, самолечение [120], [123].

Важным аспектом эффективности похода и социальной значимости заболевания является учет экономических затрат, связанных лечением воспалительных заболеваний и их последствий. В работах В.И. Краснопольского, С.Н. Буяновой и др. приводятся данные американских авторов, согласно которым затраты на лечение ВЗОМТ и их последствий в 1996 г. составляли около 5 млрд. долларов в год, в то время, как к 2000 г. эта цифра достигает уже 10 млрд. долларов [64].

Ведущее место среди факторов, провоцирующих осложненное гнойное воспаление придатков матки, занимают ВМК [31]. Риск развития осложнений в виде воспалительного заболевания (с развитием, в том числе, тубооваров) для носительницы ВМК увеличивается в 3 раза [110].

Факторы риска формирования тубоовариальных образований можно разделить на три группы: генитальные, социальные, поведенческие (Таблица 2).

Таблица 2

Факторы риска, приводящие к осложненным формам воспалительных заболеваний органов малого таза [27]