Тяжесть состояния пациентов при высокой и низкой послеоперационной тонкокишечной непроходимости

Разная направленность патофизиологических нарушений при синдроме кишечной гипертензии соответствует неравнозначным показателям эндогенной интоксикации. При высокой кишечной непроходимости, в связи с большой потерей соляной кислоты, электролитов на фоне многократной рвоты превалирует метаболический алкалоз.

78

гиперкалиемия, это также результат выхода внутриклеточного калия на фоне уменьшения объема внеклеточной жидкости.

При низкой кишечной непроходимости выраженной рвоты нет, поэтому метаболические нарушения обусловлены накоплением в просвете тонкой кишки больших объемов кишечного содержимого. По мере секвестрации жидкости в просвет кишки, постепенно увеличиваются потери натрия и воды, в лабораторных показателях появляются признаки метаболического алколоза. Изменения калия и натрия крови в определенной степени обусловлены компенсаторным механизмом макроорганизма. В дальнейшем патологические изменения при высокой и низкой кишечной непроходимости становятся сходными и идут в одном направлении как в локальной, так и в универсальной стадии. Метаболический алкалоз нарастает, однако вскоре он сменяется ацидозом, параллельно с увеличивающимся воспалительным ответом.

Признаки дыхательной недостаточности при высокой кишечной непроходимости могут появляться при синдроме кишечной гипертензии, в то время как при низкой кишечной непроходимости, они становятся значимыми только в локальной стадии.

79

Изменение частоты дыхательных движений при острой кишечной недостаточности

30

25

₂₀ 19

15

26

23

21 ₁₉

17

КН (униве р.)

¹⁰ 16 16

5

0

высокая низкая

КГ

норма

КН (локал.

Диаграмма 10

Изменение частоты сердечных сокращений при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости

120

100

105

120

112

90

₈₀ 85 ₈₁

60

₄₀ 73 73

20

0

высокая низкая

КГ

норма

КН (универ.) КН (локал. )

80

Изменение систолического АД при острой кишечной недостаточности

150

100

50

¹²⁵ 125

115 ¹²⁰

₁₀₀ 108

₈₅ 105

норма КГ

0

высокая низкая

КН (локал. ) КН (универ.)

Диаграмма 12

Изменение лейкоцитоза при острой кишечной недостаточности

_14,8 16,4

20

12,1

¹⁵ 10,5

¹⁰ _7,1 8,1

⁵ 5,8 5,8

0

высокая низкая

КГ

норма

КН (универ.) КН (локал. )

81

Изменение гематокрита при острой кишечной недостаточности

61

_{80 59} 55

51

60 _{55 48}

40

₂₀ 41 41

0

высокая низкая

КГ

норма

КН (универ.) КН (локал. )

В таблице 9 рассматривается степень тяжести пациентов при высокой и низкой ОКН с учетом фазы течения патологического процесса, из которых можно сделать вывод, что высокая непроходимость протекает значительно тяжелее.

Состояние больных при синдроме кишечной гипертензии соответствует средней степени тяжести (7± 0,2 балл).

82

Таблица 9 Оценка степени тяжести больных с острой кишечной непроходимости по шкале

APACHE

Нарастание тяжести патологического процесса при низкой кишечной непроходимости происходит не так резко, как при высокой: при синдроме кишечной гипертензии определяется легкая степень (4,8± 0,04 балла), при локальной стадии кишечной непроходимости - средняя (8,2+ 0,04 балл), и только при универсальной стадии отмечается тяжелая степень эндогенной интоксикации у больных, однако и ее уровень меньше, чем при высокой (15,8+ 0,4 балла).

Таким образом, можно констатировать, что степень тяжести высокой непроходимости значительно больше низкой. Эта разница сохраняется как при синдроме кишечной гипертензии по шкале APACHE (7,1 ±0,2 балл), так и на локальной и универсальной стадии (12,4± 0,2 балла). Важно и то, что динамика ухудшения состояния больных при низкой кишечной непроходимости идет медленнее. Только при универсальной стадии кишечной недостаточности эти показатели приближаются к друг другу (18,1±0,2 и 15,8± 0,4 балла).

Оценка характера метаболических нарушений крайне важна, т.к.по этим данным мы можем определять не только показания к оперативному

83

вмешательству, но и характер необходимой предоперационной подготовки. Учитывая быстрое нарастания явлений метаболического алкалоза эта категория больных нуждается в интенсивной инфузионной терапии, направленной на уменьшение риска интра и послеоперационных осложнений, в отличие от синдрома кишечной гипертензии при низкой обтурации, когда интенсивная инфузионная предоперационная подготовка не требуется. Возможность диагностики кишечной непроходимости в стадии кишечной гипертензии является важнейшей диагностической задачей, позволяющей в дальнейшем оперировать больных в благоприятных условиях. В этих случаях стенка кишки морфологически сохранна и оперативное вмешательство может быть проведено даже без назоинтестинальной интубации.

В то же время, при развитии кишечной недостаточности, как при высокой, так и низкой кишечной непроходимости, оперативное вмешательство должно проводится в полном объеме с использованием назоинтестинальной интубации и санацией брюшной полости.

Снижение числа послеоперационных осложнений в 2 раза свидетельствует о высокой эффективности ранней диагностики послеоперационной кишечной непроходимости, первые признаки которой можно определять уже по данным деформации биохимических показателей и по показателям эндогенной интоксикации, в совокупности с лучевыми методами.

Благоприятному исходу повторных операций по поводу после- операционной кишечной непроходимости во многом способствовала ранняя диагностика острой кишечной непроходимости в фазе синдрома кишечной гипертензии и уменьшению количества больных, оперируемых на фоне перитонита, четка оценка тяжести состояния пациента позволяет правильно сформулировать концепцию предоперационной подготовки, исходя из характера метаболических нарушений в каждом конкретном случае.

84

Так, число лиц, оперированных с перитонитами составило при высокой острой кишечной непроходимости 13,6%, при низкой -15,1%.

Послеоперационные осложнения при повторных оперативных вмешательствах к сожалению неизбежны, однако число их значительно меньше при ранней диагностики патологического процесса. Именно локальная стадия синдрома КН, развивающаяся за 8-16 часов до начала универсальной стадии (перитонита), является пограничной чертой ранних и поздних этапов ОКН. Именно с этой стадии должно идти изменение лечебной стратегии и тактики ведения больных с ОКН в пред-, интра- и послеоперационном периодах.

85